Исследование сухожильных рефлексов

Цель исследования. Определение уровня поражения головного и спинного мозга. В ходе изучения оценивается поражен центральный или периферический мотонейрон. Для этого определяют, имеется ли повышение рефлекса (гиперрефлексия), снижение (гипорефлексия) или полное отсутствие (арефлексия).

Противопоказано исследование в момент судорог, а также при необходимости проведения реанимационных пособий.

Необходимое оборудование. Неврологический молоточек для исследования сухожильных рефлексов.

Последовательность действий при выполнении зависит от того, какой сухожильный рефлекс изучается. Наиболее часто исследуются следующие сухожильные рефлексы:

Вид сухожильного рефлекса	Сегментарная локализация
1. Карпорадиальный (запястно-лучевой)	С 5 – С 6
2. С двухглавой мышцы (сгибательно-локте­вой)	С 5 – С 6
3. С трехглавой мышцы (разгибательно-локтевой)	С 6 – С 7
4. Коленный	L 2 – L 4
5. Ахиллов	L 5 – S 2

Сухожильный рефлекс исследуют при перкуссии молоточком по сухожилию – ответ проявляется двигательной реакцией соответствующей мышцы.

Для определения этих рефлексов необходимо вызывать их в соответствующем положении, благоприятном для рефлекторной реакции (отсутствие напряжения мышц, среднее физиологическое положение). Исследование рефлексов проводят «сверху вниз», начиная с нижнечелюстного, далее сгибательно-локтевого, разгибательно-локтевого, коленного, ахиллова. Сопоставление выраженности рефлексов с одной и другой стороны позволяет уловить тонкие односторонние нарушения двигательных функций.

Естественная реакция на исследование

Карпорадиальный или пястнолучевой рефлекс вызывается при ударе в области шиловидного отростка лучевой кости. Рука больного должна быть согнута в локтевом суставе под углом 90º и находиться в положении, среднем между пронацией и супинацией. В ответ происходит сгибание и пронация предплечья и сгибание пальцев.

Рефлекс с сухожилия двухглавой мышцы плеча вызывается ударом молоточка по сухожилию этой мышцы. Рука больного должна быть согнута в локтевом суставе под углом 120º, без напряжения. В ответ на удар разгибается предплечье.

Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы вызывается ударом молоточка по сухожилию этой мышцы над олекраноном. Рука больного должна быть согнута в локтевом суставе под углом почти 90º. В ответ на удар разгибается предплечье.

Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра. В ответ происходит разгибание голени. При исследовании рефлекса в горизонтальном положении ноги больного должны быть согнуты в коленных суставах под тупым углом (около 120º) и свободно лежать на левом предплечье исследуещего. При исследовании в положении сидя ноги больного должны находиться под углом 90º к бедру или одна нога – перекинута через другую. Если рефлекс вызвать не удается, то применяют метод Ендрашика: рефлекс вызывают в то время, когда больной тянет в сторону кисти с крепко сцепленными пальцами рук.

Пяточный (ахиллов) рефлекс вызывается ударами молоточка по ахиллову сухожилию. В ответ происходит подошвенное сгибание стопы в результате сокращения икроножных мышц. У лежачего больного в положении на спине нога должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа – в голеностопном суставе под углом 90 º. Исследующий держит стопу левой рукой, а правой перкутирует ахиллово сухожилие. В положении больного на животе обе ноги сгибают в коленном и голеностопном суставах под углом 90 º. Исследование этого рефлекса можно проводить поставив больного на кушетке на колени так, чтобы стопы были согнуты под углом 90 º.

Оценка полученных результатов

Гиперрефлексия наблюдается (как и спастическая гипертония мышц) при поражении центрального двигательного нейрона и нарушении связи сегментарного двигательного аппарата с корой больших полушарий, что приводит к повышению рефлекторной возбудимости периферического мотонейрона. Гипорефлексия и арефлексия свидетельствуют о поражении периферического двигательного нейрона. Повышение сухожильных рефлексов сопровождается расширением рефлексогенных зон. Например, коленный рефлекс может вызываться со всей передней поверхности бедра и голени, ахиллов – с подошвы.

В ответ на вызывание рефлексов может отмечаться клонус стоп, коленных чашечек и кистей. Клонус – это ритмичное сокращение мышц в ответ на растяжение сухожилий. Он является следствием резкого повышения сухожильных рефлексов. При грубых поражениях пирамидных путей клонус может возникать спонтанно, при перемене положения конечности – при прикосновении, при попытке изменить положение тела. В менее выраженных случаях вызывание клонуса требует резкого растяжения сухожилий, что достигается быстрым тыльным сгибанием стопы больного (клонус стопы), кисти (клонус кисти) или резкого отведения коленной чашечки вниз (клонус коленной чашечки).

Угнетение сухожильных рефлексов, а иногда их отсутствие наблюдается в остром периоде внутричерепной травмы, при врожденных нервно-мышечных заболеваниях. Гиперрефлексия отмечается у возбудимых детей при повышении внутричерепного давления.

При резком повышении мышечного тонуса сухожильные рефлексы вызываются с трудом. В период новорожденности преобладает тыльное сгибание стопы, поэтому ахиллов рефлекс вызывается с трудом, он непостоянен. К 3-4-м месяцам жизни, когда подошвенное сгибание начинает преобладать, ахиллов рефлекс становится более отчетливым.