2. Исследование слухового анализатора.

1. Опрос — выяснение жалоб на снижение слуха и другие нарушения функции уха.

2. Исследование речью: шепот, разговорная речь, громкая разговорная речь, крик. В норме человек различает неакцентированную шепотную речь с рассто­яния 6 м, а разговорную — с 20 м.

3. Исследование с помощью камертонов.

Опыт Ринне. Сравнивают продолжительность восприятия звука камертона С₁₂8 поднося звучащий камертон к наружному слуховому проходу, и при установке этого же камертона ножкой его на область сосцевидного отростка. В норме опыт Ринне положи­тельный, т.е. восприятие звука через воздух в 2 раза Дольше, чем восприятие через кость

Опыт Вебера . Определение сто­роны, на которой испы­туемый сильнее воспри­нимает звук того же камертона С₁₂8, установленного на середине темени. В случае нарушения звукопроводящего отдела уха больной ощущает более громкий звук на стороне поражения, наблюдается латерализация звука При нарушении звуковоспринимающего аппарата выяв­ляется латерализация в сторону лучше слышащего уха.

Опыт Желле. Ножку камертона С₁₂8 устанавливают на сосцевидный отросток. Надавливая и отпуская козелок, добиваются сгущения и разряжения воздуха в наружном слуховом проходе, т.е. интенсивного смещения барабанной перепонки и цепи слуховых кос­точек. Если при этом испытуемый, который жалуется на снижение слуха на это ухо, отмечает, что воспринимает звук камертона как прерывистый, волнообразный, то заключают, что причина тугоухости не связана с тугопо-движностью, анкилозом стремени (что наблюдается при отосклерозе)

4. Аудиометрическое исследование слуха.

Тональная аудиометрия. Через воздушный и костный телефоны в ухо испытуемого подаются звуки разной частоты и интенсив­ности. Принцип аудиометрии основан на регистрации па­циентом самых слабых звуков того или иного тона (по­рог слышимости звука), подаваемого в воздушный костный телефоны.

Речевая аудиометрия. С помощью специальных рече­вых аудиометров удается графически установить уровеш разборчивости речи, также подаваемой в телефон с раз­ной интенсивностью.

Феномен ускорения нарастания громкости (ФУНГ) ос­нован на парадоксальном факте: иногда лица с резким снижением слуха на одно ухо начинают слышать пода­ваемый в оба уха сильный звук, как одинаково воспри­нимаемый. Этот факт может свидетельствовать о поражении в левом ухе волоскового отдела спирального органа.

Импедансометрия. По уровню регистрируемого акустичес­кого импеданса (сопротивления) судят о работе стапедиальной мышцы, смещающей стремя в окне преддве­рия.

тимпанометрия — надежный объективный способ оценки функции цепи слуховых косточек, слуховой трубы, барабанной перепонки, _а также взаимоотношений этих анатомических структур.

метод Ломбарда. Мнимый глу­хой читает вслух какой-либо текст. В ходе чтения в оба уха направляют сильный звук от специальных трещоток (трещотка Барани), чтобы полностью выключить слух. Если человек симулирует глухоту, то он непроизвольно начинает читать громче, глухой человек продолжает чи­тать с той же громкостью.

3. Дифтерия — острое инфекционное заболевание, протекающее с интоксикацией, развитием воспалительного процесса, сопровождающегося образованием фибринозной пленки в месте внедрения возбудителя.

Этиология. Возбудитель — грамположительная устойчивая во внешней среде дифтерийная палочка вида Corynebacterium diphtheriae. По характеру роста на питательных средах выделяют 2 культурально-биологических типа: gravis и mitis. Фактор патогенности возбудителей — выделяемый ими экзотоксин.

Классификация • По распространённости местного фибринозного процесса и выраженности проявлений общей интоксикации: •• Локализованные формы •• Распространённые формы •• Токсические формы.

Эпидемиология • Дифтерия — антропонозная инфекция • Источник заражения — больной или носитель токсигенной дифтерийной палочки • Пути передачи — капельный, контактный, реже пищевой • Заболевают люди практически всех возрастов, не имеющие иммунитета к возбудителю и его токсину.

Клиническая картина • Периоды заболевания •• Продолжительность инкубационного периода — 2–7 дней (возможно до 12 дней) •• Период манифестных проявлений фибринозного воспалительного процесса и возможных ранних токсических осложнений (первые 5–10 дней болезни) •• Период поздних токсических осложнений (необязательный, с 10–12 дня болезни до конца 6 нед заболевания) •• Период реконвалесценции (до 2–3 мес после завершения клинических проявлений). После перенесённых осложнений со стороны сердца возможно развитие резидуальных (остаточных) явлений, приводящих к нарушениям функции органа • Заболевание может протекать с изолированным или комбинированным фибринозным поражением.

Клинические синдромы

• Синдром интоксикации •• Непродолжительная субфебрильная или фебрильная лихорадка •• Астеновегетативные проявления: слабость, головные боли, снижение аппетита, артериальная гипотензия и др.

Крупозный тип воспаления ••• Изменения в гортани (визуально определяют при проведении ларингоскопии) на поверхности слизистой оболочки гортани и голосовых связках в виде фибринозных плёнок, отделяемых при кашле. Отёк и гиперемия воспалённой слизистой оболочки, спазм мышц гортани способствуют сужению просвета верхних дыхательных путей и развитию синдрома крупа. Возможно распространение налёта на слизистую оболочку трахеи и бронхов (нисходящий или распространённый круп) ••• Обструкция верхних дыхательных путей — ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния больного.

•• При дифтерии дыхательных путей: грубый лающий кашель; дисфония (осиплость голоса вплоть до афонии); одышка, чаще инспираторного характера (при нисходящем крупе — смешанная)

Методы исследования • Выделение возбудителя в посевах на селективных средах • Обнаружение прироста титра антитоксических АТ в серологических реакциях (РПГА, ИФА). Диагностическое значение имеет факт низкой специфической защиты (уровень антитоксических АТ >0,03 МЕ/мл) в первые дни болезни. Учёт реакции возможен только у пациентов, не получавших лечение противодифтерийной сывороткой (РПГА).

Лечение

• Экстренная госпитализация при подозрении на дифтерию.

• Специфическое лечение •• Противодифтерийную сыворотку (ПДС) вводят как можно раньше, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, в/м или в/в в дозировке, соответствующей клинической форме болезни •• Перед введением полной дозы проводят кожную или конъюнктивальную пробу на гиперчувствительность ••• Внутрикожная проба: дифтерийный антитоксин в разведении 1:100 вводят внутрикожно, реакцию считают положительной при образовании инфильтрата в течение 20 мин после инъекции ••• Конъюнктивальная проба: ПДС в разведении 1:10 закапывают в полость конъюнктивы одного глаза, в другой глаз закапывают 0,1 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Реакцию считают положительной при появлении местной реакции (зуд, гиперемия).

• Во всех случаях (в т.ч. и для санации бактерионосителя) назначают антибиотики, например эритромицин парентерально или внутрь по 40–50 мг/кг/сут (максимально 2 г/сут) в течение 14 дней или бензилпенициллин по 100 000–150 000 ЕД/кг/сут в 4 введения в/м.

• При токсических формах — дезинтоксикационная инфузионная терапия с коротким курсом лечения ГК.

• При развитии осложнений — соответствующая патогенетическая терапия.

• При угрозе асфиксии — инструментальное восстановление проходимости дыхательных путей (интубация трахеи и трахеостомия).

Осложнения

• Миокардит (наблюдают с 4-го дня до конца 2-й недели болезни) •• Абсолютные критерии ••• Сердечная недостаточность, АВ-блокада II–III степеней (прогностически неблагоприятны) ••• Сочетанные ЭКГ-изменения: аритмии за счёт нарушения проводимости (блокады различных степеней), автоматизма (экстрасистолия), возбудимости и проводимости (мерцательная аритмия) в сочетании с изменениями процессов де- и реполяризации (отрицательный зубец Т в основных и грудных отведениях) ••• Увеличение размеров сердца •• Дополнительные критерии: изменение звучности тонов сердца, тахикардия, систолический шум на верхушке, изолированные ЭКГ-изменения.

• Моно- или полиневропатия: парез мягкого нёба (гнусавость голоса, асимметрия расположения нёбного язычка, отсутствие нёбного рефлекса на стороне поражения), парез глазодвигательных мышц (нарушение аккомодации с невозможностью чтения мелкого печатного шрифта). Сроки возникновения — 14–24-й день. На 4–5-й неделе возможно развитие генерализованных вялых параличей поперечно-полосатой мускулатуры туловища, конечностей, дыхательных мышц.

• Токсический нефроз (5–8-й день): ОАМ — протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия; признаки почечной недостаточности регистрируют редко.

• Токсический шок (первые 3–4 дня).

• Пневмония (2–4-я неделя).

• Асфиксия (3–5-й день).

Билет №32

1. Лобная пазуха находится в толще лобной кости. На сагиттальном разрезе черепа можно отметить ее тре­угольную форму. Пазухи редко бывают симметричными, одна может быть больше другой или полностью отсут­ствовать.

Наиболее толстой стен­кой лобной пазухи бывает передняя (до 5—8 мм). Косо-стоящая задняя стенка, отграничивающая лобную пазуху от передней черепной ямки, тонкая, но весьма прочная, состоит из компактной кости. Нижняя стенка разделяет лобную пазуху и глазницу.

Когда развиты обе пазухи, между ними имеется тонкая костная перегородка, занимающая различное по отношению к средней линии положение. Посредством тонкого извитого лобно-носового канала пазуха сообща­ется с полостью носа. Этот канал открывается в перед­нем отделе среднего носового хода. Слизистая оболочка лобной пазухи аналогична слизистой оболочке верхне­челюстной пазухи, выстлана мерцательным эпителием, обеспечивающим эвакуацию секрета через лобно-носо-вой канал.

2.Лечение острого среднего отита. Постельный режим.

В первой стадии – неперфоративная, на­значают обезболивающие средства (как в таблетках, так и в инъекциях), жаропонижающие, гипосенсибилизи-рующие препараты, антибиотики широкого спектра дей­ствия (олететрин 4 раза в сутки по 500 000 ЕД, докси-циклин по ОД г 2 раза в сутки и др.); сосудосуживающие растворы в полость носа; этиловый спирт (40 %) в виде теплых капель в ухо на 20—30 мин оказывает дезинфи­цирующее и болеутоляющее действие. Для уменьшения боли в ухе в наружный слуховой проход закапывают капли 20 % раствора камфорного масла или 5 % раствор карболовой кислоты в глицерине (которые следует от­менить при появлении гноетечения из уха).

Применяют физиотерапевтические процедуры: согревающий комп­ресс на область сосцевидного отростка, УВЧ, внутриуш-ную лазерную терапию.

При сильной боли в ухе и вы­пячивании барабанной перепонки, а также при появле­нии признаков раздражения мозговых оболочек (усиле­ние головной боли, тошнота, рвота, повышение темпе­ратуры тела) производят парацентез (проводят в задних или нижних квадратах копьевидной иглой, анастезия- новокаин, 0.5% тримекаин).

Во второй стадии – перфоративная, осуществляют эвакуацию содержи­мого из наружного слухового прохода путем введения в Суховой проход марлевых турунд, отсасывания электро­отсосом.

Продувают ухо по методу Политцера или через катетер. Применяют согревающий компресс (полуспир-товой) на область сосцевидного отростка.

Продолжают антибиотикотерапию с учетом флоры, используют анти-гистаминные препараты, УВЧ, сосудосуживающие кап­ли для закапывания в полость носа.

Для закапывания в ухо назначают софрадекс, диоксидин, растворы анти­биотиков. В этой стадии эффективно лечение газообраз­ным озоном и озонированным изотоническим раство­ром хлорида натрия, даже при полирезистентности па­тогенной микрофлоры или аллергических реакциях к антибактериальным препаратам.

В нашей клинике используется пенициллин-новокаиновая метотимпональная блокада( 250-500 т. ЕД бензилпенициллина, 1,5- 3 мл 1% новокаина)- иглу вкладывают в заушную область на уровне стыка задней и верхней стенок наружного слухового прохода и продвигают вглубь до надпроходной ости, после инъекции появляется побеление кожи.

В третьей – репаративная, стадии осуществляют меры по предотвра­щению негативных последствий воспаления — восста­новление подвижности барабанной перепонки, цепи слуховых_косточек, предупреждение возникновения спа­ек в барабанной полости, рубцов. Применяют продува­ние ушей, пневмомассаж с помощью баллона Политце-ра, воронки Зигле, электромассажера. Закапывают сосу­досуживающие капли в полость носа, проводят физио­терапевтическое лечение. Делают контрольные аудио-граммы, свидетельствующие о восстановлении слуховой функции.

Профилактика- современная санация верхних дыхательных путей. Правильное и рациональное лечение предупреждает развитие осложнений заболевания –мастоидита и стойких нарушений слуха.

3.ВТЭК при заб-ях уха и ВДП

Цель – определить степень и характер утраты трудоспосбности, установить связана ли болезнь с травмой или условиями работы. При утрате трудоспособности следует установить носит ли эта утрата временный или стойкий характер, касается ли она общей трудособности или специальной профессиональной трудоспособюности, имеется ли полная утрата трудоспособности или ограниченная ее потеря. Степень зависит от патоморфологических изменений и от функциональных расстройств. Стойкая утрата при злокачественных опухолях 3-4 ст., тяжелой форме болезни Меньера, выраженных вестибулярных расстройств др. природы, стойким нарушением дыхания и глотания, дают группу инвалидности 3, 2 и 1. Чаще дают листок временной нетрудоспособности работающим. Он выдается на 6-10 дней. Макс. Продолжительность временной нетрудоспособности до 4 мес. При ее непрерывности и 5 мес. В каждом году при ее прерывании. Если трудоспособность в указанные сроки не восстановлена, больной должен быть направлен на ВТЭК для определения группы инвалидности.

Билет №33

1Слуховая труба (tuba auditiva). Представляет собой ка­нал длиной 3,5 см, соединяющий барабанную полость с носоглоткой. Слуховая труба, как и наружный слуховой проход, представлена двумя отделами: костным и перепо­нчато-хрящевым. Стенки слуховой трубы раздвигаются только при глотании, что обеспечивает вентиляцию по­лостей среднего уха. Это осуществляется за счет работы двух мышц: мышцы, поднимающей мягкое небо, и мышцы, натягивающей мягкое небо. Помимо вентиля­ционной, слуховая труба выполняет также дренажную /удаление из барабанной полости транссудата или экс­судата) и защитную функции (секрет слизистых желез обладает бактерицидными свойствами). Иннервируется слизистая оболочка трубы за счет барабанного сплете­ния.

2. Фолликулярная ангина характеризуется преимущественным поражением фолликулярного аппарата миндалин • Клиническая картина •• Внезапный озноб, температура тела до 40 °С, сильная боль в горле •• Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации •• Выраженные явления интоксикации (резкая общая слабость, головная боль, боли в сердце, суставах и мышцах), диспепсия, олигурия •• Изменения крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ до 40–50 мм/ч •• Изменения мочи — следы белка, иногда эритроциты • Фарингоскопия: нёбные миндалины гипертрофированы, резко отёчны. Сквозь эпителиальный покров просвечивают нагноившиеся фолликулы в виде бело-жёлтых образований величиной с булавочную головку (картина «звёздного неба»). Нагноившиеся фолликулы вскрываются, образуя гнойный налёт, не распространяющийся за пределы миндалин.

Лечение:

• Лечение амбулаторное с изоляцией больного, при тяжёлом течении показана госпитализация в инфекционное отделение.

• Диета щадящая, богатая витаминами С и группы В, обильное витаминизированное питьё.

• Антимикробная терапия в течение 5–7 дней: антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины I поколения, макролиды (например, спирамицин).

• НПВС, например ацетилсалициловая кислота, — по показаниям.

• Местное лечение •• Фузафунжин — ингаляционно по 4 вдыхания ртом и/или носом каждые 4 ч в течение 4–5 дней. Противопоказан при гиперчувствительности и детям до 2,5 лет. Может вызвать раздражение слизистой оболочки носоглотки, бронхоспазм, аллергические реакции •• Амбазон — таблетку держать во рту до её полного растворения (взрослым 3–5 таблеток/сут, детям от 3 до 7 лет по 1 таблетке 3 р/сут в течение 3–4 дней). После приёма таблетки следует воздержаться от приёма пищи и питья в течение 3 ч •• Грамицидин — таблетку держат во рту (за щекой) до её полного растворения. Применяют по 2 таблетки (одну за другой в течение 20–30 мин) 4 р/сут в течение 2–3 дней •• Полоскание тёплыми отварами трав (шалфея, ромашки), р-рами натрия гидрокарбоната, борной кислоты, нитрофурала, перекиси водорода до 8–10 р/сут •• Тепло на область шеи: ватно-марлевая повязка или согревающий компресс •• При выраженном регионарном лимфадените назначают микроволновую терапию или токи УВЧ.

• После выписки из стационара пациент в течение 1 мес подлежит наблюдению участкового терапевта (педиатра). Необходимо заключение оториноларинголога о целесообразности взятия больного на диспансерный учёт.

Осложнения — Паратонзиллит, Абсцесс паратонзиллярный, Сепсис тонзиллогенный.

Прогноз - благоприятный, но после перенесённого заболевания, независимо от тяжести его течения, часто развивается хронический тонзиллит • При благоприятном течении ангины трудоспособность обычно восстанавливается через 10–12 дней •

3. ГЛУХОНЕМОТА (SURDOMUTITAS) является результатом врожден­ной или приобретенной в раннем детстве (примерно до 3 лет) глухоты. Ребенок, не воспринимая речь окружающих его людей, не может научиться говорить или же забывает усвоенную им речь. Немота, таким образом, является следствием глухоты. Наследственная глухота может быть основным симптомом (например, при глухонемоте) или быть одним из проявлений поражения ряда органов и систем. Различают свыше 60 типов наследственной глухоты. Они могут быть сгруппированы следующим образом. 1. Тип Мишеля — редкий, характеризуется отсутствием лабиринта или части пирамиды височной кости с нормальным развитием наружного и среднего уха. 2. Типы Мондини, Шайбе, Александера и др., характеризующиеся различными проявлениями дефектного развития лабиринта (костной и перепончатой частей). 3. Дегенеративные изменения клеток спирального ганглия и волокон улиткового нерва без патологии перепончатой части улитки. Аномалии развития внутреннего, а среднего и наружного уха, особенно выраженные в первые 3—4 мес беременности (в период закладки органа слуха) обусловлены инфек­ционными (вирусными) агентами, сифилисом, токсическими (в частности, медикаментезньгыи), радиационными, гормональными факторами, авита­минозом.

Приобретенная глухота наблюдается чаще, чей врожденная, и неред­ко возникает в результате инфекционных заболеваний. Наиболее часто глухота развивается при цереброспинальном менингите, скарлатине, при которой поражается среднее и внутреннее ухо, при кори; реже глухота вызывается тифами, сифилисом, дифтерией, эпидемическим паротитом, гриппом и коклюшем. Среди других причин глухоты большое место занимают травмы черепа.

Чтобы определить наличие слуха, используют ряд безусловных рефлексов, например, ауропальпебральный рефлекс (появление рефлек­торного мигания век) и ауропупиллярный рефлекс (сужение и расшире­ние зрачка при поднесении к слышащему уху звучащего предмета или камертона). В более трудных случаях для определения наличия слуха следует прибегать к объективной аудиометрии (импедансометрия, элек-трокохлеография, электроэнцефалоаудиометрия).

Лечение глухонемых до сих пор малоэффективно. Поэтому главной заботой в отношении их является обучение словесной речи, которое достигается путем использования зрения («чтение с лица»), осязания и остатков слуха, которые обнаруживаются примерно у половины глухоне­мых.

ГЛУХОТА ВНЕЗАПНАЯ (перцептивная тугоухость) чаще всего возни­кает на почве сосудистых нарушений {кровоизлияние, тромбоз, эмболия, ангиоспазм, артериит). Бывает также вирусного, аллергического проис­хождения (отек лабиринта). Наблюдается также при заболеваниях крови, при травмах черепа, разрыв мембраны кругло­го окна (резкое физическое напряжение или резкий перепад давления). Все случаи внезапной глухоты неизвестной этиологии следует рассматри­вать как поражения сосудистого происхождения.

Лечение. Постельный режим, комплексное лечение в виде сочета­ния атропина (в первые часы), в/в введения гепарина, транквилизаторов, сосудорасширяющих препаратов, стероидных гормонов, биогенных сти­муляторов, витаминов. Вводят также гипертонические растворы глюко­зы или хлорида натрия. С целью дегидратации применяют также фуросемид (лазикс), 20% раствор маннитола (в дозе 500 мг/сут в/в в течение 3—6 дней). Успешно лечение компламином (1,5 г препарата в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно в течение 3—4 ч ежедневно, в течение 2—4 нед) или низкомолекулярным декстраном (реомакродекс) — 500 мл 10% раствора в/в капельно. Эффективны блока­да звездчатого узла, гипербарическая оксигенация. При травмах черепа, разрыве мембраны круглого окна показано хирургическое лечение.

БИЛЕТ №34