3.Инородные тела пищевода

Инородные тела попадают в пищевод при различных обстоятельствах, чаще всего вместе с неразжеванной пищей при неосторожной поспешной еде.

Характер инородных тел пищевода самый разнообразный.: кости - рыбные, мясные, птичьи: мясные завалы, зубные протезы, монеты, пуговицы. Встречаются и другие предметы: колечки от соски, обломки игрушек, запонки, даже крупные шахматные фигуры.

Инородные тела чаще останавливаются в пищеводе в местах физиологических сужений. Большая часть их (50-60%) застревает у входа или в шейном отделе. Объясняется это тем, что шейное сужение является первым значительным препятствием на пути постороннего предмета. Мощная поперечнополосатая мускулатура обусловливает здесь сильные сокращения пищевода. Второе место (30-40%) по частоте застревания инородных тел занимает грудной отдел, и, наконец, третье - кардиальный (10-15%).

Симптоматика при инородных телах пищевода определяется их характером, величиной, наличием острых краев, а также расположением вдоль или поперек продольной оси пищевода.. Больной жалуется на то, что пища проходит по пищеводу с трудом или он совершенно непроходим для нее (дисфагия).

Общее состояние пострадавшего может быть не нарушено. В других случаях голова у больного выдвинута вперед и вниз и он держит ее неподвижно, поворачивается всем туловищем, говорит тихо и медленно. На лице выражение испуга. Если инородное тело задержалось в грудном отделе пищевода, больной избегает вертикального положения, так как давление на внутренние органы вызывает дополнительные болевые ощущения. Специальные исследования нужно начинать с тщательного осмотра глотки и гортани. Больной не может точно определить местонахождения инородного тела. Иногда при указании на застревание инородного тела в пищеводе оно оказывается в действительности в небной миндалине, в корне языка, в грушевидном синусе, и наоборот. Поэтому всякий раз отыскивание инородного тела надо начинать с глотки.

При осмотре нижнего отдела глотки порою можно отметить весьма важный признак. Признак этот заключается в скоплении пенистой слюны в грушевидном синусе на соответствующей стороне. Одновременно можно увидеть здесь инфильтрацию слизистой оболочки, вследствие чего один синус представляется мельче другого. Может быть также припухлость черпаловидного хряща. Если в шейном отделе пищевода имеется острое инородное тело, то при надавливании на гортань и трахею отмечается болезненность.

Далее надо обратиться к рентгеновскому исследованию. При металлических инородных телах положение и локализация их определяются ясно и четко. При подозрении на инородное тело, не задерживающее рентгеновские лучи, используют контрастные вещества (густую контрастную массу с последующим смыванием водой). Наличие тени на экране указывает на присутствие инородного тела.

Для окончательного решения о наличии или отсутствия инородного тела иногда возникает необходимость осмотра пищевода с помощью жесткого или гибкого эндоскопа.

При "жесткой" эзофагоскопии у взрослых вмешательство может быть выполнено под местной анестезией. В детском возрасте следует отдавать предпочтение общему наркозу

Обнаружив инородное тело, прежде чем захватить посторонний предмет щипцами, следует выделить его и постараться втянуть в трубку эзофагоскопа, как бы одевая последнюю на инородное тело.

В тех редких случаях, когда, несмотря на применение антиспастических средств, новокаиновой блокады, инородное тело останется настолько прочно вклиненным, что становится очевидной невозможностью его удаления через естественные пути без большого риска разорвать стенку пищевода, следует прибегнуть к эзофаготомии.

После удаления инородного тела необходимо в первый день исключить прием всякой пищи через рот, в последующие два-три дня рекомендовать только жидкую пищу. Пациент на это время должен оставаться под наблюдением оперировавшего врача, при этом нужно следить за температурой тела, характером болевых ощущений.

Следует подчеркнуть недопустимость удаления инородных тел из пищевода вслепую различными щипцами, монетоловками и тому подобными инструментами.

При инородных телах пищевода возможны осложнения как со стороны самого пищевода, так и окружающих его тканей и органов. Эти осложнения по клиническому течению можно разделить на две группы: осложнения средней тяжести и тяжелые. К первым относятся эзофагит и абсцесс стенки пищевода, во вторую входят периэзофагит (особенно гнойный), медиастенит и кровотечения из крупных сосудов.

Клинический опыт показывает, что развитие осложнений находится в прямой зависимости от длительности пребывания инородного тела в пищеводе.

Остается упомянуть еще о мнимых инородных телах.

Профилактика инородных тел пищевода заключается прежде всего в хорошем разжевывании пищи. Большое значение имеет содержание в надлежащем виде зубной системы и доброкачественное изготовление зубных протезов.

Билет №35

1. Вестибулярный анализатор занимает особое место среди дру­гих анализаторов.

Во-первых, его высокая чувствительность. Вестибулярный анализатор очень чутко реагирует на все патологические про­цессы, происходящие в организме.

Во-вторых, наличие обширных анатомо-физиологических свя­зей вестибулярного анализатора с различными органами и си­стемами. Багодаря этому такой симптом вестибулярной недоста­точности, как головокружение, можно встретить при многих заболеваниях сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной си­стем.

В-третьих, вес­тибулярному анализатору присуща возможность непрерывного неослабевающего состояния возбуждения, благодаря которому даже в положении полного покоя животное не является пассивым, и поза его тела все время активно поддерживается импульсами, идущими от вестибулярного анализатора.

Адекватным раздражите­лем ампулярного аппарата служит угловое ускорение. Этот внешний фактор вызывает в полукружных протоках благодаря инерции сдвиг эндолимфы, т. е. смещение столба жидкости от­носительно стенок. Током эндолимфы смещается купула, и это вызывает раздражение ампулярного нерва. Наглядным изображе­нием сказанного являются схемы опытов Эвальда (1892).

1. Движение эндолимфы в горизонтальном полукружном прото­ке от ножки к ампуле вызывает нистагм в сторону раздражаемо­го уха. Движение эндолимфы от ампулы к ножке вызывает нис­тагм в сторону нераздражаемого уха.

2. Движение эндолимфы к ампуле является более сильным раздражителем горизонтального полукружного протока, чем ток эндолимфы от ампулы.

3. Для вертикальных каналов эти законы обратные.

Адекватные раздражители отолитового аппарата: I) начало и конец прямолинейного движения, его ускорение или замедление; 2) центробежная сила; 3) изменение положения головы и тела в пространстве; 4) сила земного притяжения, которая действует на отолитовый аппарат даже во время полного покоя тела.

Порог возбудимости вестибулярного аппарата измеря­ется ускорением (Б), помноженным на время его действия (О, т. е. величиной bt. Порогом возбудимости для полукружных каналов является угловое ускорение, равное 0,12-2°/с^а, для отолитового аппарата - приблизительно 0,001-0,03 величины силы земного притяжения (g). Учитывая величину bt, можно объяснить тот факт, когда даже ничтожные, по величине ниже порога ощущения, ускорения при длительном повторном их воз­действии могут вызвать весьма бурную реакцию, которая должна быть отнесена за счет кумуляции раздражения вестибулярного аппарата. С другой стороны, при очень большой величине уско­рения (когда b > 20 g) время воздействия этого ускорения (t) не имеет значения, потому что при таком ускорении почти мо­ментально наступает катастрофа.

2. Острый средний отит (otitis acuta media) — воспали­тельный процесс, охватывающий все три отдела средне­го уха — барабанную полость, клетки сосцевидного от­ростка, слуховую трубу. В патологический процесс во­влекается только слизистая оболочка указанных полос­тей. Острый средний отит (катаральный, гнойный) со­ставляет 13—25 % всех заболеваний ЛОР-органов.

Выделяют три стадии острого среднего отита: 1) до перфорации барабанной перепонки; 2) после самопро­извольной перфорации или рассечения барабанной перепонки и гноеотделения из уха; 3) после прекраще­ния гноетечения.

Каждая из стадий имеет характерные проявления: до перфорации барабанной перепонки больных беспокоят боль в ухе, снижение слуха, шум в ухе; после перфора­ции происходит выделение гноя, боль исчезает, однако снижение слуха и шум в ухе сохраняются; после прекра­щения отделения гноя боль исчезает, но остаются туго­ухость и шум в ухе.

При отоскопии в первую стадию выявляется гиперемия барабанной перепонки (вначале только по ходу рукоятки молоточка, радиарная, затем тотальная). Отсутствуют все опознавательные зна­ки. Во второй стадии определяются гиперемия, отеч­ность барабанной перепонки, в слуховом проходе скоп­ление сначала сукровичного, слизистого, затем гнойного секрета; пульсирующий рефлекс. В третью стадию отде­ляемого нет, определяется щелевидный дефект в бара­банной перепонке.

Исследование слуха при остром среднем отите свиде­тельствует о нарушении звукопроведения: нарушаются восприятие шепотной и разговорной речи, латерализа-ция звука при пробе Вебера (в сторону больного уха), опыт Ринне отрицательный, на аудиограмме кривая костной проводимости не отличается от нормы, а кривая воздушной проводимости опускается до уровня 30—40 дБ. Возможны изменения и костной проводимости, свиде­тельствующие о реакции улитки на интоксикацию из

среднего уха.

Рентгенологическое исследование височных костей подтверждает наличие воспалительного процесса в клет­ках сосцевидного отростка. Выявляется завуалирован-ность всех клеток за счет скопившегося воспалительного секрета. Деструкции костных структур при остром гной­ном среднем отите не бывает.

3. Инородные тела глотки. Наблюдаются главным обра­зом в ротовой и гортанной частях глотки. Как правило, Попадают с пищей (рыбьи кости, шелуха от злаков, кусочки Дерева и др.). Чаще всего причинами попадания Инородных тел в глотку являются поспешная еда, отсутствие зубов, болезни жевательного аппарата, привычка держать во рту разные предметы. Острые инородны_е тела часто застревают в области небных миндалин, пе­редних и задних небных дужках, корне языка.

Клиническая картина. Ощущение чего-то посто­роннего в горле, боль и затруднение при глотании, по­вышенная саливация. В случае крупных инородных тел нарушаются речь и дыхание. При длительном пребыва­нии инородного тела развивается воспалительный про­цесс, иногда с образованием флегмоны (абсцесс корня языка, заглоточный абсцесс).

Диагноз устанавливают на основании данных анам­неза, тщательного осмотра глотки, пальпации (мелкие глубоко внедрившиеся инородные тела, например рыбьи кости), рентгенологического исследования (металличес­кие предметы). Нередко больные жалуются на инород­ное тело, а при осмотре глотки видны лишь следы трав­мы от проглоченного предмета. Царапины и ссадины слизистой оболочки могут долгое время симулировать присутствие инородного тела.

Лечение. Под контролем зрения инородное тело удаляют специальными пинцетами или щипцами. При наличии ссадин и царапин на слизистой оболочке реко­мендуется полоскание горла антисептическими раство­рами.

Травма глотки.

Может быть изнутри - при проникновении ранящего предмета через рот или нос (особенно у детей) и снаружи - при ранениях шеи. В мирное время чаще наблюдаются внутренние повреждения, в военное - наружные. По типу ранящего оружия – огнестрельные, резаные. По характеру поражения сквозные и слепые.

Симптомы. При внутренних повреждениях - боль и затруднения при глотании, гематомы и вдальнейшем абсцесс. Повреждение легко устанавливают при осмотре глотки (фарингоскопия, задняя риноскопия).

Лечение. При внутренних повреждениях в первую очередь удаляют инородные тела, если они имеются. С целью профилактики нагноительного процесса в глотке назначают полоскания горла (растворы фурацилина, перманганата калия и др.), щадящую диету, по показаниям - сульфаниламидные препараты и антибиотики. При абсцедировании применяют хирургическое лечение.