2.Особенности течения отитов у детей.

Острое воспаление среднего уха у новорожденных, в грудном и раннем детском возрасте встречается значительно чаще, чем у взрослых. У новорожденных воспалительный процесс в среднем ухе возникает из-за попадания в барабанную полость через слуховую трубу околоплодной жидкости во время родов. У грудных детей механизм инфицирования тот же. В детском возрасте слуховая труба широкая и короткая. В возникновении острого среднего отита у детей большая роль принадлежит инфекционным заболеваниям (корь, скарлатина, грипп, аденоиды, в которых не редко вегетируют вирусы, также вызывающие воспалительный процесс в среднем ухе. Клиника: у грудного ребенка проявления слабые, но поведение ребенка, у которого болит ухо, значительно отличается от поведения взрослого: Он часто вскрикивает, отказывается брать грудь из-за болезненного глотания, трется больным ухом об руку матери. Основными симптомами с 1го года являются болезненность при надавливании на козелок, высокая температура до 40 градусов. Поведение ребенка угнетенное, он много спит, появляется понос, рвота, ребенок сильно худеет, возможны менингеальные симптомы. Острый средний отит у детей проходит все те же стадии, что и взрослый. Особенностью является то, что у них чаще, чем у взрослых излечение может наступить без перфорации барабанной перепонки, благодаря ее резистентности, высокой всасывающей способности слизистой оболочки барабанной полости и более легкого оттока через широкую и короткую слуховую трубу. Детям в более ранние сроки показан парацентез, причем сразу же барабанную полость, через разрез необходимо ввести раствор антибиотика и суспензию гидрокортизона.

3.Диспансеризация больных хроническим тонзиллитом.

Все больные хроническим тонзиллитом подлежат обязательному диспансерному учету у оториноларинголога. Выявление больных для взятия на диспансерный учет осуществляется при массовых периодических осмотрах населения, амбулаторном приеме, обследовании больных в стационаре и при анализе заболеваемости с временной утратой трудоспособности в связи с обострением хронического тонзиллита – ангиной или его осложнениями. Больные, находящиеся под диспансерным наблюдением, осматриваются оториноларингологом 1 раз в 3 мес. После тонзилэктомии больной находится под наблюдением в течение 6 месяцев. Если не отмечается обострение заболевания больные осматриваются 2р в год. В связи с тем, что заболеваемость хроническим тонзиллитом особенно высока среди детей, в их диспансеризации вместе с оториноларингологом должны участвовать педиатры и средний мед. персонал школ и дошкольных учреждений. Если консервативное лечение оказалось эффективным, рецидивов ангин нет, пациента снимают с диспансерного учета через 3 года после последнего курса.

Билет №29.

1. Физиология носа.

Нос выполняет, кроме дыхательной, защитную, резонаторную, и обонятельную функции, а также участвует в регуляции дыхания и слезовыделения. Дыхательная функция- во время вдоха, обусловленного отриц давлением в грудной полости, воздух устремляется в обе половины носа. Струя воздуха направляется вверх по общему носовому ходу, затем поворачивает кзади и идет на уровне среднего носового хода, но часть струи достигает свода носа и поворачивает к хоанам. При выдохе напор воздуха происходит от носоглотки через хоаны к ноздрям(на уровне нижнего носового хода).Т.о. дыхание осуществляется через дыхательную область(regio respiratoria). Защитная функция представлена механизмами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается во время его прохождения по носовым путям. Согревание воздуха осуществляется за счет тепла от поверхности стенок носа. Кавернозные тела, расположенные в слизистой оболочке нижних и средних раковинах, представляют собой сосудистый аппарат для согревания воздуха.( t наружного воздуха с 20 градусов повышается до 36 после прохождения его по полости носа до носоглотки. Увлажнение воздуха происходит за счет насыщенной влаги, покрывающей слизистую оболочку.( 500мл). Очищение воздуха- при похождении струи воздуха через преддверие носа крупные частицы пыли задерживаются густыми волосами кожи преддверия. Мелкая пыль осаждается на слизистой оболочке, покрытой слизистым секретом; осаждению пыли способствует узость и изогнутость носовых ходов. Механизмом, удаляющим слизь из носа является мерцательный эпителий. К защитным механизмам относится рефлекс чиханья и слизеотделения. При чиханьи воздух внезапно с определенной силой выбрасывается из носа, тем самым удаляются раздражающие вещества. Обонятельная функция обеспечивается обонятельной зоной слизистой оболочки носа., в которой находятся нейроэпителиальные веретенообразные обонятельные клетки- хеморецепторы. Резонаторная функция состоит в усилении различных тонов голоса. Маленькие полости резонируют более высокие звуки и наоборот.

2. Острые вторичные тонзиллиты.

Классификация тонзиллитов: 1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины. 2. Вторичные: а) при острых инфекц заб-ях- дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе; б) при заб-ях системы крови- инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах. Дифтерийная ангина- хар-ся появлением на гиперемированной и припухшей поверхности небных миндалин толстых грязно-серых пленок, распространяющихся за пределы миндалин: на небные дужки, мягкое небо, язычок. Пленки с трудом снимаются, при попытке их удаления возникает кровоточ поверхность. Отмечается припухлость лимф узлов шеи, а при токсических формах- отек шейной клетчатки и тканей в области зева. Бак исследование- обнаруживают палочку Клебса- Леффлера. Скарлатинозная ангина- яркая гиперемия слизистой оболочки глотки соответственно расположению миндалин, небных дужек и мягкого неба с резкой границей по краю твердого неба. Это вазомоторная реакция( скарлатинозная энантема) исчезает на вторые сутки. Характерно для скарлатины является некротическая форма. Поражение миндалин при заб-ях системы крови- Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза- бурное начало с повышением t до 40, в крови- количество мононуклеаров до 50%-70%. Увеличение, уплотнение и болезненность зачелюстных и шейных лимф узлов. На отечных миндалинах- язвы , покрытые серовато-белым налетом. Ангина при лейкозах-бурное течение и глубокое поражение миндалин, наблюдаются геморрагические, язвенно-некротические и гангренозные поражения, шейные лимф узлы и селезенка увеличены. Осложнения острых тонзиллитов- паратонзиллит, паратонзилярный абсцесс, тонзилогенный медиастенит, тонзилогенный сепсис.

3. Мастоидит.

Выделяют экссудативную (первая) и пролиферативно-альтернативную (вторая) стадии. Первая хар-ся локализацией процесса в мукознопериостальном слое; при этом кость не вовлечена, ячейки отростка выполнены экссудатом, слизистая оболочка их воспалена и резко утолщена. Вторая хар-ся разрушением кости остеокластами, образованием грануляций и новообразованием кости остеобластами. Клиника: общие симптомы: ухудшение общего состояния, повышение t, изменение состава крови. Субъективные симптомы-боль, шум, тугоухость по типу поражения звукопроводящего аппарата. При обследовании- гиперемия и инфильтрация кожи сосцевидного отростка вследствии периостита, резко болезнен. Отоскопический симптом- нависание (опущение) мягких тканей задневерхней стенки костной части наружного слухового прохода у барабанной перепонки, что соответствует передней стенке пещеры. Барабанная перепонка гиперемирована. Гноетечение не обязательно, но чаще бывает пульсирующего характера, профузное, гной сливкообразный. Когда воспаление из сосцевидного отростка переходит на нижнюю поверхность пирамиды, возникают симптомы поражения IX, X, XI. XII пар черепных нервов- ограничение подвижности соответствующей половины мягкого неба, гортани, отклонение в больную сторону высунутого языка и ограничение поднятия плеча. Наличие субпериостального абсцесса свидетельствует о мастоидите. Простая трепанация сосцевидного отростка (мастоидиотомия, антротомия) показкна при типичной клинике мастоидита и безуспешности консервативного лечения и преследует цель ликвидации гнойно-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с одновременным дренированием барабанной полости. Под эндотрахеальным наркозом с применением релаксантов.

Билет №30

1.Клиновидная пазуха расположена в теле клиновидной кости. Пазуха разделяется костной перегородкой на две части — правую и левую. Передняя стенка клиновидной пазухи обращена к полости носа, и в ней располагается выводное отверстие (по одному с каждой стороны), ко­торое открывается в верхний носовой ход. Верхняя стен­ка (турецкое седло) граничит с перекрестком зрительно­го нерва и гипофизом. Рядом с наружной стенкой про­ходят внутренняя сонная артерия, пещеристый синус и III, IV и VI пары черепных нервов, а также первая ветвь V пары.

2. Отосклероз — двусторонний очаговый дистрофический процесс в костном лабиринте, сопровождающийся фиксацией стремени в окне преддверия или патологией нейросенсорного аппарата внутреннего уха.

Частота — 4–8% общей популяции. Преобладающий возраст — 40–45 лет (клинические проявления могут развиться и к 20-летнему возрасту). Преобладающий пол — женский (2:1).

Этиология • Неизвестна • По данным некоторых авторов, определяющую роль играет нарушение метаболизма фтора.

Генетические аспекты • У 60% пациентов выявляют положительный семейный анамнез. • В хрящевых включениях лабиринтной капсулы содержится характерный только для хрящевой ткани коллаген II типа, обладающий свойствами Аг. Разрушение этого коллагена в аутоиммунных реакциях вызывает отосклеротическое перерождение ткани капсулы лабиринта.

Локализация • Обычно отосклеротический очаг располагается в области окна преддверия, чаще у переднего полюса основания стремени • Возможна локализация в области окна улитки, внутреннего слухового прохода, полукружных каналов.

Стадии • Гистологическая — изменения затрагивают только костную ткань, клинически процесс не проявляется • Клиническая — переход процесса на кольцевую связку стремени, что ограничивает подвижность основания стремени и приводит к нарушению слуха • Активная стадия (разрастание губчатой ткани), неактивная стадия (склерозирование).

Классификация основана на оценке состояния звуковосприятия • Тимпанальная форма (считают, что внутреннее ухо в процесс не вовлечено) — пороги костной проводимости не превышают 20 дБ • Кохлеарная форма (вовлечение в процесс костного лабиринта) — пороги по костной проводимости превышают 31 дБ • Смешанная форма — пороги по костной проводимости находятся в пределах 21–30 дБ.

Патоморфология • Макроскопическая картина: разрастание отосклеротических очагов беловатого или красноватого цвета как в сторону лабиринтных окон, так и в глубину улитки. Иногда очаги могут полностью закрывать овальное окно. Поражение двустороннее в 75% случаев • Микроскопическая картина: компактная слабо васкуляризированная костная ткань энхондрального слоя лабиринтной капсулы преобразуется в спонгиозную. В начальной (активной) фазе процесса происходят развитие кровеносных сосудов и деминерализация костной ткани, причём не только в отосклеротических очагах, но и в их окружении. В неактивной фазе кровеносные сосуды атрофируются, усиливается минерализация костной ткани. Деминерализацию костной ткани, окружающей отосклеротические очаги, рассматривают как фактор, способствующий их разрастанию.

Клиническая картина • Прогрессирующая тугоухость (обычно на оба уха); речь обычно не страдает • Улучшение слуха в шумной обстановке (Виллизия [Уиллиса] симптом) • Пациент плохо разбирает речь при глотании и жевании (deprecusis Schea) • Постоянный шум в ушах, переносимый пациентом значительно тяжелее, чем при других формах тугоухости • При поражении улитки возможно развитие нейросенсорной тугоухости • Возможно системное головокружение (у 40% пациентов).

Отоскопия • Расширение наружных слуховых проходов; истончение, снижение чувствительности и лёгкая ранимость кожи в костном отделе наружного слухового прохода; отсутствие ушной серы • Барабанная перепонка часто истончена, через неё просвечивает розоватое пятно — гиперемированный мыс барабанной полости, что может свидетельствовать об активности отосклеротического процесса (признак Шварца).

Специальные исследования • Камертональное исследование • Тональная пороговая аудиометрия при кондуктивной и/или нейросенсорной тугоухости. Вырезка Кархарта: повышение порога костной проводимости при 2 кГц (при проведении аудиометрического исследования) • Речевая аудиометрия • Исследование слуха с помощью ультразвука • Акустическая импедансометрия в виде тимпанометрии (позволяет исключить ещё до операции такие причины кондуктивной тугоухости, как нарушение вентиляции среднего уха, средние отиты с наличием экссудата или адгезивными изменениями, разрыв цепи слуховых косточек) • При вестибулометрии учитывают наличие спонтанного нистагма и нистагма положения, а также вестибулярную возбудимость при калорической и вращательных пробах • КТ.

Дифференциальная диагностика • Хронический гнойный средний отит • Хронический катаральный средний отит • Обструкция наружного слухового прохода • Разрыв цепи слуховых косточек • Врождённая фиксация стремени • Старческая глухота.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Режим амбулаторный • Показано ношение слуховых аппаратов (в качестве альтернативы или дополнения к хирургическому лечению) • Госпитализация для проведения хирургического лечения.

Консервативное лечение • Перевод отоспонгиозной фазы в склеротическую — 1% р-р натрия фторида внутрь или путём электрофореза (обычно 2 курса лечения по 10 дней) • Эргокальциферол, кальция глюконат, особенно в случаях с преобладающей нейросенсорной тугоухостью • Магния сульфат 5% р-р путём электрофореза.

Хирургическое лечение — восстановление слуха с применением стапедопластики и стапедэктомии, показано только в неактивной стадии процесса • Обычно включает мобилизацию или удаление основания ножек стремени с последующим протезированием • Показания к операции •• Отрицательная проба Ринне (при проведении аудиометрии разница воздушной и костной проводимости составляет 20 дБ и более) •• Двустороннее поражение.

Осложнения операции • Повреждение барабанной струны и/или барабанной перепонки • Разрыв цепи слуховых косточек • Средний и наружный отиты • Лабиринтит • Формирование гранулёмы • Перилимфатический свищ • Тотальная глухота.

Течение и прогноз • Прогрессирующее ухудшение слуха при отсутствии лечения • Операция улучшает слух как минимум на 15 дБ в 90% случаев.

3.Вое нно-медицинская экспертиза имеет целью определить степень годности к военной службе граждан, призываемых на действительную военную службу, военнослужащих, военных строителей и военнообязанных в связи с состоянием их здо­ровья; определить годность по состоянию здоровья кандидатов к поступлению в военно-учебные заведения, а также определить нуждаемость в проведении необходимых лечебно-профилак­тических мероприятий у призывников, военнообязанных, военно­служащих, военных строителей; наконец, выяснение причинной связи с условиями прохождения военной службы заболеваний, ранений, контузий, травм и увечий у военнослужащих, призна­ваемых по состоянию здоровья негодными к военной службе, ограниченно годными или нуждающимися в отпуске по болезни.

Приказом № 260 от 9 сентября 1987 г. негодны к военной службе

1. Тяжелая форма болезни Меньера (статья 67а).

2. Стойкая полная глухота на оба уха или глухонемота, удостоверенные лечебными учреждениями, организациями или учебными заведениями для глухонемых (статья 68),

3. Волчанка, туберкулез, склерома верхних дыхательных путей и уха (статья 74).

Аггравация - преувеличение имеющегося заболевания.

Диссимуляция — попытка скрыть имеющееся заболевание.

Применительно к слуховой функции обычно бывает 3 вида симуляции.

1. Симуляция понижения слуха.

2. Симуляция односторонней глухоты.

3. Симуляция двусторонней глухоты.

Для выявления симуляции односторонней глухоты применяют следующие опыты.

1. Опыт Швартце - здоровое ухо закрывают пальцем или ко­мочком ваты и проверяют слух с помощью разговорной речи. Симулянт думает, что при таком закрывании уха наступает полное его выключение, и не отвечает на вопросы.

2. Опыт Маркса - заглушают здоровое ухо трещоткой Барани и спрашивают, слышит ли пациент треск трещотки. Если отве­чает, что слышит, значит он симулянт, так как вопрос можно услышать только мнимо глухим ухом, поскольку трещотка пол­ностью выключает здоровое ухо.

3. Опыт Люце - в оба уха вводят разветвленную резиновую трубку, через которую произносятся слова; попеременно зажи­маются ветви трубки-то идущую в слышащее ухо, то в мнимо глухое. Симулянт обязательно ошибется и иногда повторит слово, когда была пережата трубка, вставленная в здоровое ухо.

Экспертиза двусторонней глухоты.

1. Проверяют безусловные рефлексы на звук:

а) ауро-пальпебральный рефлекс (Бехтерева), заклю­чающийся в мигании век при действии звука;

б) ауро-пупиллярный рефлекс (Шурыгина) -быстрое суже­ние и медленное расширение зрачка при действии звука (интенсивность его должна быть не выше 100 дБ). Но это только ориентировочные опыты.

2. Методика выработки условных рефлексов по Павлову. для выяв­ления симуляции полной двусторонней глухоты использовать сочетание звукового и болевого раздражителя: подается звук и одновременно подводится фарадический ток к стопе. После многократных сочетаний подается только звук, симулянт от­дергивает ногу.

Опыт Ломбарда основан на том, что человек контролирует интенсивность своей речи слухом. В шумной обстановке чело­век естественно повышает голос, чтобы окружающие слышали его.

Билет №31

1.Глотка (pharyx) является начальной частью пищеварительного тракта и дыхательных путей.

Стенки глотки состоят из 4 оболочек: слизистой, фиброзной, мышечной и адвентиции. Слизистая оболочка содержит много слизистых желез и в подслизистом слое большое количество лимфоидной ткани в виде отдельных узелков и крупных скоплений, образующих миндалины.

Фиброзная оболочка представляет собой пластинку плотной соединительной ткани, тесно связанной со слизистым и мышечным слоем.

Мышечная оболочка состоит из циркулярных и продольных мышц, сжимающих глотку и поднимающих ее.

Адвентиция - плотная соединительная оболочка - покрывает мышечный слой глотки снаружи.

Анатомически глотка делится на 3 отдела: носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку.

Носоглотка - верхняя часть глотки, передней границей которой являются хоаны и край сошника. Позади носоглотки расположены 1 и 2 шейные позвонки. Нижней границей носоглотки является мысленное продолжение плоскости твердого неба кзади. Слизистая оболочка этого отдела глотки, как и слизистая полости носа, покрыта многослойным плоским мерцательным эпителием и содержит большое количество слизистых желез.

На боковых стенке носоглотки расположены устья слуховых труб, вокруг них находится скопление лимфоидной ткани - парные трубные миндалины. В своде носоглотки расположена третья непарная глоточная миндалина – аденоиды

Спереди ротоглотка сообщается с полостью рта через отверстие, называемое зевом. Границами зева являются сверху мягкое небо, язычок, по бокам - передние и задние дужки, между которыми расположены парные небные миндалины. Нижней границей ротоглотки является корень языка.

Нижняя часть глотки - гортаноглотка - расположена на уровне 5-6 шейных позвонков. Между выступающими хрящами гортани и боковыми стенками глотки имеются углубления - грушевидные карманы, которые переходят в начальную часть пищевода. На передней стенке в области корня языка располагается непарная язычная миндалина. Все перечисленные миндалины и скопления лимфаденоидной ткани на задней стенке глотки образуют глоточное кольцо Пирогова.

Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наружной и внутренней сонной артерий. Отток венозной крови происходит во внутреннюю яремную вену.

Лимфоотток происходит в глубокие и задние шейные лимфоузлы.

Иннервация обеспечивается нервным сплетением, образованным ветвями языкоглоточного, блуждающего и симпатического нервов. Чувствительная иннервация осуществляется ветвями тройничного нерва.