2.5. Этиология

Если прежде десятилетиями господствовали различные теории о психосоциальном происхождении раннего детского аутизма, то в последние годы споры о его этиологии вновь переместились в биологическую область [Weber, 1985]. Это произошло вследствие обнаружения целого ряда нейробиологических особенностей, характерных для детей-аутистов, но отсутствующих у здоровых детей и менее выраженных у детей с умственной отсталостью.

Гипотеза о психогенном происхождении (психогенезе) раннего детского аутизма, высказанная Bettleheim (1977) и Mahler (1983), не подтверждается новейшими исследованиями. Ее опровергают следующие результаты наблюдений.

 Дети с аутизмом имеют отклонения уже в младенческом возрасте. У них выявляют целый ряд нейробиологических особенностей (нарушения ритма сна и бодрствования, пищевого поведения, крикливость, расстройства выделительных функций и т.д.), отсутствующих у здоровых детей.

 Родители детей-аутистов, вопреки прежним утверждениям, не имеют личностных расстройств. Во всяком случае, они по своим личностным особенностям или поведению не отличаются от родителей здоровых или умственно отсталых детей [DeMyer, 1979].

 Примерно у 40-60 % детей с ранним детским аутизмом в школьном возрасте выявляют неврологические отклонения, а приблизительно у 30 % в подростковом возрасте развивается эпилепсия.

Аутистическое расстройство чаще развивается после определенных вирусных инфекций, особенно при эмбриопатии, обусловленной краснухой, перенесенной матерью во время беременности [Chess, 1977].

В последние годы все чаще высказывается мнение, что в возникновении раннего детского аутизма играют роль перечисленные ниже факторы.

1. Наследственность. 2. Повреждения и нарушения функций головного мозга. 3. Биохимические отклонения. 4. Нарушения когнитивных процессов и речевого развития. 5. Нарушения эмоционального развития. 6. Взаимодействие этих факторов.

В дальнейшем мы рассмотрим и оценим важнейшие этиологические факторы [Oehler, Remschmidt, а также Remschmidt, Oehler, 1990].

2.5.1. Наследственные факторы

Продолжающиеся исследования раннего детского аутизма (а области диагностики, терапии и динамики), а также прогресс в сфере генетики человека делают все более актуальным вопрос, можно ли объяснить некоторые из указанных факторов влиянием наследственности. Например, уже долгое время ведется дискуссия о том, наследуется ли артистическое расстройство как таковое или только его определенные компоненты - когнитивные, речевые или эмоциональные расстройства.

Аргументы в пользу генетической природы раннего детского аутизма опираются в основном на семейные и близнецовые, а в последнее время также на молекулярно-биологические исследования [Rutter, 2000],

Семейные исследования. Имеются многочисленные указания на семейную отягощенность при раннем детском аутизме. Это проявляется, во-первых, в повышенном риске заболевания для сибсов детей-аутистов, составляющем около 3% (табл. 3). Это в 60-100 раз выше, чем в среднем в популяции [Smalley, Asaniow, Spence, 1988]. Согласно масштабному исследованию Ritvo и соавт. [Ritvo et al., 1989], в 9,7 % всех семей, где имеется аутистическое расстройство, им страдают не менее двух человек.

Таблица 3. Аутизм у сибсов пробандов-аутистов [Smalley el al., 1988]

Источник	Число пробандов
	число семей	число сибсов	аутисты
August и соавт. (1981)	41	71	2
Batrd, August (1085)	29	51	3
Deykin, MaсMahon (1980)	154	364	9
Folstein, Rutter (1977)	21*	36	1
Minton и соавт. (1982)	…	284	7
Ritvo и соавт. (1985а)	40*	80	2
Всего	285	886	24
Частота у сибсов	…	…	2,7%

*Семьи, имеющие близнецов.

Macdonald и соавт. (1989) обнаружили у 15 % сибсов (N=78), больных ранним детским аутизмом, когнитивные расстройства, прежде всего в форме речевых нарушений, тогда как у сибсов детей с синдромом Дауна ("монголоидностью") (N=22), аналогичные когнитивные нарушения выявлялись лишь в 4,5 % случаев. Похожие результаты получили August, Stewart и Tsai (1981). Они установили, что эти расстройства имеются у 15 % сибсов аутичных детей, тогда как у сибсов детей с синдромом Дауна лишь в 3 % случаев можно было констатировать когнитивные нарушения. Baird и August (1985) также подтвердили семейную отягощенность, когнитивными расстройствами у сибсов аутичных детей. Они выявили достоверно большую распространенность низкого IQ, расстройств обучения и раннего детского аутизма у сибсов аутичных детей, которые имели тяжелое интеллектуальное недоразвитие (IQ ниже 70), по сравнению с сибсами аутичных детей, интеллектуальная недостаточность у которых была менее выражена (IQ выше 70). Аналогичные результаты получили Bartak, Rutter и Сох (1975), Million и соавт. (1982) и Riven и соавт. (1990). Под когнитивными функциональными расстройствами в первую очередь понимают нарушения речи, а некоторые авторы - также расстройства восприятия.

Обобщая данные семейных исследований, можно сказать, что существенное учащение семейных случаев аутистических расстройств можно считать доказанным. Из этого следует, что роль наследственных факторов в возникновении аутизма нельзя недооценивать. Однако точных данных о характере наследования до сих пор найти не удалось.

Близнецовые исследования. Тремя важнейшими исследованиями раннего детского аутизма, проведенными на близнецах, являются работы Folstein и Rutter (1977), Ritvo и соавт. (1985а) и Stefienburg и соавт. (1989). В табл. 4 и 5 показаны степени конкордантности, полученные в трех исследованиях аутистического поведения (табл. 4) и когнитивных нарушений, включая аутистические (табл. 5). Так называемый показатель конкордантности отражает процентную долю пар близнецов, у которых в клинической картине имеется исследуемый признак.

Таблица 4. Уровни конкордантности при раннем детском аутизме

Источник	Монозиготные близнецы		Дизиготные близнецы
	абсолютное число	%	абсолютное число	%
Steffenburg и соавт. (1989)	10/11	91	0/10	0
Folsiein, Rutter (1977)	4/11	36	0/10	0
Ritvo и соавт. (1985a)	22/23	95,7	4/17	23,5
Средний уровень по данным ряда исследований [Smalley и соавт., 1988]*	9/11	82	2/9	22

* Включая близнецов противоположного пола.

Таблица 5. Уровни конкордантности при "когнитивных расстройствах" (включая аутизм)

Источник	Монозиготные близнецы		Дизиготные близнецы
	абсолютное число	%	абсолютное число	%
Steffenburg и соавт. (1989)	10/11	91	3/10	30
Folsiein, Rutter (1977)	9/11	82	1/10	10
Ritvo и соавт. (1985a)	1/33	3	7/45	15

*Учитывались лишь неаутичные сибсы, не являющиеся близнецами

Как видно из таблиц, по результатам всех трех исследований существует большая степень соответствия у однояйцевых, чем у двуяйцевых близнецов. Что касается аутистического поведения, то в исследовании Folstein и Rutter (1977) выявлен более низкий уровень конкордантности у однояйцевых близнецов, а в исследовании Ritvo и соавт. (1985а)- у двуяйцевых. Неодинаковые уровни конкордантности можно объяснить различиями обследованного контингента и диагностических определений [Smalley, Asarnow, Spense, 1988].

Результаты, полученные Folstein и Rutter (1977), были воспроизведены в исследовании LeCouteur и соавт. (1989). В рамках этой работы была обследована большая группа однополых близнецов, в которой, по крайней мере, один из близнецов страдал аутизмом. LeCouteur и соавт. (1989) установили, что уровень конкордантности при аутистическом поведении у однояйцевых близнецов ранен 50 % (N=14), а у двуяйцевых - 0 % (N=11). Уровни конкордантности при когнитивных расстройствах (включая аутистические) составили 86 % для однояйцевых близнецов и 9 % - для двуяйцевых. Если суммировать эти результаты с данными более раннего исследования Folstein и Rutter (1977), то уровень конкордантности для однояйцевых пар близнецов составит 43 % при раннем детском аутизме и 87 % - при когнитивных (социальных) нарушениях (N=21). Конкордантность для двуяйцевых близнецов (N=21) составляет 0 % при раннем детском аутизме и 10 % - при когнитивных (социальных) нарушениях.

Благодаря прогрессу в области методики в последние годы стали возможными молекулярно-биологические генетические исследования аутизма. Они направлены главным образом на изучение раннего детского аутизма (синдрома Kanner). Вначале было установлено, что примерно 3 % детей-аутистов имеют синдром ломкой Х-хромосомы (наследственное заболевание, называемое также синдромом Martin-Bell) и что от 18 до 38 % детей с этим синдромом страдают аутистическим расстройством. Синдром ломкой Х-хромосомы всегда сочетается с умственной отсталостью, в настоящее время можно достоверно диагностировать его с помощью молекулярно-биологических методов. Проведенные в США и европейских странах молекулярно-генетические исследования уже позволили выявить определенные участки генов, ответственные за возникновение раннего детского аутизма. К ним относятся длинное плечо 15-й хромосомы и длинное плечо 7-й хромосомы. Проведенные до этого молекулярно-генетические исследования показали, что ранний детский аутизм следует рассматривать как полигенное заболевание (происхождение которого обусловлено несколькими генами). Предполагается, что в его возникновении задействованы 6-10 генов.

Обобщая вышеизложенное, можно отметить, что близнецовые исследования отчетливо демонстрируют роль наследственных факторов в развитии раннего детского аутизма. В последних молекулярно-биологических исследованиях уже удалось идентифицировать участки отдельных хромосом, в которых с высокой вероятностью располагаются гены, ответственные за возникновение этой болезни.