11

Лекція 3.Педіатрія

Тема: Захворювання щитовидної залози у дітей. Дифузний токсичний зоб, етіологія, патогенез, клініка, диференціальна діагностика, лікування. Тиреотоксичний криз, невідкладна допомога.

Актуальність: Упродовж останніх років у зв'язку з послабленням уваги до профілактики ендемічного зоба спостерігається тенденція до його поширення. Саме тому необхідно не лише вчасно діагностувати зоб, але і вміти визначити його причину, здійснити профілактику цього за­хворювання. Своєчасність встановлення діагнозу тиреотоксикозу, дозволить зменшити прояви багатьох важких ускладнень цієї хвороби, таких як міокардіопатія, гіпертензія, тиреотоксична енцефалопатія, швидке прогресування офтальмопатії, остеопорозу.

Мета: Сформулювати деонтологічні принципи роботи з хворими на захворювання щитоподібної залози. Розвивати розуміння впливу факторів навколишнього середови­ща на розвиток дифузного токсичного зоба. Сформувати почуття відповідальності за своєчасність та повноту обстежень хворого на ендемічний зоб та дифузний токсичний зоб, а також за інформованість пацієнта про можливі методи лікування захворювання.

ПЛАН ЛЕКЦІЇ:

1. Вступ.

2. Міжнародна класифікація зоба.

3. Фізіологічні ефекти тиреоїдних гормонів.

4. Регуляція функцій ЩЗ.

5. Дифузний токсичний зоб. Етіологія і патогенез, клініка і методи діагностики, показання до хірургічного ліку­вання зоба; диференційна діагностика.

6. Тиреотоксичний криз. . Етіологія і патогенез, клініка і методи діагностики, диференційна діагностика, алгоритм лікуванн.

ЛІТЕРАТУРА:

1. Ендокринологія. Підручник: П.Н. Боднар, Г.П. Михальчишин, Ю.І. Комисаренко, О.М.Приступюк та ін. За редакцією професора П. М. Боднара. Видання друге, перероблене та доповнене. Підручник, Вінниця, Нова Книга, 2010. – 460 с.

2. Ендокринологія. Підручник. А.С. Єфімов, П.М. Боднар, О.В. Большова – Зубковська та ін. За ред.: А.С. Єфімова. – К.: Вища школа, 2004. – 494с.

3. Эндокринология. Учебник. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.Ф. Фадеев. – М.: Гэотар, 2007. – 432 с.

4. Навчальний посібник з дитячої ендокринології. О. П. Волосовець, С. П. Кривопустов, О. Ф. Черній. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. – 496с.

5. Ендокринологія : навч. посіб. для студ. вищ. мед. навч. закладів / за ред.. проф.. П. М. Боднара – Вінниця : Нова книга, 2012. – 360 с.

6. Наказ № 254 МОЗ України від 27.04.2006 року «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча ендокринологія».

Лекція 3. Педіатрія

Клінічний випадок

Хвора 16 років скаржиться на роздратування, пітливість, погану переносимість тепла, постійне серцебиття, задишку при ходьбі, похудіння (за 3 місяці на 6 кг). Апетит хороший. Випорожнення 2-3 рази на добу, випорожнення кашоподібні без домішок слизу та крові. Хворіє 3 місяці. Приймала седуксен, корвалол. Стан не поліпшився.

Об'єктивно. Зріст - 157 см, маса тіла - 47 кг. Шкіра волога, тепла на дотик. Пульс - 118 на хвилину, ритмічний, швидкий, середньої величини. Межі відносної тупості серця в нормі. I тон на верхівці голосний, систолічний шум на верхівці, в точці Боткіна. АТ - 155/60 мм рт. ст. Пігментація повік. Симптоми Грефе, Мебіуса - позитивні. Щитоподібна залоза збільшена до 2 ст., візуалізується, зміщується при ковтанні, конфігурація шиї не змінена. Мілкий тремор пальців витягнутих рук. В анамнезі часті ангіни. Аналіз крові: ер. - 4,2 х 10¹²/л, Нb - 118 г/л, КП - ,75, лейк. - 6,2 х 10⁹/л, е - 2%, п-4%, с-54%, л-32%, м-6%, ШОЕ - 12 мм/год.

Цукор крові - 4,5 ммоль/л, холестерин - 3,2 ммоль/л. Сеча: питома вага - 1016, білку і цукру немає, лейк. - 8-10 в п.з. Реакція на уробілін і жовті пігменти від’ємна.

1. Попередній діагноз. Дифузний токсичний зоб 2 ст., середньої важкості, декомпенсація.

2. Визначте, які основні гормональні дослідження потрібно провести для підтвердження діагнозу. Дослідження тиреотропного гормону (ТТГ), тироксину (Т₄).

3. Яка тактика лікування (медикаментозне чи оперативне лікування)? Медикаментозне лікування.

4. Вкажіть, які препарати потрібно призначити в першу чергу. Мерказоліл 0,005 (30 мг на добу), анаприлін 0,04 (80-120 мг на добу).

5. Назвіть найбільш часті побічні дії мерказоліла. Лейкопенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія, алергія.

Щитоподібна залоза — непарний орган, що складається з двох долей, перешийка та рудиментарної пірамідальної долі. Розташований на передній поверхні шиї, попереду трахеї, і є периферійним гіпофіз-залежним органомендокринної системи, який регулює основний обмін і забезпечує кальцієвийгомеостаз крові.

КЛАСИФІКАЦІЯ СТУПЕНЯ ЗБІЛЬШЕННЯ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ (за ВООЗ, 1999)

0 ст. – залоза не пальпується або об’єм її долей не перевищує розмірів кінцевої фаланги великого пальця пацієнта.

І А ст. – залоза пальпується, об’єм її долей більший за розміри кінцевої фаланги великого пальця пацієнта, але вона не візуалізується.

І Б ст. – залоза чітко пальпується і візуалізується при відхиленні голови назад.

ІІ ст. – залоза визначається візуально при нормальному положенні голови.

ІІІ ст. – залоза візуалізується на віддалі більше 5 метрів.

ФІЗІОЛОГІЧНІ ЕФЕКТИ ТИРЕОЇДНИХ ГОРМОНІВ

Метаболічні процеси, органи, тканини	Характер впливу тиреоїдних гормонів
Споживання тканинами кисню, термогенез	Значно підвищують (виражений калоригенний ефект)
Білковий обмін	У фізіологічних кількостях стимулюють синтез білку
Вуглеводний обмін	Стимулюють всмоктування вуглеводів у кишечнику, глюконеогенез і глікогеноліз, підвищують глікемію
Жировий обмін	Стимулюють синтез холестерину, але одночасно посилюють його катаболізм і виведення з жовчю, що знижує холестеринемію. Стимулюють ліполіз.
Ріст і формування кісток	Стимулюють ріст, сприяють проявленню анаболічного ростового ефекту СТГ та інсуліну, сприяють дозріванню і диференціюванню кісток
Обмін вітамінів	Сприяють синтезу вітаміну А із провітаміну
Гемопоез	Стимулюють всмоктування у кишечнику вітаміну В12 і еритропоез
Центральна нервова система	Забезпечують нормальне дозрівання і диференціювання головного мозку
Кишечник	Стимулюють моторну функцію
Статеві залози	Необхідні для нормального розвитку статевих залоз і продукції статевих гормонів

Регуляція функцій ЩЗ. Контроль за діяльністю ЩЗ має каскадний характер. Передусім пептидергічні нейрони в преоптичній ділянці гіпоталамусасинтезують і виділяють у ворітну вену гіпофіза тиреотропін-рилізінґгормон ( ТРГ ). Під його впливом у аденогіпофізі секретуєтьсятиреотропний гормон ( ТТГ ), який заноситься кров’ю в ЩЗ і стимулює в ній синтез та викид тироксину і трийодтироніну. Вплив ТРГ моделюється рядом чинників і гормонів, насамперед рівнеи гормонів ЩЗ в крові, які за принципом зворотного зв’язку гальмують чи стимулюють утворення ТТГ в гіпофізі. Інгібіторами ТТГ також є глюкокортикоїди, соматостатин, дофамін. Естрогени, навпаки, підвищують чутливість гіпофіза до ТРГ. На синтез ТРГ у гіпоталамусі впливає адренергічна система, її медіаторнорадреналін, який, діючи на альфа-адренорецептори, сприяє виробленню і виділенню ТТГ у гіпофізі. Його концентрація також збільшується при зниженні температури.

Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) (тиреотоксикоз, Базедова хвороба) – системний мультиорганний аутоімунний розлад, зумовлений підвищеним вмістом тиреоїдних гормонів (вільного тироксину та трийодтироніну) у крові та дифузним збільшенням щитоподібної залози. Захворювання зустрічається у середньому в 0,2-0,5% населення. Дуже висока його частота припадає на період пубертату – на вік 10-15 років. При цьому на підлітковий вік припадає до 25% дифузного токсичного зобу. Етіологія Є підстави вважати, що аутоімунний процес проти компонентів тиреоцитних рецепторів ТТГ проявляється у генетично схильних суб’єктів внаслідок провокації перехресної імунної реактивності. У частини хворих захворювання виникає на фоні поліендокринного аутоімунного синдрому Шмідта, який включає аутоалергічні ураження паращитоподібних залоз, острівців Лангерганса, імунопатологічний орхіт, оофорит, гіпокортицизм, а також  аутоімунний атрофічний гастрит. Розвитку дифузного токсичного зобу досить часто передують інфекції та стреси. Вирішальними чинниками можуть виступати черепно-мозкові травми, гіперінсоляція, лікарські препарати (кордарон). Встановлено, що і гіпертиреоз, і збільшення щитоподібної залози, і багато інших симптомів при Базедовій хворобі мають аутоімунне походження. Спадкова схильність також призводить до виникнення патології щитоподібної залози. Характер спадкування ДТЗ визначається багатьома генами, пов’язаними з головним комплексом гістосумісності.

Патогенез Центральну роль в патогенезі ДТЗ відіграють порушення в Т-клітинній ланці імунітету. В нормі Т-супресори перешкоджають розвитку аутоімунних захворювань взагалі й щитоподібної залози зокрема. При ДТЗ Т-лімфоцити сенсибілізовані або до окремих тиреоїдних антитіл, або до тиреоцитів. Активація цих клітин зумовлена, очевидно, первинним порушенням функції Т-супресорів. Визначальною ланкою патогенезу є зниження функції антигенспецифічних Т-супресорів. Активовані Т-хелпери виділяють гама-інтерферон, який індукує експресію HLA класу ІІ, що перетворюють тиреоцити в антигенпрезентуючі клітини. Крім того, провокуючі чинники (стрес, інфекції, травми, лікарські засоби) знижують активність неспецифічних Т-супресорів, тим самим посилюючи дисфункцію органоспецифічних Т-супресорів. Активовані Т-хелпери прямо впливають на тиреоцити, продукуючи цитокіни, а також утворюють комплекс із цитотоксичними клітинами, що призводить до пошкодження тиреоїдної тканини. До цитотоксичних клітин відносять сенсибілізовані ефекторні Т-клітини, антитілозалежні кілерні К-клітини. Т-хелпери також сприяють продукції специфічних аутоантитіл В-лімфоцитами. Тиреоїдоблокуючі антитіла, зв’язуючись із рецепторами ТТГ, знижують стимулюючий ефект ТТГ на рецептор. Тиреоїдостимулюючі антитіла активують рецептор ТТГ, призводять до надлишкової секреції й синтезу тиреоїдних гормонів. Підвищення секреторної функції тиреоцитів реалізується через активацію аденілатциклазної системи та збільшення кількості внутрішньоклітинного цАМФ на цитоплазмовій мембрані. Дифузний токсичний зоб неаутоімунного генезу виникає внаслідок мутації гена рецептора ТТГ. Рецептор ТТГ відноситься до сімейства G-протеїнозв’язаних трансмембранних рецепторів. Виявлено 3 активуючі мутації гена рецептора ТТГ. Мутації призводять до заміни тирозину на цистеїн в сьомій трансмембранній ділянці, а також до заміни лейцину на феніналанін в шостій трансмембранній ділянці. Виявлені мутації зумовлюють зміни в трансмембранних ділянках рецептора, що призводить до активації рецептора за відсутності впливу ТТГ. Ці зміни ініціюють внутрішньоклітинний синтез цАМФ, який шляхом активації внутрішньоклітинних механізмів активує синтез тиреоїдних гормонів тиреоцитами. Механізм спонтанної внутрішньоклітинної активації призводить також до гіперплазії та гіпертрофії тиреоцитів, а, отже, до появи зобу.

Клініка Початок дифузного токсичного зобу поступовий, з періодами загострення та ремісії. Картині хвороби часто передують нервово-психічні розлади підлітків: дратівливість, плаксивість з будь-якого приводу, образливість, швидка зміна настрою, схильність до агресивності. Порушується концентрація уваги. Знижується успішність у школі. Привертають увагу надмірна діяльність підлітка («вічний рух»), метушливість, іноді – надмірна говірливість, схуднення при гарному апетиті, пітливість та непереносимість спеки. З’являється майже патогномонічна ознака дифузного токсичного зобу (особливо у підлітків) – втрата маси, від помірної до значної. Однак підвищення обміну речовин може призводити до булімії, а рідко – до збільшення маси тіла. Також постійна ознака – збільшення щитоподібної залози до І, рідше до – ІІ ступеня (при тяжкій формі). Права доля зазвичай більша за ліву. У дівчаток щитоподібна залоза збільшується більше. При пальпації залоза м’яка, без вузлів, при аускультації – з судинними шумами («шум вовчка»). Як правило, внаслідок підвищеного обміну речовин і перегрівання організму у підлітка вечорами спостерігається субфебрильна температура – непоодинокий привід звернення до фтизіатра. Завжди спостерігається постійна цілодобова пітливість без ознак дегідратації. Фізичний розвиток і кістковий вік у дітей прискорені. Вважають, що ріст прискорюється в результаті швидкого розвитку епіфізів, що в подальшому призводить до зупинки росту. При дифузному токсичному зобі у дітей передчасний фізичний розвиток поєднується із затримкою статевого розвитку: пізно зявляються вторинні статеві ознаки, затримується початок менструації у дівчаток, а якщо тиреотоксикоз розвивається після статевого дозрівання, то менструації порушуються або зникають. Вираженість розладів статевого розвитку прямо залежить від тяжкості й тривалості захворювання. Хворих завжди турбує збільшення розміру шиї, в ній з’являється тиск, підлітки не носять одягу з вузьким і тугим коміром, не застібають верхні гудзики на сорочках. Важливе значення мають очні симптоми (ендокринна офтальмопатія). Розвивається яскравий блиск очей (сиптом Краузе) і вирячкуватість (екзофтальм), тобто випинання очних яблук вперед, зазвичай симетричне і дуже рідко – асиметричне. Екзофтальм з’являється рано. У підлітків він зазвичай помірно виражений. Тяжкий екзофтальм з протрузією очних яблук, виворотом вік, фіброзом окуломоторних м’язів зустрічається тільки у дорослих хворих. Погляд нерідко здається зляканим, пильним, наче закляклим, з нечастим миганням (симптом Штельвага). Спостерігаються характерна припухлість вік та гіперемія кон’юнктив. Часті сльозотеча, відчуття «пилинок» або «піску» в очах, світлобоязнь. Диплопія по горизонталі чи вертикалі зустрічається рідко, в основному – при асиметричному екзофтальмі. Однак найважливіше діагностичне значення при тиреотоксикозі будь-якої етіології має симптом Мебіуса (порушення конвергенції очей, тобто неспроможність довго фіксувати очі в зведеному стані), який рано з’являється і може швидко зникнути при проведенні тиреостатичної терапії, що слугує важливим орієнтиром в оцінці її ефекту. Серед інших симптомів можна назвати симптоми Дельримпля (широкі очні щілини), Грефе чи симптом сонця, що заходить (відставання верхньої повіки від райдужної оболонки при погляді вниз), Кохера (оголення дільниці склери при погляді вгору), хреста Стасинського (проростання дрібних кровоносних судин у скловидне тіло обох очей у вигляді хреста при тяжкому екзофтальмі), Жоффруа (нездатність наморщити лоба), Єллінека (гіперпігментація вік), Брейтмана (відхитування пацієнта при швидкому наближенні предметів до його очей). Типовими є вологі й гарячі долоні. Часто з’являється сверблячка шкіри. Рідше у підлітків спостерігається аутоімунна претібіальна мікседема (потовщення і набряклість шкіри передньої поверхні гомілок за типом «апельсинової шкірочки» із сверблячкою та навіть еритемою). При цьому неможливо зібрати шкіру в складку. Спостерігається тремор пальців рук (симптом Шарко-Марі), а також висунутого язика і зімкнутих повік (симптом Розенбаха). Часто з’являється спрага, що може бути обумовлено великими втратами води при постійній пітливості, а в деяких випадках – гіперглікемією в результаті розвитку симптоматичного цукрового діабету. При цьому внаслідок підвищеної моторної функції шлунково-кишкового тракту випорожнення частішають до кількох разів на добу. Клініка ураження серця при ДТЗ багатосимптомна. При цьому у підлітків межі серця частіше нормальні при вираженій (100-160 уд/хв) тахікардії та різних функціональних серцевих шумах. Характерно, що тахікардія не зникає навіть під час сну, ступінь тахікардії відповідає тяжкості захворювання. Звучність тонів серця підсилюється. При вимірюванні тиску крові визначається підвищений систолічний тиск і виражене зниження діастолічного – «нескінченний» ІІ тон. На полікардіограмі виявляють синдром фазової гіпердинамії.

Частота симптомів та синдромів у хворих на дифузний токсичний зоб

Симптом	%	Симптом	%
Тахікардія	100	Очні ознаки	71
Зоб	100	Слабкість	70
Нервозність	99	Підвищений апетит	65
Тремор	97	Набряклість ніг	35
Підвищена пітливість	91	Часті випорожнення (без діареї)	33
Гіперчутливість до тепла	89	Діарея	23
Пульсація, серцебиття	89	Фібриляція передсердь	10
Втома	88	Спленомегалія	10
Втрата ваги	85	Гінекомастія	10
Шум над щитоподібною залозою при аускультації	77	Анорексія	9
Задуха	75	Закреп	4

Класифікація та приклади формулювання діагнозу Дифузний токсичний зоб класифікується за ступенем збільшення щитоподібної залози і за тяжкістю перебігу захворювання (легкий, середньої тяжкості й тяжкий). За класифікацією ВООЗ (2001) виділяють такі ступені зобу: 0 ступінь – зобу немає (об’єм кожної долі не перевищує об’єму дистальної фаланги великого пальця руки обтежуваного); 1 ступінь – зоб пальпується і його видно при закинутій голові; 2 ступінь – зоб видно при звичайному положенні шиї.

Критерії тяжкості тиреотоксикозу – втрата маси тіла, тахікардія (при оцінці пульсу у підлітків потрібно враховувати його вікові норми), а також вираженість офтальмопатії. При легкому ступені тяжкості пульс – до 100 уд/хв, втрата маси – до 20% від початкової, офтальмопатії немає. При середньому ступені тяжкості спостерігається збільшення пульсу до 130 уд/хв, втрата маси досягає 30%, виражені очні симптоми та ознаки офтальмопатії. При тяжкому ступені всі показники максимально виражені.

Дагностика.

Розпізнати типовий дифузний токсичний зоб не складно, але легкі й стерті його форми потребують спеціальної діагностики. При цьому захворюванні рівні Т₃ і Т₄ підвищені, особливо Т₄, а ТТГ – знижені. У крові зазвичай виявляється помірно підвищена кількість антитиреоїдних (тиреостимулюючих) аутоантитіл до тиреоглобуліну, й у більшості хворих на ДТЗ дітей і підлітків – також антитіла до мікросомальної фракції тиреоцитів (до пероксидази тиреоцитів) в незначних титрах. Точно оцінити розміри щитоподібної залози, її щільність та наявність в ній вузлів чи кіст дозволяє ультрасонографія (УЗД). Термографія при дифузному токсичному зобі виявляє в проекції залози однорідну гіперемію аж до верхньої третини шиї з перевищенням фонової температури на  1,5-3⁰ С. УЗД серця при Базедовій хворобі підлітків нерідко виявляє пролапс мітрального клапану. На ЕКГ, крім тахікардії та аритмії, виявляють зниження вольтажу, згладженість і інверсію зубця Т, двогорбість і розтягнення зубця Р без перевантаження шлуночків. За фазового аналізу серцевого циклу визначають синдром гіпердинамії. Холестерин крові внаслідок дії тиреоїдних гормонів падає зазвичай до 3,5-30 мМ/л (при нормальних значеннях у здорових підлітків – 4,85 ± 0,3 мМ/л). На ранніх стадіях хвороби можуть бути гіпоальбумінемія і підвищення рівнів β₁- і β₂-глобулінів, що при помірній лейкопенії та лімфоцитозі вказує на імунну природу захворювання. Рідко спостерігається анемія і навіть панцитопенія (слід пам’ятати про можливий токсичний вплив на кровотворення антитиреоїдних препаратів –  6-метилтіоурацилу, пропілтіоурацилу, тіамазолу, тирозолу та їх аналогів). У частини підлітків з ДТЗ можна виявити гіперглікемію, особливо при пробі з навантаженням глюкозою.

Диференційна діагностика Дифузний токсичний зоб диференціюють з еутиреоїдним зобом підлітків, нейроциркуляторною дистонією, аутоімунним тиреоїдитом, підгострим тиреоїдитом де Кервена, міокардитом. Іноді з’являється необхідність виключення туберкульозу.  Загальними ознаками, притаманними для ДТЗ та туберкульозу, є субфебрильна температура, слабкість, пітливість, схуднення, тахікардія. На відміну від туберкульозної інтоксикації, при ДТЗ спостерігається стабільність тахікардії, збільшення розмірів ЩЗ і підвищення її функції. Загальними ознаками нейроциркуляторної дистонії та дифузного токсичного зобу є лабільність, пітливість, тахікардія. Відмінність дифузного токсичного зобу від нейроциркуляторної дистонії полягає у прогресуючому схудненні, стабільності тахікардії навіть у стані спокою, під час сну, наявність очних симптомів та збільшення щитоподібної залози.  Загальними ознаками міокардиту й ДТЗ є субфебрильна температура тіла, серцебиття, загальна слабкість, біль в ділянці серця. Відмінністю ДТЗ від міокардиту є стабільна тахікардія, прогресуюче схуднення, наявність очних симптомів й збільшення щитоподібної залози.