2. Лакунарная ангина

Ангина(острый тонзиллит)-инф.заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще небных миндалин. Лакун.ангина х-ся наличием фибринозного экссудата, скапливающемся в лакунах. На фоне припухшей и покрасневшей свободной поверхности миндалин видны отдельные беловатые налеты, располагающиеся в устьях лакун. Налеты не распространяются за пределы миндалин и легко снимаются. Клиника: озноб, темп до 39-40, слабость, гол.боль, боль в горле, суставах, мышцах. Зачелюстные лимф узлы увеличены и болезненны. В крови лейкоцитоз, со сдвигом влево. Лечение: обильное питье, антибиотики – бензилпенициллин, оксациллин, бициллин, эритромицин(при стафил.ангине), согревающие компрессы, полоскания р-ром хлорида натрия,фурацилина, этакридина лактата, перикиси.

3. Носовое кровотечение (epistaxis)

Причины местные (хир.вмешательства, доброкач.новообраз-полипы, ангиома, папиллома, злок. новообр.-рак,саркома, язвы сифилитические,туберкулезные) и общие (заболевания ССС и кровы). Чаще из передненижнего отдела перегородки носа( зона Киссельбаха). Кровь чистая, обычного вида, стикание ее по задней стенке глотки хорошо видно. (кровь из нижних отделов глотки м.б.вспенена, не определяется ее стикание). Различают незначит, умеренное (не более 200 мл), сильное . лечение: холод на нос, инфильтрация 1%р-ром новокаина, прижигание р-ром трихлоруксусной к-ты, ляписом, хромовой к-той, передняя,задняя тампонада, в редких случаях перевязывают наружнюю сонную артерию.

Билет 6

1.Структурные особенности слизистой оболочки полости носа.

Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки непрерывным слоем, продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо, не имеет подслизистого слоя, который вообще отсутствует в дыхательном тракте, кроме подголосового отдела гортани. В дыхательной обл носа слизистая покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, здесь имеется большое кол-во бокаловидных клеток, выделяющих слизь и трубчатоальвеолярных желез,продуцирующих серозный, серозно-слизистый секрет, который ч-з выводные протоки попадает на поверхн слиз об-ки. В области медиального и нижнего отделов нижней раковины слизистая содержит кавернозную ткань, состоящую из венозных расширений, поэтому она может мгновенно набухать, суживая носовые ходы. В верхних отделах носа, от свода до нижнего края средней раковины, в обонятельной области слизистую покрывает обонятельный эпителий, поверхность которого покрыта секретом специфических трубчато-альвеолярных боуменовых желез, который является универсальным растворителем органич в-в.

2.Аденоидные разрастания.

Аденоиды (аденоидные разрастания, аденоидные вегетации) — патологическая гипертрофия глоточной (носоглоточной) миндалины, возникающая, как правило, вследствие хронического воспалительного процесса • Образования округлой или неправильной формы бледно-розового цвета на широком основании, располагающиеся в своде носоглотки и имеющие неровную поверхность, напоминающую петушиный гребень • Аденоиды возникают изолированно или в сочетании с гипертрофией нёбных миндалин • Чаще всего обнаруживают в возрасте 5–10 лет. У взрослых аденоиды нередко полностью атрофируются • Воспаление аденоидов — аденоидит (острый и хронический) • В норме глоточная миндалина расположена в своде носоглотки, практически не прикрывая сошник.

Степени гипертрофии глоточной миндалины • I — миндалина прикрывает верхнюю треть сошника • II — прикрывает верхние две трети сошника • III — прикрывает весь или почти весь сошник.

Факторы риска. Наследственность, детские инфекционные заболевания (например, коклюш, корь, скарлатина), иммунодефицитные состояния, атопический фенотип.

Клиническая картина • Внешний вид больного •• Аденоидизм, или аденоидное лицо: рот приоткрыт, носогубные складки сглажены, лицо вытянуто вследствие удлинения верхней челюсти, верхние резцы расположены беспорядочно и значительно выступают вперёд •• Неправильный прикус, высокое готическое нёбо как результат затруднённого носового дыхания •• Нарушение формирования грудной клетки вследствие длительного поверхностного дыхания через рот • Нарушения носового дыхания • Слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из носовой полости в течение длительного времени • Расстройства слуха и речи (закрытая гнусавость) • Беспокойный сон, нередко сопровождающийся громким храпом • Головная боль, головокружение • Субфебрильная температура тела — признак хронического аденоидита • Увеличение и болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, шейных и затылочных) • Возможны нарушение зрения, функций сердечно-сосудистой системы (ССС) и ЖКТ, анемия, ларингоспазм, энурез.

Диагностика • Задняя риноскопия • Пальцевое исследование носоглотки при безуспешности задней риноскопии • Эндоскопия носоглотки (фиброскопия) • Электрорентгенография околоносовых пазух.Лечение • При аденоидах I степени — консервативное •• Закапывание в нос 2% р-ра протаргола •• Климатотерапия •• Лазеротерапия • При аденоидах II–III степеней, тяжёлых осложнениях — хирургическое •• Аденотомия •• При сочетании аденоидов с гипертрофией нёбных миндалин — аденотонзиллотомия.Осложнения • Хронический аденоидит • Средний отит вследствие обструкции слуховой трубы • Хронический синусит вследствие обструкции хоан.

3.Профессиональные заболевания уха.

Профессиональные заболевания уха развиваются по следующим причинам:

Продолжительное воздействие резких шумов, звуков и сотрясений.

Резкие перепады атмосферного давления.

Токсическое воздействие некоторых химических веществ, применяемых в производственном процессе.

1. Продолжительное воздействие шума и звуков чрезмерной силы вызывает акустическую травму внутреннего уха. Примером такого воздействия может служить резкий высокий звук свистка паровоза и шум реактивного двигателя, дающий 150-160 дБ, который превышает порог болевой чувствительности. Акустическая травма вызывает кровоизлияние в улитку, смещение и набухание клеток спирального органа.

На современных производствах чаще встречаются хронические акустические (слуховые) травмы - на заводах тяжелой промышленности, машиностроения, на ткацких фабриках. Длительное воздействие шума при интенсивности его от 70 до 100 дБ и сотрясения вызывают поражение слухового анализатора. Степень тугоухости зависит от характера шума и длительности работы на вредном производстве. Шумы, передающиеся по воздуху, вначале вызывают тугоухость на высокие частоты, а затем и на низкие.

Производственные процессы, сопровождающиеся вибрацией, снижают восприятие низкочастотных звуков. Воздействие шума на центральную нервную систему проявляется в виде повышенной утомляемости, снижения работоспособности, развития неврозов.

2. Резкие перепады атмосферного давления вызывают повреждение уха-баротравма. Встречается у водолазов и летчиков, при работе в кессонах. При нормальной проходимости слуховой трубы обычно происходит выравнивание изменяющегося атмосферного давления. Нарушение проходимости слуховой трубы при перепадах давления приводит к резкому выпячиванию или вдавливанию барабанной перепонки вплоть до ее разрыва. Быстрое снижение давления в среднем ухе ведет к расширению кровеносных сосудов, выпоту транссудата, развитию кровоизлияний. Быстрое повышение атмосферного давления может привести к сильным болевым ощущениям.

При баротравме отоскопическая картина может быть различного характера:

кровоизлияние в барабанной полости при отсутствии разрыва барабанной перепонки выглядит как темно-синее просвечивание;

перфорация значительных размеров и желтый цвет слизистой оболочки барабанной полости отмечается при разрыве барабанной перепонки;

полное разрушение барабанной перепонки при интенсивных травмах.

Оказание помощи при баротравме состоит в предупреждении попадания инфекции в среднее ухо. Для этого необходимо введение в наружный слуховой проход стерильного ватного шарика и обеспечение консультации специалиста. В случае вторичного инфицирования проводится лечение гнойного среднего отита. Небольшие разрывы барабанной перепонки зарубцовываются быстро, кровоизлияние в барабанную полость рассасывается более длительно.

3. Токсическое воздействие химических веществ вызывает поражение внутреннего уха. Ототоксическим действием обладают свинец и его соединения, ртуть, мышьяк и бензол. Наблюдаются случаи поражения слуха при работе с окисью углерода.

Билет 7

1.Механизм звуковосприятия.

Теория физического резонанса Гельмгольца. Высокие звуки воспринимаются в основном завитке улитки, низкие у ее вершины, предположение Гельмгольца о различной пространственной локализации восприятия в улитке разных по высоте звуков получило подтверждение во многих клинических наблюдениях и экспериментальных исследованиях на собаках. С позиции этой теории м.б.объяснены механизм различения тембра звука и способность уха разлагать сложный звук на его составные части. Каждый сложный звук раздражает столько точек на базилярной пластинке,сколько он содержит синусоид-основной тон и обертоны вызывают соколебания ее определенных «струн». Но теория эта не в состоянии объяснить явление звукомаскировки-заглушения одних звуков другими. Новейшими теориями признается также значения частотной избирательности волосковых клеток-каждая клетка и гр клеток реагирует на ту или иную частоту звука, и различной чувствительности внутренних и наружных волосковых клеток; эти факты определяются физиологической лабильностью нейроструктур спирального органа,в которых меняется оптимум и пессимум раздражения при определенных уровнях частоты и инетнсивности звука.сдвиг перилимфы при действии звука вызыв колеб базилярной пластинки,в этот момент механич энергия превращ в электрич,которая дает начало нервному импульсу, который идет в корковые слух центры,где и идет синтез звуковых сигналов.

2.Острый ринит.

Острый ринит — острое воспаление слизистой оболочки полости носа.

Этиология. Бактерии (стафилококки, стрептококки, гонококки, коринебактерии), вирусы (гриппа, парагриппа, кори, аденовирусы). Классификация • Острый катаральный ринит • Острый травматический ринит (травмы носа, ожоги, отморожения, другие факторы физического воздействия) • Острый аллергический ринит (сезонная форма — немедленная реакция). Стадии • I — сухая, характеризуется ощущением сухости и напряжения в носу, заложенностью носа, набуханием слизистой оболочки • II — влажная. Нарастает чувство заложенности носа, носовое дыхание резко затруднено (часто отсутствует), обильные слизистые выделения из носа • III — нагноения. Уменьшение набухания слизистой оболочки, улучшение носового дыхания, выделения становятся слизисто-гнойными (сначала — в большом количестве, затем постепенно уменьшаются). Наступает выздоровление. Клиническая картина. Течение острого катарального ринита зависит от состояния слизистой оболочки полости носа до заболевания: если она атрофирована, реактивные явления будут выражены меньше, а острый период — короче. При гипертрофии слизистой оболочки, наоборот, острые явления и тяжесть симптомов будут выражены намного резче, течение будет продолжительнее. • Особенности при инфекциях •• Гриппозному насморку свойственны геморрагии, вплоть до обильного носового кровотечения, отторжение эпителия слизистой оболочки полости носа пластами. Всё это настолько характерно, что позволяет диагностировать гриппозную природу насморка до получения результатов серологического исследования. •• Дифтерийный насморк особенно опасен, когда протекает как катаральная форма дифтерии носа и не сопровождается нарушением общего состояния больного и повышением температуры тела; Для этой формы насморка характерны слизисто-сукровичные выделения из носа, выраженный дерматит в преддверии носа, отсутствие эффекта от обычного лечения •• Насморк при кори — обычное явление в продромальном периоде; для него характерно обильное отделяемое слизистого характера из носа, при передней риноскопии выявляют отдельные красные пятна в области нижней носовой раковины, выделяющиеся на фоне гиперемированной слизистой оболочки. Эти пятна наблюдают короткое время и только в продромальном периоде •• Скарлатинозный насморк не отличается специфичностью и протекает как обычный катаральный ринит •• Насморк при гонорее может возникать у ребёнка, если произошло его заражение в родах. Поэтому насморк, возникший в течение первых дней жизни, всегда подозрителен на гонорейный. • Продолжительность симптомов — 7–8 дней, в ряде случаев при хорошем иммунном статусе острый катаральный ринит протекает абортивно в течение 2–3 дней, при ослабленном состоянии защитных сил может затянуться до 3–4 нед со склонностью к переходу в хроническую форму. Диагностика — инструментальные методы исследования ЛОР-органов, в частности полости носа (передняя риноскопия).

Лечение Тактика ведения • Режим в большинстве случаев амбулаторный. При остром катаральном рините, при рините, сопровождающем инфекционные заболевания, — лечение в инфекционном стационаре • Больные острым ринитом должны быть признаны временно нетрудоспособными • Тепловые, отвлекающие процедуры, например ножные, ручные, поясничные ванны, горчичники на икроножные мышцы • Физиотерапия: УФО, УВЧ или диатермия на область носа.

Лекарственная терапия. • При бактериальной этиологии — антибиотики, 20% р-р сульфацетамида (местно) •• Сосудосуживающие средства (местно), например фенилэфрин (0,25% р-р) каждые 3–4 ч, не более 7 дней. Длительное (более недели) применение сосудосуживающих средств может привести к развитию лекарственного ринита. Мазь Симановского и сложную мазь (протаргол — 0,4; ментол — 0,4; дифенгидрамин — 0,1; вазелиновое масло — 4,0; вазелин — 16,0) назначают в нос на ватном шарике на 15 мин 2–3 р/сут •• Каметон, Ингакамф •• Аскорбиновая кислота по 1 г/сут в I и II стадиях заболевания •• Для ускорения периода реконвалесценции — 20% сплениновая мазь. Прогноз у взрослых благоприятный, хотя возможен переход инфекции на околоносовые пазухи и нижние дыхательные пути, особенно у лиц, склонных к заболеваниям лёгких. В грудном возрасте острый ринит всегда опасен, особенно для ослабленных детей, предрасположенных к различным лёгочным, аллергическим осложнениям. Профилактика. Закаливание организма к охлаждению, перегреванию, влажности и сухости воздуха. Борьба за чистоту воздуха в рабочих и жилых помещениях, поддержание в них оптимальных температуры и влажности.

3.Отогенный сепсис.

При гнойном воспалении среднего уха(остром и хроническом) инфекция может проникнуть в кровоток. Отогенный сепсис чаще возникает в рез-те тромбофлебита сигмовидного синуса, который обычно возникает контактным путем вследствии распространения воспалительного процесса с сосцевидного отростка на прилегающую к нему наружную стенку сигмовид синуса. Сепсис может развив и без тромбоза.

Клиника:2 формы сепсиса-ранняя и поздняя. Ранняя-септическая реакция, возник-я в первые дни острого отита у больных, прогностически более благоприятная форма. Поздняя-сепсис, возникающ при хронич, остром отите намного позднее, когда уже сформировался отогенный септич очаг.

Общими симптомами сепсиса являются: •раздражительность •бессонница •головная боль •эйфория, заторможенность или потеря сознания•повышение температуры тела до 39-40°С. с гектическими колебаниями •потрясающие ознобы и проливной пот •снижение массы тела •прогрессирующее ухудшение общего состояния •резко выраженная тахикардия •уменьшение наполнения пульса •снижение АД •увеличение печени и селезенки •олигурия •септические поносы •прогрессирующая анемия. Очаговые симптомы-с-м Гризингера-отечность и болезненность при пальпации мягких тканей по заднему граю сосцевидного отростка, этот с-м объясняет распространения тромба на эмиссарные вены сосцевидного отростка. С-м Уайтинта-болезненность при пальпации вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, говорит о поражении внутренней яремной вены. Диагностика сепсиса: •клинические данные •исследование бактериальной обсемененности первичного очага •бактериологическое исследование крови •определение С-реактивного белка •определение фагоцитарной активности нейтрофилов •общий анализ и биохимическое исследование крови. Наиболее информативными методами диагностики метастатического гнойного очага при сепсисе являются: •тепловизорное исследование •компьютерная томография •ядерно-магнитный резонанс •диагностическая пункция.

Лечение 1.Этиотропная терапия •• До получения результатов бактериологического исследования, особенно при неясной этиологии, наиболее эффективно сочетание гентамицина 3–5 мг/кг/сут в/в и антибиотика из группы цефалоспоринов 500 мг в/в каждые 6 ч •• Антибиотики назначают в максимальной дозировке, в/в, в течение не менее 2 нед (несмотря на нормализацию температуры тела) •• Критерии эффективности — очевидная положительная динамика общего состояния и лабораторных показателей.

2. Иммуностимулирующие препараты ••иммуноглобулин человеческий нормальный (IgG+IgA+IgM) для внутривенного введения •• Препараты ИФН.

3. Дезинтоксикационная терапия — внутривенное введение большого количества жидкости в сочетании с диуретиками, метод форсированного диуреза •• Количество вводимой жидкости не должно превышать объём выделенной мочи (при отсутствии у пациента признаков обезвоживания) •• Следует контролировать показатели центральной гемодинамики (АД, ЦВД) и содержание электролитов сыворотки крови и мочи •• Следует дополнительно ввести вазодилататоры.

4. Симптоматическая терапия •• При анемии и тромбоцитопении — переливание крови, эритроцитарной и тромбоцитарной масс •• Противовоспалительная терапия: НПВС и ГК (следует учесть иммунодепрессивное действие ГК) •• Регидратация и парентеральное питание при выраженной дисфункции ЖКТ и тяжёлых расстройствах питания •• Купирование сердечной недостаточности и аритмий •• Противошоковые мероприятия при инфекционно-токсическом шоке (септицемия): ГК, адреномиметические средства, плазмозамещающие препараты, например полиглюкин.

Оперативное лечение-главное,для элиминации гнойного очага в среднем ухе при остром гнойном отите применяется антротомия, при хронич-радикальная операция. Также в обоих случаях выполняют обнажение стенки сигмовидного синуса и его пункция.

Билет 8

1.Барофункция уха.

Барофункция (греч. baros тяжесть + лат. functio исполнение, осуществление) — способность некоторых органов (ухо, придаточные пазухи носа, легкие и др.) реагировать на колебания атмосферного давления. Проявляется, например, при наборе высоты самолетом или его снижении в виде быстрого изменения (выравнивания) давления воздуха или газов, содержащихся в полостях.

Среднее ухо отделено от наружного барабанной перепонкой и сообщается с атмосферой через носоглотку посредством слуховой (евстахиевой) трубы. При снижении атмосферного давления (подъеме на высоту) воздух в полости среднего уха расширяется и выходит через слуховую трубу в носоглотку, благодаря чему давление по обе стороны барабанной перепонки выравнивается. Анатомическое строение слуховой трубы обеспечивает относительно свободный выход воздуха в носоглотку. Происходит так называемая пассивная вентиляция барабанной полости, предупреждающая возможные расстройства деятельности слухового анализатора при декомпрессии. Она осуществляется примерно через каждые 150—300 м при подъеме на высоту и может ощущаться как щелчок или лопанье пузырьков. При повышении атмосферного давления (спуске с высоты) для обеспечения равновесия между наружным давлением и давлением воздуха в среднем ухе он должен поступать из носоглотки в барабанную полость, однако открытие слуховой трубы в этом случае затруднено, что препятствует пассивному прохождению воздуха в полость среднего уха. Возникающий в результате этого перепад давления по обе стороны барабанной перепонки приводит к вдавливанию ее в полость среднего уха. По мере повышения внешнего давления деформация барабанной перепонки увеличивается, вызывая ощущение заложенности в ушах и понижение слуха. При быстром и значительном перепаде давления может возникнуть баротравма. Определение изменений Б. имеет важное значение во врачебно-экспертной практике при профессиональном отборе летчиков, космонавтов, водолазов, кессонщиков и других специалистов.

2.Клиника и лечение рака гортани.

С учетом распространения опухоли выделяют 4 стадии рака гортани:

1)опухоль занимает ограниченный участок одного этажа гортани.

2)опухоль располагается в пределах одного этажа, локализуясь на слизистой оболочке и в подслизистом слое, не распространяясь на подлежащие ткани и не вызывая ограничения подвижности этого отдела.

3)распростр за пределы одного этажа,включая преднадгортанниковое пространство или вглубь него. В этой стадии всегда ограничена подвижность соответствующей половины гортани, имеются регионарные метастазы.

4)опухоль переходит на окружающие ткани и органы(глотку, корень языка, трахею).

Клиника зависит от локализации опухоли. При опухоли в надгортаннике: чувство неудобства при глотании, инородного тела в горле. При ларингоскопии- мелкобугристая опухоль бледно-розового или сероватого цвета,нередко с участками изъязвлений, покрытыми налетами. При раке среднего этажа с самого начала проявляется охриплостью голоса, до афонии. В начальной стадии односторонность поражения. При раке нижнего этажа клиника скудная, проявляется только на поздних стадиях, когда нарушается голосовая и дыхательные ф-ии.

Клиническая картина • Персистирующая охриплость голоса у курильщиков среднего и пожилого возрастов • Одышка и стридор • Боли в ухе на стороне поражения • Дисфагия • Постоянный кашель • Кровохарканье • Потеря массы тела, вызванная пониженным питанием • Неприятный запах изо рта, обусловленный распадом опухоли • Изменение формы шеи, связанное с метастазированием в шейные лимфатические узлы (объёмные образования на шее визуально определяют редко) • Болезненность в области гортани, связанная с распадом и нагноением опухоли • Ощущение комка в горле • При пальпации гортань расширена, крепитация менее выражена • Утолщение перстнещитовидной мембраны.

Методы исследования • При ларингоскопии выявляют грибовидные опухоли рыхлой консистенции с расширенными краями, зернистой поверхностью и очагами некроза в центре, экссудацию. Поражённые участки окружены полями гиперемии • МРТ/КТ применяют для обнаружения метастазов в органах грудной клетки, печени или головном мозге (по индивидуальным показаниям) • Непрямая и/или прямая ларингоскопия с биопсией и последующим морфологическим исследованием для определения стадии заболевания.

Лечение • Карциному in situ лечат путём иссечения поражённой слизистой оболочки голосовых складок • Большинство поражений в стадии Т1 подвергают лучевой терапии. Основной довод в пользу лучевой терапии — плохие функциональные и косметические результаты хирургического лечения •• Некоторые авторы рекомендуют лазерную фотодеструкцию •• При вовлечении одной из голосовых складок или прорастании в подголосовую полость применяют гемиларингэктомию (вертикальную ларингэктомию) •• Небольшие поражения верхушки надгортанника также можно лечить путём ограниченной резекции • Удаление преддверия (горизонтальную ларингэктомию) применяют при больших опухолях верхнего отдела гортани •• В ходе операции удаляют надгортанник, черпалонадгортанные и ложные голосовые связки. Истинные голосовые складки сохраняют •• При опухолях преддверия, переходящих на истинные голосовые связки, может быть признана необходимой супраларингэктомия • При всех поражениях стадий Т3 и Т4 показана тотальная ларингэктомия в комбинации с радикальной шейной лимфаденэктомией и послеоперационной лучевой терапией.

Тактика ведения • Повторная непрямая ларингоскопия и полное обследование области головы и шеи по крайней мере в течение 5 лет после проведения курса лечения для обнаружения ранних рецидивов или развития опухолевого поражения с другим источником • Ежегодная рентгенография органов грудной клетки и исследование функций печени • Больным с дисфагией проводят рентгеноконтрастное исследование с барием и/или ФЭГДС для исключения вторичного опухолевого поражения пищевода • При изменениях в психическом статусе показана КТ черепа для исключения метастатического поражения.

3.Риногенные внутричерепные осложнения.

К внутричерепным осложнениям относятся:•арахноидит(лептоменингит)•экстрадуральный абсцесс•субдуральный абсцесс•серозный и гнойный менингит•асбцесс мозга•тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, риногенный сепсис.

Внутричерепные осложнения чаще возникают при заб-ях лобной, клиновидной, решетчатых пазух, реже верхнечелюстной. Пути проникновения-контактный,гематогенный, лимфогенный. Риногенный абсцесс мозга чаще локализуется в лобной доли и развив вследствии гнойного фронтита(будет эйфория, недооценка тяжести своего состояния,теряет способность речевой координации.

Риногенный сепсис, синустромбоз,чаще при этом бывает тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, инфекция проникает венозным путем при фурункуле носа, гайморите, либо контактным при эмпиеме клиновидной пазухи, задних ячеек решетчатой кости. Симптоматология синустомбоза: общая и местная; экзофтальм, отек век и конъюнктивы, кровоизлияния в сетчатку, неврит зрительного нерва, ограничение подвижности глазного яблока. Разрыв тромбированных вен глазницы может приводить к образованию абсцесса в глазничной клетчатке. Лечение комплексное 1.хирургическое-операция на соответствующей пазухе, вскрытие вторичного очага инфекции.2.медикаментозное лечение(антибиотики,антикоагулянты,витамины,иммуностимуляторы).

Билет 9

1.Принципы и методы вестибулометрии.

•исслед устойчивости в позе Ромберга(при наруш ф-ии лабиринта обследуемый будет падать в сторону,противоположную нистагму)

•походка по прямой линии и фланговая. По прямой линии делает 5 шагов с закрытыми глазами,при наруш ф-ии вестиб анализ отклоняется в сторону,противоположную нистагму, при наруш мозжечка- в стор поражения. Фланговая-делает шаги в сторону,при наруш ф-и вестиб анализатора больной хорошо вып-т походку в сторону,при пораж мозжечка не может,падает.

•указательная проба,врач садится напротив больного,руки на уровне груди,указательные пальцы вытянуты,пациент должен, поднимая руки,боковыми поверхностями указательных пальцев попасть в указательные пальцы врача,сначала с открытыми,потом с закрытыми глазами. При норм состоянии лабиринта-попадает, при наруш-промахивается в сторону,противоположную нистагму, при пораж мозжечка промахивается в больную сторону.

•вращательная проба,садится на вращательное кресло Барани,равномерно вращают, 10 оборотов вправо за 20 сек и резко останавливают,после остановки ток эндолимфы по инерции будет вправо,медленный компонент нистагма будет вправо,а направление нистагма(быстрый компонент)-влево. Сразу после остановки больной быстро поднимает голову и фиксирует взгляд на пальце доктора,который определяет нистагм по направлению,плоскости,силе,амплитуде,быстроте.

•выявление спонтанного нистагма,при перенапряжении глазных мышц,на фиксиров.предмете м.б.подергивание глазных яблок.

•калорическая проба,за 10 с промывают наруж слух проход 100мл воды,направляя струю по задневерхней стенке, определяют время от конца введения воды в ухо до начала нистагма,в норме 25-30с,при этом взгляд больной фиксир на пальце врача, установленном слева при промывании правого уха. При промывании холодной водой нистагм направлен в противоположную сторону,при горячей в ту же сторону.

2.Гематома и абсцессы перегородки носа.

Причиной гематомы является обычно травма носа,при которой происходит кровоизлияние между хрящевой или костной пластинкой перегородки с одной стороны и надхрящницей с другой.М.б. одно и двусторонней. Локализуется обычно в хрящевом отделе, но может распространяться и в задние отделы. При скудной клинике (нет затруднения дыхания) может перейти в абсцесс. Абсцесс формируется в течении нескольких дней,вовлекает в гнойный процесс 4-хугольный хрящ перегородки, возникший в рез-те хондроперихондрит ведет к дефектам и деформациям носовой перегородки и спинки носа. Распространяясь вверх может вызвать внутричерепное осложнение. Лечение свежую гематому(1-2 дня)пунктируют, делают переднюю тампонаду. Абсцесс необходимо сразу же вскрыть, если процесс 2-сторонний,то вскрывают с обеих сторон,но не на симметричных участках, линии разрезов лучше направлять в разных плоскостях. После вскрытия ежедневно вводят турунду с гипертонич раствором.

3.Острый и хронический ларингит. Ларингомикоз.

Ларингит — острое или хроническое воспаление слизистой оболочки гортани. Массовые вспышки наблюдают во время эпидемий вирусных инфекций — поздней осенью, зимой, ранней весной.

Этиология и факторы риска • ОРВИ • Бактериальные инфекции — -гемолитический стрептококк или Streptococcus pneumoniae • Постоянное напряжение голоса • Вдыхание раздражающих веществ • Возрастные изменения — атрофия мышц, недостаточное увлажнение гортани, деформация голосовых связок • Повреждения голосовых связок вследствие хирургических вмешательств • Желудочно-пищеводный рефлюкс • Аллергия • Курение.

Клиническая картина • Охриплость, при прогрессировании процесса переходящая в осиплость и афонию • Першение в горле • Повышение температуры тела • Дисфагия • Лающий кашель • Инспираторная одышка по ночам, связанная с острым подскладочным ларингитом (ложным крупом).

Лабораторные исследования • Анализ периферической крови — лейкоцитоз (при бактериальной этиологии) • Бактериологическое исследование мокроты и смыва из ротоглотки.

Специальные исследования • Фиброоптическая или непрямая ларингоскопия — воспаление голосовых связок, иногда с геморрагиями, края голосовых связок утолщены, выражен экссудативный компонент • Биопсия показана при хроническом ларингите у курильщиков.

Ларингомикоз Среди всех больных с микотическими поражениями верхних дыхательных путей больные микозом гортани составляют 18%. У мужчин ларингомикоз встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Очевидно, это можно объяснить большей распространенностью хронических неспецифических заболеваний гортани у мужчин, влиянием различного рода раздражителей (курение, алкоголь). Возбудителями микозов являются различные грибы, но доминируют грибы рода Candida (в 90% наблюдений). У остальных 10% больных возбудителями заболевания являются плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium, Scopulariopsis, Mucor, Cephalosporium.    Клинические проявления при микотических поражениях гортани обусловлены локализацией процесса и специфическим воздействием грибковой инфекции. Различают три основные формы специфических микотических ларингитов: катарально-пленчатую, атрофическую (или субатрофическую) и инфильтративную. В клинической картине отмечаются как признаки, характерные для всех патологических процессов в гортани, так и особенности, свойственные определенным микозам. При микотических ларингитах слизистая оболочка гортани обычно гиперемирована, в определенных участках неравномерно инфильтрирована (но при инфильтративных формах встречаются опухолевидные инфильтраты) и частично покрыта налетами, которые могут быть очень тонкими и более плотными, точечными и островчатыми. Иногда они распространяются со слизистой оболочки среднего отдела гортани на надгортанник и в ротоглотку или в подскладочное пространство.    Микозы гортани, как и другие виды специфического воспаления, имеют хроническое течение, характеризующееся малозаметным началом заболевания, его постепенным развитием и значительной продолжительностью. Лечение проводится в зависимости от этиологии возбудителя. Дозировка и длительность приема системных противогрибковых препаратов зависит исключительно от распространенности грибкового процесса, а не от его локализации.    При общей терапии микозов ЛОР-органов применяются препараты группы полиенов (например, амфотерицин В, натамицин), группы азолов (например, бифоназол, итраконазол, кетоконазол, флуконазол) и группы аллиламинов (например, тербинафин, нафтифин). Грибковые заболевания ЛОР-органов склонны к рецидивированию, поэтому необходимы повторные курсы лечения. Показателями выздоровления больного помимо нормализации общего состояния и местного статуса являются отрицательные результаты повторных микологических исследований.

Билет 10

1.Анатомия улитки.Спиральный орган.

Улитка представляет собой костный спиральный канал,имеюший 2,5 оборота вокруг костного стержня,от которого отходит винтообразно внутрь канала костная спиральная пластинка,которая вместе с перепончатой базилярной пластинкой делит канал на 2 спиральных коридора-верхний(лестница преддверия,сообщается с преддверием) и нижний(лестница барабанная,граничит с барабанной полостью). Обе лестницы изолированы и только у верхушки улитки сообщаются через хеликотрему(отверстие).

Спиральный (кортиев) орган состоит из нейроэпителиальных внутренних и наружных волосковых клеток,поддерживающих и питающих клеток(Дейтерса,Клаудиса,Гензена),наружных и внутренних столбиковых клеток,образующих кортиевы дуги.Кнутри от внутр столбиковых клеток расположен ряд внутренних волосковых клеток,а снаружи наружных столбиковых клеток-ряды наружных волосковых клеток.Волосковые клетки охватываются нервными клетками. Клетки кортиева органа связаны между собой,между ними имеются внутриэпителиальные пространства,которые заполнены кортилимфой. Над кортиевым органом расположена покровная мембрана,отходящая от края спиральной пластинки.

2.Местные признаки и клинические формы хронического тонзиллита.

Классификация тонзиллита: 1 Острый-1) первичный (катаральный, лакунарный, фолликулярный, язвенно-пленчатый, ангины); 2)вторичный(при острых инфекционных заболев.-дифтерии,скарлатине..,при заболев системы крови-инф.мононуклеоз,лейкозах..). 2 Хронический 1)неспецифический (компенсированный,декомпенс,субкомпенсир); 2) специфический.

Клиническая картина • Гиперемия и валикообразное утолщение краёв нёбных дужек (признаки Гизе, Преображенского) • Рубцовые спайки между миндалинами и нёбными дужками • Разрыхлённые или рубцово-изменённые, уплотнённые миндалины • Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин • Регионарный лимфаденит — увеличение регионарных лимфатических узлов • Особенности клинической картины в зависимости от степени компенсации •• Компенсированная форма — только местные признаки хронического воспаления миндалин, выраженной общей реакции не возникает •• Декомпенсированная форма — местные признаки хронического воспаления миндалин в сочетании с рецидивирующими ангинами, паратонзиллитами, паратонзиллярными абсцессами, заболеваниями отдалённых органов.

Лечение: охранительный режим,выделение отдельной посуды, проветрив помещения, усиленное питание, вит В1,2,6, РР,настой эхинацеи,ИРС-19. Амоксициллин 3р/д,цефалоспорины до 2-3 р/д,местно биопарокс в аэроз,имудон(лизат бактерий). Лечение хронического включает курс антигистаминов,промывание миндалин 2 раза-осенью,весной.

3.Отогенный менингит.

Клиника разлитого гнойного менингита. Патогенез: пути проникновения инфекции-•контактный при разрушении кости кариозным процессом,при хронич гнойном среднем отите •по предсуществующим путям,по которым проходят сосуды •лабиринтогенный,вдоль n.vestibulocochlearis по внутреннему слух проходу в зад черепн ямку.•гематогенный•лимфогенный

Клиническая картина • Инкубационный период — 2–12 сут • Затем в течение 1–3 дней развивается острый назофарингит с высокой температурой тела (до 38 °С) • Проникновение возбудителей в кровоток сопровождается внезапным приступом озноба, головной болью и повышением температуры тела до 40 °С • Менингит развивается остро, с ознобом, повышением температуры тела, головной болью, тошнотой, рвотой, гиперестезией. Характерны менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзиньски), у детей грудного возраста — выбухание и напряжение родничков. Могут появиться патологические рефлексы (Бабински, Оппенхайма), признаки поражения черепных нервов (чаще III, IV, VII пар) • Возможно появление геморрагической экзантемы на конечностях, туловище и лице; первоначально она имеет вид петехий, затем звёздочек неправильной формы и крупных кровоизлияний • При остром отёке и набухании головного мозга возможны кома, клоникотонические судороги, одышка • При тяжёлом течении ступорозное состояние сменяется психомоторным возбуждением и бредом • Позднее менингеальные симптомы угасают и развиваются отёк лёгких и гемипарезы • При присоединении эпендиматита — сонливость, мышечная ригидность, развитие симптомов гидроцефалии. Лечение режим • Больным показана госпитализация в отделение интенсивной терапии • При подозрении на менингит обязательно проводят поясничную пункцию под прикрытием антибактериальной терапии (до выявления возбудителя и определения его чувствительности назначают антибиотики широкого спектра). сочетание бензилпенициллина 18–24 млн ЕД/сут каждые 4–6 ч или ампициллина 12–18 г/сут каждые 4–6 ч и цефотаксима 12 г/сут каждые 4–6 ч или цефтриаксона 4 г/сут каждые 12 ч. Курс лечения — 10 дней. Применение ГК у больных в возрасте от 1 мес до 50 лет снижает процент осложнений и смертность от бактериального менингита. Дексаметазон — 0,15 мг/кг каждые 6 ч за 15–20 мин до приёма антибиотиков в течение 4 дней.

Билет 11