Острый атрофический кандидоз

Острый атрофический кандидоз возникает, как правило, в более старшем возрасте. Эта форма сопровождается резкой болезненностью, жжением и сухостью в полости рта. Слизистая оболочка резко гиперемирована, огненно-красного цвета, сухая, характерна повышенная чувствительность к химическим и температурным раздражителям во время приема пищи. При вовлечении языка (атрофический глоссит) его спинка становится красной, гладкой, блестящей, сосочки сглаживаются. Налет отсутствует или сохраняется в глубоких складках. Движения языка становятся ограниченными, на его боковых поверхностях наблюдаются отпечатки зубов вследствие отека. Красная кайма губ гиперемирована, отечна, покрыта тонкими серыми чешуйками, могут появляться трещины и эрозии.

В случае нерационального лечения острых форм кандидоза или совокупного воздействия неблагоприятных факторов возможно распространение кандидозной инфекции на кожу вокруг рта, слизистые оболочки верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря и урогенитальной зоны. В наиболее тяжелых случаях развивается кандидозный сепсис. У части больных острая форма кандидоза переходит в хроническую.

Болеют молочницей дети первых недель и месяцев жизни. Врожденная молочница возникает у ослабленных, недоношенных детей при прохождении через инфицированные родовые пути матери.

Хронический кандидоз

Причинами развития хронического кандидоза у детей могут быть иммунодефицитные состояния, тяжело протекающие общесоматические заболевания любой этиологии.

Клиника. Наиболее часто хронический кандидоз проявляется у детей дошкольного и школьного возраста в форме ангулярного хейлита (хронических микотических заед). У пациентов с кандидозной заедой нередко отмечаются вредные привычки: сосание большого пальца, частое облизывание и закусывание губ, пристрастие к жевательной резинке. Обычно это дети, злоупотребляющие углеводами и имеющие декомпенсированную форму кариеса.

Это заболевание на слизистой может проявляться в виде кандидозного глоссита, стоматита. При хроническом кандидозе изменяется цвет налета - от желтого до светло-коричневого. Он плотно спаян с подлежащими тканями, иногда в - глубине тканей образуются плотные гранулемы, образующие неровную поверхность – «булыжная мостовая». Налет при поскабливании не снимается, а при насильственном его удалении обнажается резко болезненная, кровоточащая поверхность. Слизис­тая вокруг очага поражения гиперемирована, болезненна при пальпации. Лимфатические узлы увеличены, плотные, не спаяны с окружающими тканями, малоболезненные.

Детей беспокоит боль, сухость и жжение в полости рта. Та­кие дети бледные, малоразговорчивые, не контактные. Хронический атрофический кандидоз у детей возникает очень редко, в основном в форме палатинита. Причиной может быть длительное пользование пластиночными ортодонтическими аппаратами. Слизистая оболочка твердого неба при палатините кандидозной этиологии отечна, гиперемирована, гладкая («лакированная»).

Кандидозный хейлит характеризуется отечностью, сухостью, истончением красной каймы губ, их выраженной поперечной исчерченностью, наличием мелких чешуек. При открывании рта возможно образование неглубоких поперечных трещин, которые легко кровоточат.

Хронический гиперпластический кандидоз полости рта у детей диагностируется редко. Он характеризуется возникновением плотного, возвышающегося над поверхностью слизистой оболочки налета бело-серого или светло-коричневого цвета, который локализуется, как правило, на спинке и на боковой поверхности языка. Отмечаются сухость слизистой оболочки, пенистость и вязкость слюны. При попытке снять бляшки больные ощущают резкую боль, а на слизистой оболочке обнажаются кровоточащие эрозии.

Гранулематозная форма хронического кандидоза наблюдается редко, характеризуется появлением небольших узелков на слизистой оболочке языка, преимущественно на спинке. Эрозивно-язвенная и псевдомембранозная формы хронического кандидоза встречаются редко, на фоне тяжелой патологии.

Диагностика кандидозной инфекции проводится на основа­нии клиники и микроскопического метода исследования. Существует 2 метода микроскопического исследования, предло­женные Марченко А.И. и Руденко М.М. в 1978 г. Забор материала с участка поражения проводят стоматологической гладилкой, на­носят на предметное стекло и покрывают 10% раствором едкой щелочи (КОН), а затем смесью спирта и глицерина (2 части + 2 части + 4 части воды). Готовый препарат смотрят под микроскопом. По дру­гому методу материал растворяют в 1 мл воды, затем тонким слоем наносят на поверхность стекла, сушат, окрашивают по Граму, Романовскому-Гимзе либо 1% раствором метиленового синего.

В лабораторных условиях можно определить обсемененность тканей дрожжеподобными грибами. В норме в 1 мл смыва обнару­живается 149-982 колонии, при кандидозах 3,5-13,5 тысяч коло­ний.

Кандидоз следует дифференцировать с:

• красным плоским лишаем, для которого характерны папулы беловато-серого цвета, при слиянии которых образуется тонкий ажурный рисунок;

• аллергическим стоматитом, который полностью исчезает при устранении аллергена;

• актиническим хейлитом, для которого характерны отек, гиперемия, трещины, чешуйки и корочки в ответ на воздействие солнечной радиации;

• хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, для которого характерно наличие афт;

• простым герпесом, характеризующимся наличием пузырьковых высыпаний, катаральным гингивитом, нарушением общего состояния;

• мягкой лейкоплакией, при которой процесс локализуется на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов и на слизистой губ. Эпителий в этих участках слущивается и скусывается. В этих местах слизистая становится белесоватой, набухшей, покрытой множеством чешуек. Пестрый вид поверхности слизистой позволяет сравнивать ее с тканью изъеденной молью.

Лечение.

При любой степени тяжести необходимо провести следующие мероприятия:

1. Улучшить гигиену полости рта.

2. Тщательно санировать полость рта.

3. По возможности отменить препараты, вызвавшие дисбактериоз в полости рта.

4. Сбалансировать питание с ограничением углеводов, но с богатым содержанием белков и витаминов.

При легкой степени тяжести бывает достаточно 5-6 разовое применение ощелачивающих растворов (2% раствор питьевой соды, 1% водный раствор йодинола). При лечении острого и хронического кандидоза у детей старшего возраста применяют препараты следующих групп:

• группа 1 – полиеновые антибиотики (нистатин, леворин, леворина натриевая соль, пимафуцин);

• группа 2 – азольные соединения (клотримазол, певорил);

• группа 3 – алиламиновые средства (ламизил);

• группа 4 – смешанные вещества (йодинол, хлоргексидин, борная кислота, настой чистотела, настойка лаврового листа, настойка листьев корня петрушки, настойка семян укропа, настойка багульника болотного).

Препараты, применяемые для местной антимикотической терапии у детей с кандидозом слизистой оболочки полости рта и губ.

Препарат	Используемая лекарственная форма	Схема лечения
Нистатин	Водная суспензия препарата (100000ЕД/мл), которую готовят экстемпоро	Орошения или аппликации по 4-5 мл в несколько приемов в течение дня
Леворин	Водная суспензия препарата (20000ЕД/мл), которую готовят экстемпоро из порошка для суспензий	Орошения по 5 мл в несколько приемов в течение дня или полоскания по 5-10 мл в день.
Леворина натриевая соль	Раствор 20000 ЕД/мл, который готовят экстепорально из порошка	Аппликации и орошения по 2-5 мл/сут (для детей до года) 5-8мл/сут ( для детей 1-3 лет) 8-10 мл/сут (для более старших детей)
Натамицин	Суспензия 2,5% «Пимафуцин» во флаконах по 20мл	Аппликации и орошения суспензией в объеме, не превышающем 4 мл/сут
Амфотерицин	Экстемпоральная суспензия 100 000ЕД/мл	Аппликации препарата по 1 мл 4 раза в день
Клотримазол	Раствор 1% «Кандид»	Аппликации препарата по 1 мл 4 раза в день
Ламизил	Мазь 1%	Орошения или аппликации по 4-5 мл в несколько приемов в течение дня
Йодинол	1% спиртовой раствор	Орошения или аппликации по 4-5 мл в несколько приемов в течение дня
Борная кислота	1% водный раствор	Орошения или аппликации по 4-5 мл в несколько приемов в течение дня
Хлоргексидин	0,12% водный раствор	Орошения или аппликации по 4-5 мл в несколько приемов в течение дня
Настойка багульника болотного	10% водный раствор	Орошения или аппликации по 4-5 мл в несколько приемов в течение дня

Перспективным в детской практике является применение 2,5% раствора пимафуцина. Препарат содержит натамицин, применяется детям по 0,5 мл на участок поражения 4 раза в день. Если при бактериальном исследовании обнаружена смешанная флора – назначают сангвиритрин.

При хронических формах для приостановления роста и размножения грибка назначают препараты йода – 1% раствор йодинола, 0,1% раствор йода, раствор Люголя. Фунгистатическим действием так же обладают 1-2% раствор метиленового синего, бриллиантовой зелени, жидкость Кастеллани, 1-2% раствор фуксина, метиленовый фиолетовый, кристаллический фиолетовый, генциановый фиолетовый.

Препаратами выбора системной антифунгальной терапии у пациентов с кандидозом слизистой оболочки полости рта является флуконазол (50-100 мг 1 раз в сутки в течение 7-14 дней), кетоконазол (при массе тела 15-30 кг – по 100 мг 1 раз в сутки, при массе тела свыше 30 кг – 200 мг/сут на 1 прием в течение 2-3 нед).

Через 3-4 дня после начала лечения полиеновыми антибиотиками подключают кератопластические препараты: винилин, эмульсия Тезана, сок алоэ и каланхоэ, витамин А и Е в масле, масло шиповника, каротолин, оливковое и облепиховое масло, аекол в виде аппликаций по 20 мин. 3-4 раза в день.

При тяжелом течении заболевания рекомендуется наряду с местным лечением следует назначать общее лечение. Исходя из несостоятельности иммунной системы при кандидозах рекомендуется применять пирамидиновые производные: пентоксил или метилурацил. Включают в комплексное лечение противогрибковые препараты внутрь: амфоглюкамин, анкатил, микогептин, амфотерицин, клотримазол, декамин, сангвиритрин, низорал (100-200 мг однократно, курс 2-3 недели).