БГМУ 2001 г. А.Н.Никифоров (краткое содержание)

Боль в животе у детей в практике помощника врача

Боль в животе у детей является частой жалобой в любом возрасте. Не всегда она связана изначально с желудочно-кишечной патологией. При ОРВИ, пневмонии, заболеваниях сердца, остром пиелонефрите боль в животе может иметь рефлекторное происхождение. Причинами приступов боли в животе у детей могут быть пищевая аллергия, геморрагический васкулит, лимфогранулематоз, гепатит, гинекологическая патология, эпидемический паротит, скарлатина, глистные инвазии, пищевые отравления.

Колики – это самые распространенные боли в животе у новорожденного. Узнать их можно по «нездоровому» поведению младенца, когда он прижимает ножки к животику, кричит или громко плачет. Заметив такие симптомы у малыша без каких-либо заметных причин и в течение длительного периода, нужно обязательно обратиться за медицинской помощью для выяснения причины колик. У появившегося на свет ребенка по-новому начинают функционировать все органы и системы, но организм не может быстро адаптироваться к измененным условиям. Малышу нужно определенное время для привыкания, а пока незрелость желудочно-кишечного тракта не позволяет полностью переваривать пищу, это и приводит к возникновению спазмов кишечника – колик. Как правило они беспокоят детей первых трех недель жизни, а к трем-четырем месяцам они исчезают. Чаще всего спазмы кишечника возникают у мальчиков. У малышей, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, колики более распространены по сравнению с младенцами, которые находятся на грудном вскармливании. Боли в животе у новорожденного обычно случаются в определенное время, чаще всего это бывает вечером. Клиническая картина колик: напряженное тело у ребенка, покраснение лица, прижимание ножек к животику, изгибание малыша, внезапный плач, визгливый и высокий крик. Реакция детей на колики зависит от их болевой чувствительности, она бывает и весьма слабой, и бурной. Иногда такие признаки могут свидетельствовать не о коликах, а о более серьезных заболеваниях, поэтому для исключения заболевания лучше обратиться к педиатру. Профессиональное лечение болей в животе у новорожденного требуется лишь в случае поноса, рвоты, лихорадки. Если же таких симптомов нет, то справиться с коликами можно с помощью специальных мероприятий:

* исключение из рациона кормящей матери продуктов, которые провоцируют повышение газообразования в кишечнике малыша, - это бобовые, квашеная капуста, огурцы, дыни и виноград;

* выкладывание ребенка на живот желательно перед каждым кормлением минут на 10-15 для стимуляции перистальтики кишечника. Положив малыша на твердую поверхность, можно снизить боль в животике и создать опору для мышц пресса;

* замена молочной смеси после консультации с педиатром, если ребенок находится на искусственном вскармливании;

* применение ветрогонных средств: детского чая с фенхелем, ромашкового чая или укропной водички;

* проведение легкого массажа животика малыша по часовой стрелке для улучшения перистальтики кишечника;

* оказание помощи ребенку в прижимании ножек к животу, а также обратно – для уменьшения растяжения мышц брюшного пресса;

* постановка газоотводной трубки (при длительно непроходящих коликах) для облегчения отхождения газов.

Дети, находящиеся с первых месяцев жизни на искусственном вскармливании, нередко страдают от болей в животе, причиной которых является запор. На переваривание молочных смесей затрачивается больше ферментов и времени, так как у маленьких детей имеет место слабое развитие мышц передней брюшной стенки, более вялая перистальтика кишечника. Нередко причиной запоров может быть недостаточное поступление жидкости в организм ребенка, получающего вместо материнского молока искусственную смесь.

Однако не каждый плач обусловлен болью и не обязательно боль исходит от живота. Установить боль в животе ребенка старшего возраста не трудно, но его жалобы следует расценивать осторожно: ребенок может умышленно преуменьшать или преувеличивать боль, дети с повышенной возбудимостью нервной системы могут описывать несуществующие боли.

Из желудочно-кишечных заболеваний у более старших детей боли в животе могут быть при гастродуоденитах и язвенной болезни, остром холецистите, хронических запорах и просто при функциональных расстройствах ЖКТ.

В структуре хирургической патологии у детей, основным симптомом которой является боль в животе, первое место занимает острый аппендицит.

Это самое частое неотложное хирургическое заболевание, требующее оперативного вмешательства у детей всех возрастных групп. Пик заболеваемости приходится на возраст 10-15 лет (около 55%)

Резкое возникновение аппендицита у детей до одного года объясняется особенностями анатомического строения червеобразного отростка и отсутствием и застоя кишечного содержимого. У детей первого года жизни в слизистой оболочке отростка имеется небольшое количество лимфатических фолликулов, которые выполняют барьерную функцию. С возрастом количество фолликулов увеличивается, параллельно увеличивается заболеваемость аппендицитом.

По статистике частота возникновения острого аппендицита у детей составляет примерно 3,2 случая на 1000 детей.

Клиническая картина острого аппендицита у старших детей сходна с клиникой у взрослого и состоит из следующих признаков: боли в животе, повышение температуры, рвота, задержка стула, напряжение мышц живота. Боли в животе возникают постепенно и имеют постоянный ноющий характер. В первые часы (в катаральную стадию) боли отмечаются в эпигастральной области или по всему животу, затем смещаются в правую подвздошную область. Дети чаще всего лежат на спине или на правом боку, так как перемещение и натяжение слепой кишки с воспаленным червеобразном отростком усиливает боли.

Рвота рефлекторного характера одно- или двукратная. Температура тела , как правило нормальная или не превышает 37,5-38*С, может отмечаться задержка стула или жидкий стул. При осмотре живота может быть незначительное отставание правой половины живота в акте дыхания, усиление боли справа при пальпации. Позже (в флегмонозную стадию) состояние ухудшается , усиливается интоксикация, повышается температура до 38,5*С и более, отмечается лейкоцитоз. В гангренозную стадию болевой синдром может исчезнуть, что связано с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка, повторное усиление боли обычно связано с прободением отростка и развитием перитонита. У детей первых трех лет жизни острый аппендицит может закончиться перитонитом, поскольку при небольших размерах брюшной полости быстрее развивается гнойный процесс и быстрее нарастает интоксикация.

При атипичном расположении отростка в воспалительный процесс вовлекаются близлежащие органы; при ретроцекальном аппендиците боль может начинаться в правой поясничной области; могут быть боли внизу живота, частое мочеиспускание, если аппендикс расположен рядом с мочевым пузырем; если аппендикс направлен больше в сторону прямой кишки – характерен учащенный жидкий стул, иногда с примесью крови.

Острый аппендицит у детей до 5 лет встречается в 40 раз реже, чем у более старших детей из-за несформированности червеобразного отростка.

Признаки острого аппендицита у детей первых лет жизни развиваются чаще всего остро. Прямых указаний на боли в подвздошной области у детей этого возраста нет. Наиболее важным является изменение поведения ребенка: он становится вялым, капризным, беспокойным, что связано с нарастанием боли. В 75% случаев отмечается многократная рвота. Почти всегда отмечается повышение температуры до 38-39*С. Более, чем в 10% случаев отмечается жидкий стул. Диагностика в этом возрасте довольно трудна. Ориентируются на все те же симптомы , что и у детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области). Определенную роль играет умение найти контакт с маленьким ребенком. Обследовать живот необходимо мягкими движениями с заведомо здорового места, т.е. с левой подвздошной области, по ходу толстой кишки. Гипердиагностика острого аппендицита до 9-летнего возраста по-прежнему имеет место , хотя она и оправдывает себя. Большинство заболеваний в этом возрасте начинается с повышения температуры, болей в животе, рвоты, жидкого стула.

Чаще всего за острый аппендицит у детей раннего возраста принимают острые респираторные заболевания, пневмонию, детские инфекционные заболевания, инвагинацию кишечника, острые запоры и даже обыкновенные младенческие колики.

ОРВИ, детские инфекционные заболевания (корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа) могут давать абдоминальный синдром, связанный с возникновением вторичного аппендицита. Болезненность при пальпации, пассивное напряжение мышц в этих случаях отсутствуют. При ОРВИ, кроме острого начала, имеются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (ринит, гиперемия зева), явления конъюнктивита.

При правосторонней пневмонии иногда так же может отмечаться болезненность в правой подвздошной области, и даже напряжение мышц живота. Это связано с раздражением межреберных нервов, ветви которых участвуют в иннервации диафрагмы, а также кожи и мышц живота. При пневмонии обращает на себя внимание одышка, раздувание крыльев носа, цианоз носогубного треугольника; помогают поставить диагноз объективные данные со стороны легких, данные рентгенологического исследования.

Приступы сильных болей в животе у детей грудного возраста могут возникать при ущемленной паховой грыже.

Среди полного здоровья возникает беспокойство, немотивированный крик, бледность, потливость. При осмотре ребенка в паховой области определяется опухолевидное выпячивание плотной консистенции. Ощупывание грыжи вызывает резкую болезненность. В запущенных случаях может развиться кишечная непроходимость, гангрена кишечной стенки, перитонит.

При малейшем подозрении на ущемленную паховую грыжу показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение для оперативного лечения.

Другим характерным для грудного возраста заболеванием, требующим экстренной госпитализации для оперативного вмешательства, является инвагинация кишечника. Инвагинация кишечника встречается у детей от3 до 12 месяцев. Заболеваемость повышена в осенне-зимний период времени. В большинстве случаев внедрение одного отдела кишечника в просвет другого происходит в области илеоцекального угла (слепо-ободочная и подвздошно-ободочная инвагинация). Заболевание обычно начинается внезапно, ребенок резко становится беспокойным, сучит ножками, покрывается холодным потом, плачет; успокаивается на 5-15 мин., затем снова все повторяется (ребенок опять кричит, мечется от боли). Вскоре появляется рвота, вначале остатками пищи, затем с примесью желчи и, наконец, с кишечным содержимым с каловым запахом. Температура тела чаще нормальная. Примесь крови в стуле – важнейший признак инвагинации (появляется обычно через 3-12 часов от начала заболевания ), стул типа «малинового желе». Живот в начале заболевания не вздут, мягкий. Справа от пупка, ближе к области правого подреберья по ходу ободочной кишки можно пропальпировать инвагинат в виде опухолевидного образования мягкоэластичной консистенции. При пальцевом обследовании прямой кишки часто обнаруживается пустая зияющая ампула, на пальце остаются следы слизи и крови. При малейшем подозрении на кишечную инвагинацию ребенок должен быть немедленно госпитализирован. В первые 12-18 часов от начала заболевания возможно консервативное лечение инвагината (расправление инвагината воздухом или бариевой взвесью) При поздней диагностике показано оперативное лечение.

У детей разных возрастных групп острые боли в животе могут быть при острых кишечных инфекциях, копростазе, глистной инвазии, мезадените

При острых кишечных инфекциях на первый план выступают диспепсические расстройства и только потом боли в животе. Быстро нарастает интоксикация (особенно у детей первых лет жизни), рвота в отличие от острого аппендицита приносит облегчение, живот остается мягким.

Интоксикация, частый жидкий стул, многократная рвота – спутники острых кишечных инфекций, при остром аппендиците они наблюдаются в осложненных случаях.

Копростаз – скопление каловых масс чаще в терминальных участках тонкой или толстой кишки, сопровождается коликоподобной или резкой схваткообразной болью в животе. Чаще общее состояние не страдает , редко отмечается повышение температуры, число лейкоцитов обычно нормальное. При пальпации живота определяется плотное образование или каловые конгломераты по ходу кишечника. Очистительная клизма имеет не только диагностическое , но и лечебное значение.

Острый мезаденит – острое воспаление лимфатических узлов тонкой кишки, возникает как осложнение острой вирусной или кишечной инфекции. Заболевание обычно начинается с нелокализованных периодически повторяющихся болей в области живота, температура тела чаще нормальная, в общем анализе крови может отмечаться лейкоцитоз. Диагноз ставят путем исключения острого аппендицита.

Глистные инвазии в отличие от острого аппендицита сопровождаются болями приступообразного характера, связанными со спазмом отдельных участков кишечника. Живот на всем протяжении мягкий. Очень характерны общая слабость, раздражительность, нарушение аппетита, головокружение, гиерсаливация. В анамнезе нередко имеются указания на наличие глистов. В общем анализе крови отмечается эозинофилия.

У детей школьного возраста острые боли в животе, требующие дифдиагностики с острым аппендицитом, могут быть при гастродуоденитах, прободной язве желудка, дивертикулитах, при остром холецистите, геморрагическом васкулите, ревматической инфекции.

При гастродуоденитах возникают: приступообразная боль, чувство тяжести, распирания в эпигастральной области, тошнота, общая слабость. При обследовании отмечается бледность кожных покровов, обложенный белым налетом язык, при пальпации живота всегда имеется болезненность в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Предрасполагающие факторы – нарушение режима и рациона питания, переедание, непереносимость отдельных продуктов.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки – прорыв стенки органа с поступлением желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость. Прободению язвы предшествует прогрессирование заболевания: неэффективное лечение, переедание, стрессы. Перфорация чаще бывает осенью и весной, как и обострение. Для прободной язвы характерна классическая триада признаков: 1) внезапная резкая боль, постоянная, сначала в эпигастральной области или в правом подреберье, а затем быстро распространяющаяся по всему животу; 2) напряжение мышц передней брюшной стенки –«доскообразный живот», больные принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу ногами; 3) язвенный анамнез. Показана срочная госпитализация для хирургического лечения.

При холецистопатиях боли обычно появляются в правом подреберье , иррадиируют в правую лопатку и плечо. При осмотре живота ребенка с острым холециститом может быть легкое напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья, иногда удается прощупать увеличенный желчный пузырь.

При остром дивертикулите имеет место воспаление дивертикула подвздошной кишки. Клиника очень сходна с острым аппендицитом, но симптомы выражены более ярко.

При нефроптозе может возникать резкая боль в животе вследствие быстрого смещения почки и перегиба мочеточника, преимущественно у детей астенического телосложения. Причиной может быть сильное физическое напряжение, быстрая перемена положения тела из горизонтального в вертикальное. Боль в области живота возникает после физической нагрузки, сопровождается тошнотой, рвотой, повышением АД.

Абдоминальный синдром может иметь место при геморрагическом васкулите. Труднее всего поставить диагноз в самом начале заболевания, когда нет результатов общего анализа крови. Чаще всего при пальпации живота имеет место разлитая болезненность. Абдоминальному синдрому в этом случае нередко предшествует кожный: геморрагические высыпания на коже ягодиц, в области суставов, на разгибательной поверхности конечностей; может отмечаться дегтеобразный стул, рвота с кровью.

Ревматическая инфекция (абдоминальная форма) иногда вызывает боли в животе. Помогает в постановке диагноза перенесения в анамнезе стрептококковая инфекция, наличие летучих болей в суставах, позвоночнике, данные ЭКГ, биохимического анализа крови.

Гинекологические состояния у девочек пубертатного пери ода (10-14 лет) требуют в некоторых случаях дифференциальной диагностики с острым аппендицитом: это овуляторные и предменструальные боли. Предменструальные боли довольно длительные , схваткообразные. Боли часто бывают у астеничных подростков и вызваны усиленной перистальтикой маточных труб и резким сокращением мышц матки. Очень сильные боли в животе могут быть при перекруте ножки кисты (кистомы) яичника. Предрасполагающими факторами могут быть длинная труба, травма, инфекция.

Острый панкреатит у детей встречается редко, может возникать на фоне паротитной инфекции. Появляется нестерпимая боль в эпигастральной области, которая носит постоянный характер, иррадирует в спину, левую лопатку. Одновременно появляется неукротимая рвота. На фоне нормальной температуры выражена тахикардия, живот вздут, перистальтика угнетена. В биохимическом анализе крови повышена амилаза (диастаза).

Во всех случаях при болях в животе у детей необходимо обращать внимание родителей на то, что ребенок нуждается во врачебном осмотре и обследовании, нельзя заниматься самолечением. Нельзя давать обезболивающие препараты, жаропонижающие, слабительные, нельзя прикладывать тепло на область живота (не только смазывается, но и усугубляется клиника). Нельзя наблюдать ребенка на дому, давать советы по телефону.