5.3.2. Поведенческая терапия

Поведенческая терапия при аутистических расстройствах принципиально не отличается от терапии других расстройств. Хотя мы не останавливаемся здесь на методических основах такого лечения, следует отметить, что применяемые в настоящее время методы модифицированы и адаптированы применительно к особенностям аутичных детей и подростков. Lovaas (1974), одним из первых применивший методы поведенческой терапии при аутистических расстройствах, обосновывает их использование перечисленными ниже положениями [Janetzke, 1993].

1. Аутизм рассматривают не как первичное нарушение отношений, а как расстройство перцепции (чувственного восприятия) и когнитивных функций (переработки воспринимаемой информации). Вместе с тем при синдроме Asperger доминирует расстройство отношений, но его считают особенностью характера. 2. Этиология и патогенез аутизма еще неизвестны, его лечение без знания причины или причин пока невозможно. Однако изменение поведения пациента реально и без точного определения этиологии посредством формирования желательного и устранения нежелательного, т.е. мешающего поведения. 3. В мероприятиях поведенческой терапии могут участвовать не только эксперты, но также родители или другие близкие пациента, если они обучены соответствующим методам и понимают их принципы. Конечно, здесь есть определенные ограничения.

В практике применяются многочисленные методики поведенческой терапии, прежде всего при лечении аутистического синдрома, начиная с оперантного обусловливания с использованием поощрения и аверсивных раздражителей до промптинга (prompting — подсказка, оказание помощи), шейпинга (shaping — формирование повеления) и фэйдинга (fading — постепенное лишение помощи). Оказание подросткам помощи в ограниченных пределах возможно и при так называемом аутизме "с высоким уровнем функционирования" ("high-functioning''-аутизме), также с поведенческим тренингом в форме ролевых игр и с обеспечением обратной связи. Методики поведенческой терапии направлены на формирование желательных форм поведения и устранение нежелательных.

К категории первых относят развитие речи и стимулирование навыков вербального общения, а также поощрение социального взаимодействия. К категории вторых относят редукцию самостимуляции, стереотипии и саморазрушающего поведения (всех форм поведения, которые направлены против собственной личности или по крайней мере сконцентрированы на ней), а также приступов ярости и агрессивного поведения.

Согласно данным Bregman и Gerdtz (1997), которые проанализировали соответствующие исследования, проведенные в период 1984— 1995 гг., реализуемые в лечении аутизма вмешательства в области поведенческой терапии можно разделить на 3 группы.

 Предшествующие вмешательства (применяются превентивно, т.е. до ожидаемого поведения.

 Последующие вмешательства, применяемые после возникновения желательного поведения.

 Вмешательства, направленные на развитие способностей.

Мы подробнее рассмотрим все 3 группы вмешательств.

Предшествующие вмешательства. Положительно себя зарекомендовали в качестве превентивно действующих следующие методики: изменения среды, уменьшение отвлекающих визуальных факторов, что ведет к ослаблению самостимуляции и закреплению поведения, направленного на решение задач [Duker, Rasing, 1989]. Ранняя профилактика в дальнейшем уменьшает вероятность развития проблемного поведения; при этом успеху терапии способствует участие нормально развивающихся детей, которые служат ролевыми моделями и примером для детей-аутистов. Аутичные дети, профилактическая работа с которыми проводится в тесном контакте с нормально развивающимися детьми, достоверно реже демонстрируют такие отклонения в поведении, как стереотипии [Lanquetot, 1989; McGee et al., 1993]. Физическая активность, требующая от детей значительного напряжения, также ведет к положительным результатам, редуцируя проблемное поведение [Gabler-Halle et al., 1993].

Последующие вмешательства. Они предусматривают воздействие на определенные поведенческие особенности, в большинстве случаев мешающие пациенту, например стереотипии (повторение речевых оборотов или двигательных актов в течение длительного времени) и на саморазрушающее поведение, воздействие на тяжелые нарушения сна, депрессивные расстройства или состояние страха.

Вмешательства, стимулирующие развитие способностей. К. таковым относятся формирование речи, стимулирование общения в целом, тренинг социальных навыков и повседневных видов деятельности. Интенсивные программы в области поведенческой терапии. Среди последних особое внимание в литературе уделяется двум: программе, разработанной Lovaas (1987), и программе ТЕАССН, разработанной Schopler и соавт. [Schopler et al., 1983; Schopler el al, 1995].

Lovaas (1987) сообщает о сенсационных изменениях в состоянии аутичных детей в результате осуществления программы поведенческой терапии: 19 дошкольников, которые в течение 2 лет (40 ч и более в неделю) проходили курс лечения в рамках стационарной программы поведенческой терапии, были затем обследованы в возрасте 7 лет. Проводилось сравнение их состояния с таковым детей из контрольной группы, где проводили менее интенсивный курс терапии (10 ч или менее в неделю). Средний IQ в экспериментальной группе до обследования составлял 53, в контрольной — 46. При катамнестическом исследовании у экспериментальной группы IQ повысился на 20 единиц, 9 детей стали посещать массовую школу и не отличались от нормальных сверстников. В контрольной группе IQ увеличился лишь на 8 пунктов, и все, кроме одного ребенка, остались в специальной школе. Год спустя, когда средний возраст детей в экспериментальной группе был 13, а к контрольной — 10 лет, средний IQ составил соответственно 84,5 против 54,9.

В других сферах (например, социальной адаптации) также были выявлены большие различия. Некоторые авторы [Perry et al., 1995] даже утверждают, что у двух сибсов наступило полное выздоровление. Эти сообщения вызвали оживленную дискуссию. Особой критике подвергалось следующее: отсутствие систематизации групп, различия к методах измерения и оценки, неточность данных об IQ, нерепрезентативность и несопоставимость состава групп и отсутствие независимых наблюдателей. Сам Lovaas (1993) упомянул о ряде проблем своего исследования и об относительности достигнутого успеха. Однако не вызывает сомнения то, что данная программа способствовала улучшению поведения больных аутизмом в разных сферах; вместе с тем до сих пор нет единой оценки степени этого улучшения.

Программа ТЕАССН исходит из эффективности структурированных педагогических программ в лечении аутичных детей. Она основана на поведенческой терапии, учитывает уровень развития детей и повышает значимость индивидуального обучения, а также предполагает его сочетание с другими поведенческими и когнитивными подходами. Есть много данных об эффективности этого метода [Campbell et al., 1996], хотя пока нет результатов новейших сравнительных исследований. Использование программы ТЕАССН опытными педагогами обладает многими преимуществами. В настоящее время эта программа апробирована в разных странах.