Класифікація гіпогонадизму у чоловіків

1. Гіпоталамо-гіпофізарні порушення

Пангіпопітуітаризм.

Ізольована недостатність лютропіну (фертильні євнухи).

Недостатність лютропіну або фолітропіну:

а) з нормальним відчуттям запаху;

б) з гіпо- або аносмією (синдром Калмана). Синдром Прадера-Віллі.

Синдром Лоренса–Муна–Бідля.

Мозочкова (церебральна) атаксія.

Біологічна інактивація лютропіну.

2. Порушення у гонадах (яєчках)

Синдром Клайнфельтера.

Аплазія клітин Лейдіга.

Крипторхізм.

Синдром Нунан.

Міотонічна дистрофія.

Змішана недостатність сім'явиносних канальців.

Змішана недостатність клітин Лейдіга.

Дефект біосинтезу андрогенів.

3. Дефекти дії андрогенів

Повна андрогенна нечутливість (тестикулярна фемінізація). Неповна андрогенна нечутливість:

а) тип І;

б) тип II (недостатність 5α-редуктази).

Фізіологічна роль андрогенів у чоловічому організмі

1	Період ембріонального розвитку (диференціація статі за чоловічим типом, розвиток цен­тральної нервової системи)
2	Постнатальний та препубертатний період (розвиток статевих органів, формування поведінкових стереотипів)
3	Пубертатний період (вірилізація; розвиток вторинних статевих органів, формування третин­них статевих ознак - сексуальності)
4	Дорослий вік (забезпечення та підтримка чоловічого фенотипу, сексуальної функції, забез­печення репродуктивної функції, анаболічні ефекти - регуляція всіх видів обміну речовин

Клінічні ознаки гіпогонадизму у чоловіків

Препубертатний	Постпубертатний
Малі розміри яєчок і статевого члена	Малі, м'які яєчка
Бідне оволосіння на лиці, під пахвою, на лобку	Сповільнення росту волосся на обличчі, випадіння лобкового волосся.
Євнухоїдизм	Статева дисфункція, безпліддя
Високий голос	Зниження лібідо
Затримка кісткового віку	Зниження м'язової маси та фізичної сили
Гіпопігментація калитки	Слабка здатність до концентрації

Гіпогонадизм

Гіпогонадизм– функціональна недостатність статевих залоз. Розрізняють:

А) первинний гіпогонадизм, який розвивається в результаті безпосереднього пораження яєчок патологічним процесом і супроводжується високим рівнем гонадотропних гормонів в крові і в сечі – це гіпергонадотропний гіпогонадизм;

Б) вторинний (в результаті ураження гіпофіза) або третинний (при пораженні гіпоталамуса) – гіпогонадотропний гіпогонадизм, який розвивається внаслідок порушення секреції гонадотропних гормонів;

В) виділяють також позасистемний гіпогонадизм, при якому функції системи гіпоталамус-гіпофіз-гонади страждають внаслідок хронічного захворювання з вираженими порушеннями метаболізму декомпенсований цукровий діабет, порок серця з хронічною недостатністю кровообігу, хронічний гепатит і т.д.

Первинний гіпогонадизм – може розвиватися в результаті генетичних порушень (синдром Клайнфельтера, Райфенстейна), ураження яєчок плода із-за важкого захворювання мами під час вагітності, запальних і травматичних поражень яєчок у дітей та дорослих, а також внаслідок кастрації.

Синдром Клайнфельтера зустрічається приблизно у одного із п’ятисот чоловіків і у 20% чоловіків, які страждають безпліддям. У жінок >40 р. частіше.

Каріотип хворого може бути 47 ХХУ; 46 ХУ/47 ХХУ; 48 ХХУУ; 48 ХХХУ. Тому формуються яєчка, але із-за зайвої або зайвих Х-хромосом виникає дисгенезія сім’яних канальців з різними порушеннями спематогенезу, гіаліноз і загибель сперматогенного епітелію, яка веде до чоловічого безпліддя – обов’язковій ознаці синдрому Клайнфельтера. В залежності від втягнення в патологічний процес клітин Лейдига із зниженням секреції тестостерону є різні варіанти клінічної картини захворювання. Перший крайній варіант: по зовнішньому – нормальний чоловік з добрим розвитком вторинних статевих ознак, нормальними розмірами статевого члена, маленькими розмірами яєчок, який веде статеве життя при дещо зниженій потенції. Другий крайній варіант: євнухоїд високого росту з великими кінцівками, вузьким плечовим і широким тазовим поясом, слабою мускулатурою, відсутністю вторинного оволосіння, дуже маленьким статевим членом, недорозвинутою калиткою з дуже маленькими яєчками. Може бути крипторхізм і гінекомастія. Більшість хворих з синдромом Клайнфельтера клінічно знаходяться між цими двома крайніми варіантами, з більшим або меншим ступенем андрогенової недостатності.

У деяких хворих з синдромом Клайнфельтера є ознаки генетичних порушень зі сторони інших систем і органів: розумова відсталість, психопатії, неврозоподібні стани, малі розміри кистей рук. Однак серед цих хворих багато високоінтелектуальних осіб.

Для підтвердження діагнозу синдрому Клайнфельтера визначають наявність тілець статевого хроматину, більше 4% (досліджують в ядрах клітин буккального епітелію або в лейкоцитах), а при хромосомній мозаїці 46 ХУ/47 ХХУ може бути потрібним дослідження каріотипу. Додаткове значення має виявлення підвищених порівнюючи з віковою нормою, рівня ФСГ або ЛГ в крові. При наявності в клітинних ядрах більше однієї Х-хромосоми, всі решта Х-хромосоми будуть в виді тілець статевого хроматину.

Лікування хворих з синдромом Клайнфельтера – до 16 років – цинктерал, ZnSO₄, які досягнули 16-17-літнього віку і старше проводиться препаратами тестостерону: сустанон – 250, або омнадрен – 250, який вводиться по 1 мл через кожні 3-4 тижні. Спочатку потрібно проводити лікування тестостероном-пропіонатом по 25-50 мг в/м 3 р/тиждень або іншими препаратами тестостерону- тестенатом по 100-200 мг в/м 1 раз в 2-3 тижні до появи оволосіння. Лікування направлено на розвиток вторинних статевих ознак, ріст статевого члена, підтримку або посилення лібідо і потенції. При клінічному варіанті синдрому Клайнфельтера, що протікає без ознак андрогенної недостатності, призначення препаратів тестостерону показано тільки для посилення потенції. Гінекомастія підлягає оперативному лікуванню. Прогноз у відношенні нормального сперматогенезу – несприятливий.

При важких інфекційних захворюваннях, інтоксикаціях, аліментарній дистрофії у вагітної жінки можуть розвиватися гіпопластичні зміни в сім’яниках плода. У хлопчика дуже маленький пеніс, атрофічна калитка, в якій можуть прощупуватися яєчка у вигляді маленьких вузликів. На відміну від інших форм первинного гіпогонадизму, ц хворі нерідко низького росту. Рівні ФСГ і ЛГ у крові і в сечі підвищені.

Запальні захворювання яєчок – туберкульозний, гонорейний орхіт або орхоепідидиміт, орхіт при епідемічному паротиті – можуть привести до порушення секреції тестостерону. При ураженні іонізуючою радіацією в першу чергу страждає сперматогенез. При променевій хворобі порушується також продукція тестострону клітинами Лейдіга і можуть появитися симптоми демаскулінізації.

Принцип лікування хворих з різними формами первинного гіпогонадизму полягає в застосуванні препаратів тестостерону в якості замінної терапії. Це лікування треба починати після того, як хворий досяг нормального росту, так як великі дози тестостерону можуть довести до передчасного окостеніння діаепіфізарних хрящів.

Вторинний або третинний гіпогонадизм є адипозо-генітальна дистрофія, при якій, внаслідок пораження гіпоталамуса, розвивається ожиріння з розподілом жиру по жіночому типу і виражений гіпогонадизм. Шкіряні покриви переважно тонкі, бліді. М’язева система розвинута слабо. Нерідко спостерігається плоска стопа, надмірна рухомість в суглобах кінцівок. Яєчки і калитка недорозвинуті, може бути одночасно односторонній або двохсторонній крипторхізм, статевий член маленьких розмірів. Інтелектуальний розвиток переважно не порушений.

В основі адипозо-генітальної дистрофії може лежати краніофарінгеома, запальні, деструктивні зміни в області гіпоталамуса після перенесеної нейроінфекції, тромбозів, емболії, крововиливів. У окремих хворих спостерігаються пухлини гіпофіза – хромофобні аденоми, гліоми. При виявленні перерахованих патологічних процесів лікування визначається нейрохірургом і невропатологом. Проводиться оперативне або протизапальне лікування. Проте, у значної частини хворих не виявляються ознаки пухлинних або запальних змін в області гіпофіза або гіпоталамуса.

Тому при адипозо-генітальній дистрофії проводиться дієтичне лікування ожиріння, а в віці старше 10 років стимулююча терапія гонадотропним гормоном в дозах в залежності від віку. При наявності крипторхізму лікування хоріогонічним гонадотропіном починають з 6-річного віку для опущення яєчок в калитку.

Для лікування важких хворих на гіпогонадотропний гіпогонадизм рекомендуються дуже високі дози хоріогонічного гонадотропіну – 4000 од в/м 3 рази в тиждень на протязі 3 місяців. Після трьохмісячної перерви – повторний курс лікування хоріогонічним гонадотропіном по 4000 од в/м 3 рази в тиждень на протязі 3 місяців.