5.3.4. Педагогические программы

В настоящее время существует несколько педагогических программ, важным элементом которых является ранняя профилактика, о чем уже говорилось раньше. Другие педагогические программы предусматривают интеграцию аутичных детей в школьные коллективы вместе с детьми, не страдающими аутизмом (daily-life-therapie, или терапию с целью приспособления, к требованиям повседневной жизни), систему общения путем обмена картинами (picture exchange communication system, PECS) и язык знаков.

Здесь я хотел бы остановиться только на daily-life-therapie, так как в последние годы она привлекла к себе большое внимание. Метод был разработан в Японии (первая школа создана в Токио в 1964 г.) и затем внедрен в США, где в 1987 г. в Бостоне была открыта первая школа Higashi. В основе метода лежит гипотеза, что повышенная склонность к тревоге у многих аутичных детей может быть снижена с помощью физических упражнений, во время которых происходит выброс эндорфинов, контролирующих состояние страха и фрустрацию. Акцент при обучении делается на групповую работу: занятия музыкой, искусством и театром сочетаются с интенсивной физической нагрузкой, причем дезадаптивные формы поведения находятся под строгим контролем.

Этот метод подвергался критике за излишнюю строгость, негибкость и игнорирование особенностей индивидуального развития. Сообщения об эффективности данного метода были чрезмерно оптимистичными, говорилось об излечении артистических расстройств; в настоящее время чаще пишут о возможности редукции поведенческих проблем. Данных катамнеза и сравнительных исследований эффективности метода daily-life-therapie пока нет.

5.3.5. Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение может быть важным вспомогательным элементом общего терапевтического плана. Хотя при современном уровне знаний каузальная медикаментозная терапия раннего детского аутизма невозможна, с помощью медикаментов пытаются воздействовать на определенные симптомы или группы симптомов. Кроме того, медикаментозная терапия незаменима при кризисных вмешательствах. Однако все специалисты считают, что медикаментозную терапию нельзя применять как единственный метод и обязательно нужно интегрировать в общую терапевтическую концепцию. В качестве целевых симптомов при попытках медикаментозного лечения были выделены перечисленные ниже группы симптомов [Moll, Schmidt, 1991].

1. Недостаточное социальное взаимодействие. Определенное улучшение в этой сфере описано при применении фенфлурамина, а также антагониста опия налтрексона. Успешно применялся также нейролептик галоперидол. При лечении этими препаратами следует понять, обусловлено ли наблюдаемое улучшение специфическим действием лекарства или положительный эффект наступает в результате устранения выраженных поведенческих эксцессов (таких как саморазрушающее поведение, двигательное возбуждение).

2. Недостаток, вербального взаимодействия. Сведения по этому аспекту противоречивы. Они касаются налтрексона и фенфлурамина, которые, по мнению ряда авторов, оказывают положительное действие на речь. Однако другими исследованиями это не подтверждено

3. Гиперактивность и самостимуляция. Положительный эффект от применения фенфлурамина, галоперидола иналтрексона описан и при этой симптоматике.

4. Стереотипии и эхолалия. Обнаружена редукция этой симптоматики при лечении галоперидолом, а в ряде других исследований выявлен аналогичный эффект при применении фенфлурамина.

5. Приступы гнева и саморазрушающее поведение. Приступы гнева и саморазрушающее поведение являются типичными показаниями к проведению кризисного вмешательства, часто медикаментозными средствами. В ходе нескольких исследований установлено, что применение галоперидола может привести к явной редукции тяжелых, резко выраженных приступов гнева, а также агрессивных форм поведения. В лечении взрослых аутистов также с положительным эффектом применяли b-блокаторы, причем прием других препаратов не при водил к улучшению состояния пациентов. Очень сложно воздействовать на сам о разрушающее поведение. При этих расстройствах методы поведенческой терапии оказались более эффективными, чем медикаментозное лечение. С успехом применялись также налтрексон и литий. Недавно появились сообщения о положительном опыте применения атипичного нейролептика рисперидона.

Депрессивные состояния и перепады настроения. Депрессивные расстройства у детей и подростков с аутизмом часто не распознаются. Чтобы их диагностировать, врачу необходимо быть очень внимательным. Аутичные дети, подростки и взрослые иногда подвержены выраженным перепадам настроения, а также тяжелым депрессиям, которые часто "перекрываются" другими поведенческими нарушениями (стереотипиями, саморазрушающим поведением, способности к вербальному самовыражению) и поэтому не распознаются. В лечении этил состояний хорошо себя зарекомендовали новые ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксетин и флуоксамин).

В Германии при аутистических расстройствах медикаменты в среднем применяются реже, чем в США. В табл. 12 перечислены препараты, наиболее часто используемые в США для лечения аутистических расстройств. Из данной таблицы следует, что аутистам чаще всего назначают риталин, реже — тегретол. Последний применяют также при лечении эпилептических приступов или психических отклонений вследствие органического поражения головного мозга. В процентном отношении наиболее эффективными оказались нейролептики галдол и меллерил. Процентная доля случаев неэффективной терапии (с ухудшением симптоматики) относительно высока, особенно при применении риталина. Этот препарат следует использовать лишь при выраженном гиперактивном поведении.

Таблица 12. Препараты, наиболее часто применяемые в США при аутистических расстройствах [Rimland, Baker, 1996]

Препарат	Число случаев применения	Процентная доля улучшения состояния	Процентная доля ухудшения состояния*
Риталин	1971	27	47
Меллерил	1668	34	28
Бенедрил	1582	26	22
Диллантин	878	24	28
Галоперидол	852	37	39
Тегретоп	799	33	24

* Включены также случаи без указания эффективности.

В исследовании Campbell и соавт. (1996) был проведен анализ эффективности галоперидола, фенфлурамина, налтрексона, кломипрамина и клонидина. Все эти препараты можно успешно применять для воздействия на определенные целевые симптомы и включать я общий терапевтический план; но они не влияют на причины аутизма.