5.3.3. Методы, ориентированные на физическое воздействие

1. Терапия принудительным удержанием. Метод, разработанный американским детским психиатром Martha Welch (1984), основан на том, что сопротивление аутичных детей близости и физическому контакту необходимо преодолевать посредством принудительного удержания до тех пор, пока ребенок не перестанет избегать контакта. После преодоления этого сопротивления страх перед близостью существенно уменьшается. Этот метод похож на метод редукции страха в рамках поведенческой терапии, называемой flooding ("наводнение", чрезмерное воздействие раздражителя), который эффективен при резко выраженных страхах и фобиях.

Tinbergen и Tinbergen (1984) теоретически обосновали эффективность терапии принудительным удержанием. Они считают, что причинами раннего детского аутизма как эмоционального расстройства являются враждебное воздействие социального окружения на ранних этапах развития ребенка. Нарушение восприятия и все прочие отклонения они рассматривают как вторичные расстройства. Иными словами, у аутичного ребенка отсутствует базальное доверие, которое формируется в первые недели и месяцы жизни. При терапии принудительным удержанием происходит компенсация нарушенного процесса формирования доверия и социализации. Ребенка физически принуждают к установлению доверия и физическому контакту, делают это интенсивно и неуклонно, так, чтобы он не мог избежать этого.

Спорными в данной терапевтической методике являются не только подчас в высшей степени неумолимое, граничащее с насилием поведение врача, но и лежащий в основе концепции тезис о нарушении формирования базального доверия на ранних этапах развития ребенка. Нередко при таком объяснении возникновения отклонений у своего аутичного ребенка родители испытывают чувство личной вины.

Что касается окончательной оценки этого метода, много раз подвергавшегося модификациям, то единого мнения на этот счет пока нет. Однако имеются данные, подтверждающие его высокую эффективность [Prekop, 1983; Innerhofer, Klicpera, 1988].

2. Методика поддерживающего общения. По поводу этой методики высказываются противоречивые мнения. Если родители и терапевты вследствие достижения хороших результатов во многих конкретных случаях убеждены в эффективности метода, то научно подтвердить это не удалось. В табл. 11 приведен обзор контролируемых исследований эффективности метода поддерживающего общения, проводившихся в 1990—1996 гг. В ней показано, что лишь в 8 из 45 исследований у детей отмечались положительные изменения коммуникативных способностей. Из 359 наблюдений в рамках этих 45 исследований лишь у 23 детей терапия была успешной. Этот результат разительно противоречит субъективному мнению родителей и терапевтов. Общим доводом против экспериментальных исследований служит то, что исследуемая ситуация является искусственной и обследуемые испытывают давление. Поэтому невозможно обеспечить доверие между лицом, оказывающим поддержку, и тем, кого поддерживают, а возникающее в экспериментальных условиях недоверие может обидеть пациента или оказаться для него сильным стрессовым фактором.

Таблица 11. Обзор контролируемых исследований эффективности методики поддерживающего общения (1990—1996 гг.) [Howlin, I997]

Общее число исследований	45
Подтверждено наличие независимого общения	8
Независимое общение не подтверждено	37
Общее число участников	359
Аутизм/общее нарушение развития	265
Расстройство обучения (от средней до выраженной степени)	82
Церебральные параличи	9
Другие расстройства (например, вследствие травм головного мозга, неизвестных причин)	3
Успешная терапия	23
Отсутствие терапевтического результата	336

Подтвержденное независимое общение: при успехе не менее чем в 10 % случаев.

3. Нейросенсорные методы: аудитивный интеграционный тренинг (AIT). Данный метод основан на гипотезе, что аутичные дети (или по крайней мере некоторые из них) обладают повышенной чувствительностью к звуковым раздражителям, причем речь идет о гипо- или гиперчувствительности к различным звуковым частотам. Rimland и Edelson (1995) полагают, что такие пациенты являются подгруппой аутистов. Разработанный Berard (1993) аудитивный интеграционный тренинг (AIT) должен подавлять специфические звуковые частоты. Высказываются надежды, что это вмешательство снижает чувствительность пациента к звукам, положительно влияет на адаптацию и вследствие этого ведет к редукции дезадаптивного поведения.

Многообещающими казались первые результаты контролируемого исследования 17 пациентов, проведенного двойным слепым методом [Rimland, Edejson, 1995]. Однако для оценки эффективности этого метода требуются дальнейшие исследования. Большинство сообщений о его эффективности основаны на субъективных и несистематизированных отзывах родителей, которые вместе с тем не всегда положительны [Arrow, 1993], Оптимистичные поначалу ожидания не оправдались результатами дальнейших исследований Rimland и соавт,, продемонстрировавших, что улучшение состояния детей, оцениваемое по шкале аберрантного поведения (aberrant behavior checklist, или ABC), очень незначительно. Кроме того, оказалось, что использование фильтра с целью подавления определенных звуковых частот не имеет существенного значения. А ведь метод основан именно на этом утверждении. Возможно, релевантны совершенно другие параметры. Например, в исследовании Betttson (1996) показано, что структурированное слушание оказывает гораздо большее влияние на поведение ребенка, чем аудитивный интеграционный тренинг. Поэтому значение этого метода заключается прежде всего в том, что ребенка поощряют спокойно сидеть 2 раза в день по полчаса. Так можно стимулировать процессы обучения, что нельзя сделать иным способом.

На сходных принципах основан метод Tomatis (1987), когда детям предлагается слушать классическую музыку, в которой отсутствуют низкие частоты. Лечение продолжается несколько недель, причем не менее 2 ч в день. Систематизированной оценки этого метода не проводилось. Но многие родители убеждены, что данный метод был полезен их детям.

К нейросенсорным относятся и методы, направленные на зрительное восприятие. Но мы не будем подробно рассматривать их в этой публикации.