5.4. Кризисные вмешательства

5.4.1. Различные варианты кризисов

Под кризисом мы понимаем ситуацию, состояние или фазу развития человека или общества, для которых характерны проблемы или поведенческие особенности, не вытекающие из прежнего опыта и поведения, для устранения которых отсутствуют очевидные стратегии. Поэтому такие кризисы вызывают замешательство и ощущение безысходности у человека либо даже приводят его на грань самоубийства.

Кризисные состояния — это всегда случаи, требующие неотложного вмешательства, когда имеется угроза собственной жизни пациента или жизни окружающих, а также когда такое состояние угрожает обществу.

Под кризисным вмешательством мы понимаем комплекс мероприятий, направленных на прекращение кризиса или по крайней мере на устранение сильной опасности, угрожающей пациенту или его непосредственному окружению. Таким образом, при кризисном вмешательстве речь идет не о лечении предполагаемого основного расстройства, а о преодолении острого состояния. Поэтому такое вмешательство ограничено по времени, средствам и возможностям реализации.

При аутистических расстройствах у пациентов развивается ряд отклонений в поведении, нередко требующих кризисного вмешательства. Важнейшие из таких отклонений перечислены в табл. 13.

Таблица 13. Расстройства, требующие терапевтического вмешательства при аутизме

Состояния страха, беспокойства и возбуждения Тяжелые нарушения сна Агрессивное поведение Тяжелые навязчивые состояния Самоповреждения Эпилептические припадки "Психотические состояния" (соматически обусловленные психозы)

Состояния страха, тревоги и возбуждения могут развиться по разным причинам. Во введении к книге был приведен пример, когда у больной аутизмом девочки внезапная перемена обстановки вызвала, сильное беспокойство и возбуждение. Но такие состояния могут возникать и без видимых причин. В этих случаях связь с; вызвавшей их причиной либо не распознается, либо, что бывает нередко, речь идет об "эндогенно" спровоцированном состоянии, которое может быть обусловлено метаболическими нарушениями вследствие основного заболевания.

Тяжелые нарушения сна относительно часто встречаются у детей-аутистов младшего возраста. Но они могут развиться и в подростковом возрасте. Нередко они. связаны с повседневными событиями. Однако мало известен тот факт, что у аутичных детей и подростков возможны и депрессивные колебания настроения, сопровождающиеся выраженными расстройствами сна. Депрессивные синдромы в свою очередь можно распознать по симптомам в трех разных сферах.

Из соматических симптомов для аутизма, кроме уже упоминавшихся нарушений сна, характерны потеря аппетита и снижение массы тела, утомляемость, апатия и жалобы вегетативного характера (головные боли, боли в животе) Многие из этих жалоб аутичные дети и подростки часто не могут сформулировать вербально.

В эмоциональной сфере обращают на себя внимание следующие симптомы: подавленное настроение и раздражительность, сильные перепады в настроении. К важнейшим когнитивным симптомам относятся замедление мышления и задумчивость, нарушения концентрации внимания, чувство собственной неполноценности или суицидальные мысли, а также приступы самоуничижения и самообвинения. Многие из этих симптомов аутисты не способны сформулировать вербально достаточно четко, поэтому их нужно выявлять по косвенным признакам. В любом случае проблема депрессий у аутичных детей и подростков имеет исключительно важное значение. Эти состояния в целом распознают редко.

Агрессивное поведение также может иметь разные причины, которые мы здесь не можем рассматривать подробно. В подростковом и юношеском возрасте приступы агрессии часто связаны с сексуальными потребностями, по отношению к которым аутисты чувствуют себя довольно беспомощными. Попытки пациентов сблизиться с представителями противоположного пола часто понимают неправильно или приводят к непредсказуемой реакции со стороны окружающих. Агрессивное поведение бывает также связано с другими заболеваниями, лежащими в основе артистического расстройства, и, конечно, с другими ситуационными и средовыми факторами.

Навязчивые состояния и стереотипии. Навязчивые идеи и состояния — повторение действий и идей, которые имеют характер насильственных и воспроизводятся вновь и вновь, несмотря на то, что сам пациент считает их бессмысленными. Навязчивые состояния наблюдаются у детей, подростков и взрослых, страдающих аутизмом, и бывают так сильно выражены, что пациенты посвящают им большую часть дня. Навязчивые идеи и состояния следует отграничивать от стереотипии, при которых речь идет также о повторяющихся феноменах, которые, однако, не воспринимаются как насильственные и чуждые пациенту идеи или действия, а, скорее, приносят ему удовлетворение. Стереотипии такого рода иногда также могут быть поводом для кризисных вмешательств.

Саморазрушающее поведение часто является очень серьезной проблемой у детей и подростков с аутизмом. Оно принимает самые разнообразные формы от ударов головой, кусания, царапания самого себя до нанесения себе тяжелых или тяжелейших повреждений. Саморазрушающее поведение встречается у аутичных детей и подростков с частотой до 40 % и может иметь разные причины. Оно бывает спровоцировано внешними и внутренними факторами.

Внешними причинами являются факторы окружающей среды. Поведение в таких случаях часто имеет "инструментальный" характер и направлено на достижение какой-либо цели, а также на предупреждение определенных поступков окружающих. Внутренние причины чаще всего обусловлены основным заболеванием или метаболическими нарушениями, сопутствующими аутистическому синдрому. Саморазрушающее поведение, как и стереотипии, иногда служит средством самостимуляции и связано с метаболическими процессами.

Эпилептические припадки встречаются примерно в ]/3 случаев раннего детского аутизма, Их причиной всегда служит органическое поражение головного мозга, произошедшее до, во Время или после рождения ребенка. Последствия этого повреждения в силу неустановленных причин обнаруживаются лишь в подростковом возрасте в виде церебральных приступов.

Психотические состояния встречаются при аутистических расстройствах относительно часто. Однако во всех случаях речь идет не о шизофрении, а о соматогенных психозах, обусловленных соматическим заболеванием (иногда не диагностированным) в сочетании с аутистическим синдромом. Ранее высказывавшееся в медицинской литературе предположение о возможности перехода раннего детского аутизма в шизофрению не было подтверждено современными исследованиями.

Если попытаться обобщить все причины кризисных расстройств при артистических синдромах, можно выделить 4 большие группы, перечисленные в табл. 14,

Таблица 14. Возможные причины кризисных расстройств при аутистических синдромах

1.Изменения в окружающем мире и микросоциальной среде 2. Коммуникативные недоразумения 3. Фазы развития и фазы созревания как "кризисные моменты" 4. Изменения условий среды и течения основных заболеваний

Как в целом в диагностике, так и при состояниях, требующих кризисного вмешательства, рекомендуется провести тщательное диагностическое обследование. Оно должно быть оперативным, так как его целью является быстрое прерывание кризиса. Специалист, проводящий диагностику, должен максимально быстро определить, какие функции и взаимодействия нарушены. Эти нарушения перечислены в табл. 15.

Таблица 15. Возможные нарушения функций и взаимодействий

1. Функции головного мозга	Психоорганический синдром, нейропсихологические синдромы
2. Развитие	Задержка развития и созревания
3. Интеллект	Олигофрения и деменция
4. Речь	Нарушения речи и ее развития
5. Аффективная сфера	Эмоциональные расстройства (например, депрессия, апатия)
6. Психомоторика	Универсальные и специфические нарушения психомоторной сферы
7. Сексуальная сфера	Отклонения в сексуальном поведении
8. Социальное поведение	Нарушения социальной адаптации

Однако всегда нужно иметь в виду, что нарушение наступает не у находящегося в статичном состоянии человека, а затрагивает множество динамических процессов и индивида, активно взаимодействующего со многими из них. Поэтому интерактивному подходу всегда придается большое значение.

О важности изменений окружающего мира и микросоциальной среды уже говорилось. Наряду с ними нередко большую роль играют и коммуникативные недоразумения. Приведем пример.

Взрослый пациент-аутист ежедневно ездит на такси в дневной стационар. При этом он должен пересекать реку на пароме. Однажды, когда такси с водителем-женщиной за рулем приближается к парому, светофор переключается на красный. Несмотря на это, она продолжает ехать, чтобы успеть на паром. Это отклонение от привычного хода вещей и нарушение правил вызывает у молодого человека состояние сильного беспокойства и возбуждения; он хватает водителя также за плечо и трясет, а она ошибочно принимает это за нападение. Начинается перепалка, что в свою очередь непонятно пациенту. В конце концов женщина заявляет, что отказывается возить его в будущем, что с пониманием было воспринято и ее коллегами. На этом примере видно, что подобные коммуникативные недоразумения нередко ведут к кризисным состояниям, а также к совершенно неверной оценке поведения аутистов.

Кризисные состояния также могут быть спровоцированы фазами созревания и развития. Здесь мы отметим лишь значение сексуальных влечений, по отношению к которым аутичные подростки и юноши часто чувствуют себя совершенно беспомощными из-за неспособности адекватно реагировать на них.

Основные заболевания, на фоне которых развивается аутизм, могут сопровождаться более или менее спонтанными изменениями, сильно влияющими на поведение пациентов. Не случайно ранний детский аутизм часто ассоциируется с более чем 40 заболеваниями, динамика которых очень изменчива.