Массаж с элементами мануальной терапии

Мануальная медицина —— это система диагностических и лечебных мануальных приёмов, направленных на выявления и лечения нарушений деятельности опорно-двига-тельного аппарата, проявляющихся в виде функциональных суставных блокад, гипермо-бильности и регионального постурального дисбаланса мышц.

Главной задачей мануальной терапии является устранение болевого синдрома и восстановление функциональной деятельности позвоночника и костно-суставного аппа-рата, возникших в результате дегенеративно-дистрофических поражений.

Мануальная терапия как метод лечения заболеваний возникла очень давно. В Древней Греции мануальная терапия применялась вместе с массажем для лечения самых разных заболеваний. В V в. до н.э. приемы мануальной терапии использовал Гиппократ для лече-ния заболеваний внутренних органов и позвоночника.

Долгие годы официальные медицинские круги отвергали этот метод лечения, лишь в середине XIX в. мануальная терапия получила признание.

Произошло выделение двух специальностей в этой области на основании технических отличий и некоторых теоретических предпосылок: остеопаты и хиропрактики. Хотя в патологии внутренних органов оба направления основную роль отводили поражению позвоночника и его связи со многими органами, отличия в практическом отношении име-ли принципиальный характер. Хиропрактики (основатель D.D.Palmer) отличались быстро-той выполнения манипуляций, грубой контактной, в том числе ударной техникой и немалым количеством осложнений. Часто эту технику называют методикой коротких рычагов. В ряде случаев лечебный эффект оказывался поразительным, и ошеломленные пациенты убегали, забыв костыли. Подобный эпизод описан финским писателем Марти Ларни в известном произведении « Четвертый позвонок».

Напротив, остеопаты (основателем считается Andrew Still) пользовались так называе-мой техникой длинных рычагов, т.е. воздействие на позвоночник оказывали опосредован-но через конечности пациента. В отличие от хиропрактиков, остеопаты пользовались достижениями официальной медицины, достигли значительных высот в диагностике, хотя они и уступали хиропрактикам в техническом отношении. На начальных этапах своего развития медицинское образование для обеих школ было необязательным, подготовка врачевателей в разных центрах проводилась за срок от нескольких дней и недель (хиропрактики), до нескольких лет (остеопаты). В настоящее время, несмотря на наличие международной федерации мануальной медицины (FIMM), организованной совместными усилиями обоих направлений в 1965 году в Лондоне, в мире существуют многочисленные хиропрактические и остеопатические центры (США, Англия). Специалистами проведено несколько конгрессов, которые проводятся через каждые три года. Издается журнал Маnuelle Medizin, штаб-квартира которого находится в ФРГ.

Г.А.Иваничев пишет, что современная концепция учитывает механизмы мышечной контрактильности и болезненности, а так же фасциально-связочных феноменов в форми-ровании обратимых двигательных расстройств, где роль так называемых функциональных блокад суставов признается не решающей. Иначе говоря, первичной дисфункции нейромоторного аппарата двигательной системы отводится главенствующее место.

С этой точки зрения нейромоторная система как активная структура определяет как патогенез, так и саногенез функций пассивных элементов двигательного аппарата. К активным структурам, как известно, относятся мышцы, связки, фасции, имеющие способ-ность к сокращению (контрактильность). Пассивные структуры — суставы, суставные хрящи, межпозвонковые диски, надкостница. В свою очередь, патологические изменения в пассивных тканях способны вызвать вторичные изменения активных элементов. В широком смысле слова цель мануальной терапии заключается в оказании лечебного эффекта на оба эти элемента и прерывание патологических связей между ними с вос-становлением нормальных (функциональных) отношений. Здесь в общем виде укажем на основные патологические изменения в активных и пассивных элементах, являющиеся объектом мануальной терапии.

Мышечная ткань — миофасцикулярный алгический гипертонус (миогенный триггер), патологическое укорочение мышцы, изменения координационных отношений.

Фасции — локальное болезненное укорочение (фасциальный триггер).

Связки — патологическое укорочение (лигаментный триггер).

Надкостница — периостальный триггер.

Суставы — функциональные, т.е. обратимые блокады (по J.Wolf и K.Lewit).

Кожа — участки укорочения.

Мышцы — растяжение (протяжение), различные виды релаксаций, массаж, локальное давление (миотерапия по D.Simons). Фасции — растяжение (протяжение), локальное дав-ление. Связки — растяжение. Суставы — разрешение функциональной блокады моби-лизацией и манипуляцией. Межпозвонковые диски — тракция. Надкостница — локальное давление. Кожа — растяжение.

Можно предположить, что ранее патологические изменения и лечебный эффект связы-вались с перемещениями, скольжением и натяжением тканей частей человеческого тела, в том числе внутренних органов. Дело врачевателя, таким образом, сводилось к «репо-зиции» и возврату смещенного органа на соответствующее место. Эти примитивные пред-ставления живучи и сейчас в медицинской среде, когда утверждается, что путем мани-пуляций удалось вправить пять или шесть выпавших дисков позвоночника. Почему-то «специалисту» не хочется вспоминать, что внутридисковое давление равно 5-6 атмос-ферам (благодаря высокому внутридисковому давлению и обеспечивается амортиза-ционная функция позвоночника). Разумеется, что наружными приемами ручного воз-действия «вправить» выпавший диск (грыжу) с точки зрения биомеханики невозможно.

Анатомическая особенность позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). Позво-ночно-двигателъный сегмент состоит из двух смежных позвонков, межпозвонкового диска, суставов, нервов, связок, мышц, которые окружают каждый сегмент позвоночного столба.

Позвоночно-двигательные сегменты как анатомо-функциональные единицы состав-ляют позвоночный столб. На рис. 379 показан ПДС, включающий два соседних позвонка и все элементы, с помощью которых позвонки соединяются между собой и двигаются. Особую роль играют межпозвонковые диски, они придают эластичность и гибкость позвоночнику, благодаря им он может амортизировать значительные нагрузки и толчки.

Рисунок 379. Анатомо-функциональная единица позвонка: 1 — межпоперечные мышцы; 2 — межостистые мышцы; 3 — мышцы-ротаторы; 4 — межпозвонковый диск; 5 — позвоночный двигательный сегмент; 6 — многораздельная мышца.

Первый межпозвонковый диск находится между телами второго и третьего шейных позвонков, а последний — между телами пятого поясничного позвонка и первого крест-цового. Толщина у межпозвонковых дисков различная и зависит от места расположения данного отдела позвоночника, а также от степени его подвижности. Например, в самом подвижном поясничном отделе толщина дисков составляет примерно 10 мм, а в малоподвижном грудном отделе их толщина около 4 мм.

Межпозвонковые диски по размерам больше тел позвонков и выступают за пределы тел соседних поз-вонков.

Состоит каждый межпозвонковый диск из фиброзного кольца, волокна которого переплетены с телами позвонков; хрящевых пластинок и внутреннего студенистого ядра, которое и является главным амортизатором.

Хрящевые пластинки выполняют защитную роль для губчатого вещества тел позвонков, предохраняя их от сильного давления. Кроме этого, хрящевые пластинки являются посредниками в обмене жидкости между межпозвонковыми дисками и телами позвонков.

Фиброзное кольцо составляют волокнистые пластинки, которые к периферии стано-вятся более плотными. В центре пластинки переходят в фиброзный хрящ, который прони-кает в студенистое ядро. Спереди фиброзное кольцо срастается с передней продольной связкой, проходящей от затылка до крестца.

Студенистое ядро, имеющее двояковыпуклую форму, представляет собой студенистый гель полисахаридно-белкового состава. Ядро связано фиброзно-хрящевыми коллагено-выми пучками и соединительной тканью с фиброзным кольцом. Если фиброзно-хрящевые пучки не подверглись дегенеративным изменениям, они не дают студенистому ядру при разрыве выйти из фиброзного кольца.

При сильном сжатии в результате гипогидратации студенистое ядро может умень-шиться в размерах на 2 мм, а при растяжении — увеличиться в высоту.

Через тела позвонков происходит всасывание питательных веществ и жидкости для межпозвонковых дисков. Таким же образом продукты обмена выводятся наружу.

Дегенерация приводит к тому, что полисахаридно-белковое вещество студенистого ядра переходит в коллаген. Ядро растрескивается и видоизменяется, оно становится неспособным амортизировать нагрузки на позвоночник.

При травмирующих воздействиях студенистое ядро смещается назад, а фиброзное кольцо выступает вперед. Под давлением фиброзное кольцо может разорваться и прои-зойдет выпадение студенистого ядра в заднебоковом или заднемедиальном направлении.

В результате дегенеративных изменений в дальнейшем может произойти уплотнение межпозвонкового диска, что приведет к гибели отдельной части нервных волокон. В дальнейшем могут произойти дегенеративные изменения в дугоотростчатых суставах, может сузиться суставная щель, произойдет склерозирование костной ткани под хряще-вым слоем и т.п.

Позвоночный столб имеет 4 саггитальных изгиба: шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцово-копчиковый кифозы. Они смягчают толчки, которые испытывает позвоночник со стороны конечностей, создавая максимальную амплитуду движений в шейной и поясничной областях. На этих участках чаще всего образуются грыжевые выпячивания. Из-за сокращений мышц живота и диафрагмы, межреберных мышц и мышц плечевого пояса усиливается давление в области груди и живота, на которые переходит часть нагрузки, ложащейся на поясничный и грудной отделы позвоночника.

Позвоночник составляет с системой кровообращения и нервно-мышечной системой единую биологическую функциональную систему, которая очень быстро реагирует на любое заболевание организма. Эта система регулирует деятельность внутренних органов и периферических нервов. Если же важная составляющая этой системы — позвоночник — заболевает, нарушается и деятельность периферических нервов и внутренних органов. В результате нарушения функциональной целостности происходят не только изменения в позвоночном двигательном сегменте, но и в магистральных сосудах, расположенных вблизи сегмента.

Показания и противопоказания. Мануальная терапия применяется при заболеваниях вертеброгенного фактора, а также при функциональной блокаде (ограничение подвиж-ности функционального характера).

Кроме того, подвижность в позвоночных сегментах может изменяться, что тоже важно учитывать при проведении лечения с помощью мануальной терапии.

А. Стоддарт выделил такие степени подвижности позвоночника и конечностей:

I степень. Она характеризуется полной неподвижностью в сочленении, что возможно, к примеру, при воспалительных процессах. В данной ситуации возможность для проведения манипуляций и мобилизаций отсутствует.

II степень. Практически полная «блокада» сочленения, при которой выражен болевой синдром, но некоторые движения в суставе присутствуют. В этом случае возможно проведение приемов ПИРМ (постизометрическая релаксация мышц), манипуляций и мобилизаций.

III степень. Это легкая «блокада» суставов, что делает применение мануального лече-ния достаточно эффективным.

IV степень. В этом случае подвижность суставов в норме, проведение мануальной терапии не требуется.

V степень. Для нее характерна гипермобильность суставов (их чрезмерная подвиж-ность). Проводить мануальную терапию при этой степени подвижности не рекомендуется.

Противопоказания к применению мануальной терапии:

1. Инфекционные процессы, протекающие в суставах и позвоночнике, например, активная форма ревматизма, остеомиелит, спондилит.

2. Опухоли головного и спинного мозга, позвоночника, суставов, конечностей и других органов.

3. Разной этиологии спондилопатии.

4. Воспалительные заболевания спинного мозга и мозговых оболочек.

5. Послеоперационные состояния позвоночника и нестабильность ПДС (выше II степени).

6. Свежие травмы суставов и позвоночника.

7. Болезнь Бехтерева.

8. Сколиоз (выше Ш степени).

9. Ювенильный остеохондроз.

10. Дисковые миелопатии.

11. Секвестрация дисковой грыжи.

12. Полиартриты (Ш-IV степень).

13. Острые заболевания мозгового и венечного кровообращения, органов грудной по-лости, желудочно-кишечного тракта, инфекции и воспалительные процессы.

Постизометрическая релаксация мышц (ПИРМ). Начинать проведение мануальной терапии следует с выполнения массажных приемов на мягких тканях пациента. Массаж выполняется с усилием, но без причинения боли. При этом необходимо учитывать состоя-ние мышц пациента (гипотонус или гипертонус), а также его общее состояние.

Главная задача массажиста при проведении мануальной терапии — подготовить к лечению двигательный сегмент, максимально расслабив окружающие его мышцы. Поэтому массаж мышц и предваряет проведение таких приемов мануальной терапии, как мобилизация и манипуляция.

Выполнять приемы массажа следует очень осторожно, в противном случае может возникнуть мышечный спазм, что значительно ухудшит состояние больного.

Не рекомендуется выполнять приемы ударной вибрации для проведения массажа, т.к. эти приемы способствуют увеличению кровенаполнения мягких тканей, которые, набухая, вызовут сдавливание нервного ствола.

Перед проведением мануальной терапии необходимо устранить болевой синдром и спазм, а также растянуть мышцу. С этой целью и применяются приемы постизометри-ческой релаксации мышц (ПИРМ), выполнять которые следует с применением массажных приемов.

ПИРМ дает возможность проведения манипуляций, направленных непосредственно на восстановление нормального объема движений в позвоночном двигательном сегменте или суставе конечности, т.е. на устранение функциональных блокад.

Метод изометрической релаксации мышц основан на том, что после изометрического напряжения наступает фаза абсолютного рефрактерного периода, когда мышца не способна сокращаться. Фаза изометрического напряжения мышцы длится 8-11 секунд, абсолютного рефрактерного периода 5-8 секунд.

Постизометрическая релаксация возникает после сокращения мышцы. Чтобы мышца сократилась, нужно приложить сопротивление к ней. Сопротивление не должно быть значительным, достаточно будет приложить небольшое усилие, чтобы достичь желаемого результата.

Создать сопротивление можно с помощью ладони одной руки, вторая рука должна придерживать тело пациента в стабильном положении.

Проводя движение против сопротивления, пациент также не должен прилагать значительное усилие. Двигаться против сопротивления пациент должен на вдохе.

Поддерживать сопротивление следует в течение 5-10 секунд, затем пациент должен сделать выдох, а специалист, проводящий сеанс мануальной терапии, мягко и легко должен произвести пассивное движение в обратном направлении. Повторять прием ПИРМ следует от 2 до 7 раз в зависимости от состояния пациента.

Методика выполнения приемов ПИРМ. Выполнять приемы ПИР на шейном отделе позвоночника достаточно удобно, т.к. этот участок очень подвижен и открыт для доступа к шейным позвоночно-двигательным сегментам, к которым можно подойти с разных сторон.

В то же время при выполнении приемов ПИРМ очень легко травмировать этот отдел позвоночника, поэтому выполнять приемы мануальной терапии на данном участке следует с большой осторожностью.

Приемы ПИРМ на шейном отделе позвоночника.