10

Лекція 7. Педіатрія

Тема: Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи. Гіпопітуїтаризм ( Нанізм, Синдром Шихана, нецукровий діабет). Гіперпітуїтаризм (хвороба Іценко-Кушинга, акромегалія). Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування.

Актуальність: Гіпоталамічна ділянка є інтегратором вегетативних та ендо­кринних функцій. їй належить провідна роль у збереженні гомео­стазу і забезпеченні періодичності функцій. Безпосередньо з гіпота­ламусом пов'язаний гіпофіз. Його тропні гормони регулюють діяльність периферійних ендокринних залоз. Ураження гіпофіза та гіпоталамуса проявляється поліморфною симптоматикою. Сома­тичні прояви патології різні, варіабельні, при гострому розвитку носять катастрофічний характер і потребують чітких та рішучих дій заради спасіння життя хворого. Потрібно звернути увагу, що дис­функції вище розташованих відділів головного мозку, які реалізу­ються через гіпоталамус, проявляються гіпоталамічною патологією, так само як і гіпоталамічна патологія може імітувати первинні гіпофізарні порушення.

Мета: Сформулювати деонтологічні принципи роботи з хворими, що мають ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи. Оволодіти навичками встановлення психологічного контакту між лікарем та хворим з ураженням гіпофіза і гіпоталамуса. Розвивати розуміння впливу факторів навколишнього середовища, гострих та хронічних інфекцій, травм головного мозку на розвиток гіпоталамо-гіпофізарних хвороб. Формувати почуття відповідальності за своєчасність та повноту обстеження хворого, а також за інформованість пацієнта про мож­ливі методи лікування та пов'язані з ними побічні ефекти

ПЛАН ЛЕКЦІЇ:

1. Вступ.

2. Механізм дії гормонів гіпофіза.

3. Етіологія, патогенез захворювань гіпоталамо-гіпофізарної системи (гіпофізарний нанізм, нецукровий діабет акромегалія і гігантизм, хвороба Іценка-Кушінга).

4. Клініка і методи діагностики гіпофізарного нанізму, нецукрового діабету, хвороби Іценка-Кушінга, гіпопітуїтаризму, акромегалії,. Класифікація порушень росту у дітей.

5. Тактика і методи лікування захворювань гіпоталамо-гіпофізарної системи.

ЛІТЕРАТУРА:

1. Ендокринологія. Підручник: П.Н. Боднар, Г.П. Михальчишин, Ю.І. Комисаренко, О.М.Приступюк та ін. За редакцією професора П. М. Боднара. Видання друге, перероблене та доповнене. Підручник, Вінниця, Нова Книга, 2010. – 460 с.

2. Ендокринологія. Підручник. А.С. Єфімов, П.М. Боднар, О.В. Большова – Зубковська та ін. За ред.: А.С. Єфімова. – К.: Вища школа, 2004. – 494с.

3. Эндокринология. Учебник: П.Н. Боднар, Г.П. Михальчишин, Ю.И. Комиссаренко, А.М. Приступюк. Под ред.: проф. П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – 344с.

4. Эндокринология. Учебник. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.Ф. Фадеев. – М.: Гэотар, 2007. – 432 с.

5. Навчальний посібник з дитячої ендокринології. О. П. Волосовець, С. П. Кривопустов, О. Ф. Черній. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. – 496с.

6. Ендокринологія : навч. посіб. для студ. вищ. мед. навч. закладів / за ред.. проф.. П. М. Боднара – Вінниця : Нова книга, 2012. – 360 с.

7. Наказ № 254 МОЗ України від 27.04.2006 року «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча ендокринологія».

Лекція 7. Педіатрія

Клінічний випадок

До лікаря звернулися батьки 10-річного хлопчика зі скаргами на відставання дитини у фізичному розвитку від одноліток. Народився у строк, вага при народженні 3500г, зріст 54см, пологи без ускладнень. Сімейний анамнез не обтяжений. У школі навчається добре, але за характером млявий, швидко втомлюється. При огляді: антропометричні показники відповідають 6 – 7 рокам, шкіра суха, бліда, брадикардія, вторинний статеві ознаки не виражені. ЩЗ не збільшена, каріотип 46 ХУ. У крові: СТГ - знижений, АКТГ – N, рівень тестостерону - знижений, ТТГ - знижений, на рентгенограмі кисті – кістковий вік відповідає 6 рокам, зони росту відкриті. Який з перерахованих діагнозів найбільш вірогідний.

Діагноз: Гіпофізарний нанізм

Хворий П., 13 років, поступив в клініку за скаргами на спрагу (випиває до 6 л води на добу), слабість, схуднення частий і в значній кількості сечопуск. Хворіє 2 місяці. Захворювання почалося після грипу. Об’єктивно: стан задовільний. Шкірні покриви бліді, сухі.Поверхневі лімфовузли і щитовидна залоза не збільшені. Кістково-м’язева система без патології. Межі серця в межах норми, над легенями ясний, перкуторний звук. Тони серця ясні, шумів немає. Пульс 68 уд./хв., ритмічний, задовільного наповнення. АТ 105/70 мм рт.ст. Язик сухий, обкладений білим налетом. Живіт м’який неболючий. Печінка і селезінка не збільшені.Заг. аналіз крові без змін, цукор 5,4 ммоль/л. Сеча: питома вага 1004 – 1002, білку і цукру немає, лейк. 8-10 в п.з., добовий діурез - 5-6 л. Рентгенограма кісток черепа - турецьке сідло нормальних розмірів.

Діагноз:Нецукровий діабет

ВСТУП

Гіпофіз - невелика залоза внутрішньої секреції, розташована в турецькому сідлі основної кістки. РОзміри: передньо-задній від 10 до 15 мм, вертикальний - 9 мм. Маса гіпофізу 0,7 г. Вхід в порожнину турецького сідла закритий листком твердої мозкової оболонки - діафрагмою турецького сідла. Через отвір проходить ніжка гіпофізу, яка з’єднує його з гіпоталамічною ділянкою головного мозку. Гіпофіз складається з передньої і задньої долей. Передня доля - аденогіпофіз (75% маси залози). Задня доля входить в склад нейрогіпофізу.

Передня доля - базофільні, еозинофільні, хромофобні клітини. Базофільні (4-10%) клітини - адренокортикотропні, тиреотропні, гонадотропні.

Еозинофільні (кислі барвники) - 30-35% від загального числа клітин. Виділяють соматотропні, лактотропні клітини (СТГ, пролактин).

Хромофобні (головні) клітини 50-60% від всіх клітин. Вони не мають зернистості і в нормальних умовах не виявляють ознак секреторної діяльності.

Задня доля представлена нейрогіпофізом. Вона містить багато гранул нейросекрету, який продукується нейронами супраоптичних та паравентрикулярних ядер переднього гіпоталамусу.

Гіпофіз - кололь ендокринної системи, головний регулятор периферичних залоз, виділяє велику кількість різних гормонів.

Передня доля - АКТГ, ФСГ, ЛГ, ТТГ (базофільні клітини), а СТГ і ПРЛ в еозинофільних клітинах. Клітини проміжної частини - МСГ. Разом з тим вважають, що одні й ті ж клітини в залежності від функціонального стану аденогіпофізу можуть продукувати різні тропні гормони.

Задня доля - вазопресин (АДГ) і окситоцин. Однак в задній долі ці гормони не утворюються, а тільки накопичуються та трансформуються. Вони утворюються в ядрах переднього гіпоталамуса (супраоптичні та паравентрикулярні). Всі гормони гіпофізу білкової природи (прості і складні білки). АКТГ - синтез глюкокортикоїдів, андрогенів і частково альдостерону. ТТГ - біосинтез тиреоїдних гормонів (Т₃ і Т₄), їх поступлення в кров, гіперплазія щитовидної залози.

ФСГ і ЛГ - стимулюють діяльність статевих залоз і носять назву гонадотропних гормонів. Співвідношення у чоловіків - 3:1, у жінок 1:1, ФСГ - у жінок ріст фолікулів, у чоловіків ріст епітелію сім’яних канальців. ЛГ - у жінок сприяє овуляції і розвитку жовтого тіла яєчників, а в чоловіків стимулює ріст інтерстиціальних клітин (Лейдіга) в сім’яниках. ПРЛ (лактотропний) - відноситься до гонадотропних, стимулює функцію жовтого тіла, однак основна дія - секреція молочних залоз шляхом безпосередньої дії на них. СТГ - на відміну від других діє прямо на обмін тканини - анаболічні процеси білків, окислює жири, впливає на кальцієвий і фосфорний обміни.

АДГ - посилює реабсорбцію води в дистальних відділах канальців, діурез. Окситоцин - стимулює скорочення матки.

Вищий регулятор нейроендокринної системи - гіпоталамус, розташований в середній черепній ямці. Гіпоталамус зв’язаний з корою головного мозку, ретикулярною формацією, підкорковими утвореннями, стовбуром мозку, мозочком і спинним мозком. В ньому розташовані 32 пари ядер, які приймають участь в регуляції важливих вегетативних функцій організму (АД, проникливість судин, теплопродукцію і тепловіддачу, апетит, сон). Він регулює діяльність периферичних залоз через гіпофіз (єдина гіпоталамо-гіпофізарна система) і в свою чергу відчуває сильний вплив зі сторони останніх. Система зворотнього зв’язку чи “плюс-мінус взаємодія”, забезпечує в організмі нормальне виробництво гормонів, чим підтримується сталість внутрішнього середовища і різних функцій організму. Регуляція секреції тропних гормонів аденогіпофіза здійснюється рилізінг-факторами (рилізінг-гормонами) гіпоталамуса. Регуляторами секреції рилізінг-факторів і поступлення їх в кров є серотонін і дофамін.

Останні продукуються нервовими клітинами, розташованими в медіобазальній частині гіпоталамуса.

Механізм дії гормонів гіпофіза

Гормон		Фізіологічна дія
1		2
АДЕНОГІПОФІЗ
Соматотропний гормон, (соматоропін, СТГ). Місце продукції: еозинофільні клітини.		Білковий обмін Посилює синтез РНК, ДНК, амінокислот, синтез білка у м'язах, кістках, внутрішніх органах, ріст тканин, органів, синтез епіфізарного хряща (збільшує товщину і довжину кісток) Пригнічує катаболізм білка Жировий обмін Посилює ліпогенез (короткочасно - 30-40 хв). Потім посилює ліполіз і кетогенез Вуглеводний обмін Короткочасно (30-40 хв) інсуліноподібна дія. Тривало: посилює глюконеогенез, стиму­лює α-клітини, інсуліназу, гіперглікемія, ЦД
Фолікулостимулюючий гормон (фолітропін, ФСГ) Місце продукції: базофільні клітини.		ЖІНКИ: стимулює ріст і дозрівання фолікулів, посилює чутливість гонад до ЛГ, забезпечує секрецію естрогенів ЧОЛОВІКИ: стимулює ріст і розвиток клітин Сертолі (сперматогенез); посилює ріст і розвиток клітин Лейдіга.
Лютеїнізуючий гормон (лютропін, ЛГ). Місце продукції: базофільні клітини		ЖІНКИ: забезпечує овогенез і овуляцію, вихід яйцеклітини і її імплантацію ЧОЛОВІКИ: стимулює синтез тестостерону у клітинах Лейдига (стероїдогенез).
Хоріогонічний гонадотропін людини (ХГЛ). Місце утворення: плацента у вагітних		Дія подібна ФСГ, ЛГ
Гормон, стимулюючий інтерстиціальні клітини (ГСІК)		Секреція тестостерону, сперматогенез
Пролактин (лактотропний гормон, ПРЛ). Місце продукції: еозинофільні клітини		ЖІНКИ: збереження і розвиток жовтого тіла, ріст молочної залози, лактація; ПРЛ є фізіологічним інгібітором ГТ: підвищення ПРЛ у дітей веде до гіпогонадизму, у дорослих – до аменореї. ЧОЛОВІКИ: впливає на кількість рецепторів до ЛГ
Тиреотропний гормон (тиреотропін, ТТГ). Місце продукції: базофільні клітини.		Розвиток і функція щитоподібної залози, розвиток ЦНС, органів та тканин; основний обмін, адаптаційні процеси
Адренокортикотропний гормон (кортикотропін, АКТГ). Місце продукції: базофільні клітини.		Розвиток і функція кори надниркових залоз (глюкокортикоїди, андрогени); Адаптаційні процеси, обмін речовин, поведінка
Меланоцитостимулюючий гормон (меланотропін, інтермедин).		Посилює синтез меланіну у меланоцитах, що призводить до гіперпігментації (тирозин → ДОФА→ меланін); стероїдогенна дія
НЕЙРОГІПОФІЗ
Антидіуретичний гормон (вазопресин, АДГ) Окситоцин	Антидіуретична дія (посилює реабсорбцію води у дистальних канальцях нирок); впливає на секрецію ПРЛ, АКТГ; пресорна дія Викликає скорочення м'язів матки