1.8. Пароксизмальные нарушения сердечного ритма

Нарушения сердечного ритма – патологические изменения частоты и ритма сердечных сокращений, которые могут сопровождаться нарушением последовательности возбуждения и сокращения различных отделов сердца. Психоэмоциональный стресс, боль, использование вазопрессоров (в первую очередь адреналина) могут спровоцировать возникновение пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, экстрасистолии. Избыточное (более 200 в мин.) увеличение ЧСС может сопровождаться явлениями недостаточности кровообращения. При брадикардии применение местного анестетика (особенно в больших дозах, при случайном внутрисосудистом введении) может провоцировать развитие полной атриовентрикулярной блокады.

Профилактика при стоматологическом вмешательстве: перед манипуляцией определить у пациента ЧСС, АД, провести адекватную подготовку седативными либо транквилизирующими средствами и адекватное обезболивание. Если у больного на этапе подготовки к манипуляции регистрируется выраженная брадикардия (<50 в мин.), тахикардия (>120 в мин.), мерцательная аритмия, групповая экстрасистолия, то выбор дальнейшей тактики проводится после консультации с лечащим врачом-кардиологом.

Основными жалобами больных с аритмиями являются ощущения сердцебиения или перебоев в работе сердца, приступы загрудинных болей, предобморочные состояния и обмороки, проявления сердечной недостаточности.

Нарушения сердечного ритма могут быть постоянными и пароксизмальными (внезапно возникающими). Последние, как правило, связаны с серьезными осложнениями и с точки зрения практикующего врача представляют собой жизнеугрожающие нарушения ритма.

К пароксизмальным нарушениям ритма сердца, являющимися частыми проявлениями органических сердечно-сосудистых заболеваний, относятся частая желудочковая экстрасистолия, желудочковая и суправентиркулярная тахикардия, пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий. Они могут вызвать тяжелые расстройства гемодинамики, приводить к развитию отека легких, аритмогенного шока, острого коронарного синдрома и т.д. Поэтому больные с жизнеугрожающими формами аритмий нередко нуждаются в оказании помощи, направленной на экстренное купирование и профилактику пароксизмов.

К наиболее характерным клиническим проявлениям жизнеугрожающих аритмий можно отнести жалобы больных на ощущения частых перебоев, замирания сердца (особенно при желудочковых экстрасистолиях), чувство волнения, страха смерти, слабость, головокружение, предобморочное и обморочное состояния (при желудочковой экстрасистолии, желудочковой тахикардии и пароксизме фибрилляции предсердий), приступы одышки либо ее усиление при тех же видах аритмий, загрудинные боли. Объективно могут определяться бледность и цианоз лица, падение АД (чаще при желудочковой тахикардии), при пароксизме фибрилляции предсердий возможны тромбоэмболические осложнения. При пальпации пульса и аускультации сердца могут определяться преждевременные сокращения или выпадение очередной пульсовой волны (желудочковая экстрасистолия), ослабление и учащение сердцебиений свыше 140 в минуту (желудочковая тахикардия), тахикардия в сочетании с неритмичными сокращениями при пароксизме фибрилляции предсердий. Диагностические признаки и принципы лечения жизнеугрожающих аритмий представлены в таблице 1.8.1.

Таблица 1.8.1

Основные ЭКГ-признаки и принципы лечения наиболее часто встречающихся жизнеугрожающих аритмий

Наджелудочковая тахикардия	- частота комплексов QRS 160-250 в 1 минуту - комплекс QRS нормальной величины - сегмент ST горизонтально или косонисходяще смещен - изоэлектрический интервал определяется	- рефлекторные способы (проба Вальсальвы, вызывание рвотного рефлекса и т.д., кроме больных ИБС, инсультом, СССУ, ХСН III-IV ФК, глаукомой) - валокордин 20-30 капель - пропранолол 20-40 мг внутрь - верапамил 5-10 мг в/в в течение 60-90 сек. или новокаинамид 10%-10 мл в/в в течение 3-5 мин. - при отсутствии эффекта – амиодарон (кордарон) 300-450 мг в 20 мл физ. р-ра в/в в течение 5-10 мин. - при отсутствии эффекта – дигоксин 0,025% 1 мл с 10 мл панангина на 20 мл физ. р-ра в/в в течение 5 мин. - при отсутствии эффекта - ЭКС
Пароксизм фибрилляции предсердий	- отсутствие зубца Р - полиморфные волны мерцания предсердий различной амплитуды, ширины, высоты с изменяющейся частотой - волнообразный характер изоэлектрической линии - деформация сегмента ST и зубца Т - комплексы QRS нормальные или расширенные	- при нестабильном состоянии – экстренная кардиоверсия (при отсутствии противопоказаний) - дилтиазем 20 мг в/в струйно в течение 2 мин., или новокаинамид 10% 10 мл в 20 мл физ. р-ра в/в струйно в течение 10 мин., или пропранолол 3-5 мг в/в струйно в течение 3-5 мин., или верапамил 5-10 мг в/в струйно в 10 мл физ. р-ра в течение 15-20 сек., или амиодарон (кордарон) 300 мг в/в струйно в течение 3-5 мин. - через 60 мин. – дигоксин 0,25 мг в/в струйно в 10 мл физ. р-ра в течение 5 мин.
Частая желудочковая экстрасистолия	- внеочередной комплекс QRS, расширенный и деформированный - отсутствие зубца Р - сегмент ST и зубец T расположены в противоположном направлении от комплекса QRS - после экстрасистолы компенсаторная пауза	- лидокаин 80 мг в 20 мл физ. р-ра в/в струйно - амиодарон (кордарон) 300-450 мг в/в кап. в 250 мл 5% р-ра глюкозы - через 2 часа при неэффективности проводимой терапии новокаинамид 10% 20 мл в 200 мл физ. р-ра или пропранолол 5-8 мг в/в в течение 10-15 мин.
Желудочковая тахикардия	- отсутствие зубца Р - деформированный расширенный комплекс QRS с частотой 140-250 в минуту - смещение сегмента ST ниже изолинии - отрицательно направленный зубец Т по отношению к комплексу QRS - отсутствие изоэлектрического интервала	- лидокаин 80 мг в 20 мл физ. р-ра в/в струйно в течение 3-5 мин. - при снижении АД и нарастании левожелудочковой недостаточности – ЭИТ - при неэффективности через 10 мин. лидокаин 120 мг в 50 мл физ. р-ра в/в - через 20 мин. амиодарон 300-450 мг в/в медленно в течение не менее 3 мин., далее в/в кап. в дозе 5 мг/кг в 250 мл 5% р-ра глюкозы - через 15 минут при неэффективности – электрическая дефибрилляция

Наиболее серьезным проявлением жизнеугрожающих нарушений проводимости сердца является синдром Морганьи-Эдемса-Стокса – осложнение атриовентрикулярной блокады III степени, проявляющийся приступами потери сознания при быстром развитии тяжелой ишемии головного мозга вследствие значительного снижения сердечного выброса на фоне паузы в сердечных сокращениях. Клиническая характеристика приступа Морганьи-Эдемса-Стокса и лечебная тактика представлены в таблице 1.8.2.

Таблица 1.8.2

Приступ Морганьи-Эдемса-Стокса

Основные клинические проявления	Лечебная тактика
- брадикардия с ЧСС менее 30 в минуту - слабость, замедленная речь, нарушение координации, дезориентация, шум и звон в ушах и голове, тошнота, рвота - бледность кожных покровов - снижение АД - нарушения сердечного ритма - в дальнейшем - прогрессирование гемодинамических расстройств, нарушение дыхания, судорожный синдром, потеря сознания; возможна клиническая смерть	- атропин 0,1% 0,5-1,0 мл в/в или изопреналин 1-2 мг в 300-400 мл физ. р-ра в/в кап. - при неэффективности – временная трансвенозная ЭКС