5. Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - внезапная закупорка сгустком крови (эмболом) ветви легочной артерии с последующим прекращением кровоснабжения легочной паренхимы, являющаяся осложнением венозного тромбоза.

Классификация ТЭЛА по тяжести течения:

1. массивная (перекрытие ствола и главных ветвей легочной артерии, поражение более 50% легочного сосудистого русла). Развиваются явления шока или гипотонии (снижение давления на 40 мм рт. ст. в течение 15 минут)

2. субмассивная (обтурация долевых ветвей, поражение менее 50% сосудистого русла). Развивается острая правожелудочковая недостаточность

3. немассивная - стабильная гемодинамика, отсутствие проявлений правожелудочковой недостаточности

Основные клинические проявления ТЭЛА связаны с развитием инфаркта легкого, острой правожелудочковой недостаточности (острого легочного сердца), легочной гипертензии (табл. 1.7.1).

Таблица 1.7.1

Клинические проявления ТЭЛА

Инфаркт легкого	Острая правожелудочковая недостаточность	Хроническая легочная гипертензия (хроническая правожелудочковая недостаточность)
- плевральные боли - одышка - иногда кровохарканье - лихорадка - крепитация, хрипы в легких - гипервентиляция	- внезапная одышка - бледность или резкий цианоз кожных покровов - ангинозноподобная боль - акцент, расщепление II тона над легочной артерией - систолический шум над трехстворчатым клапаном и клапаном легочной артерии - артериальная гипотония - шок	- одышка - набухание шейных вен - гепатомегалия - асцит - отеки ног

Диагностика ТЭЛА. ЭКГ: нагрузка на правые отделы сердца, отклонение электрической оси вправо, блокада правой ножки пучка Гиса, смещение переходной зоны в отведения V₅-V₆, высокий зубец Р в отведениях II, III, AVF. Рентгенография грудной клетки: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ателектазы, плевральный выпот, инфильтрат (обычно он расположен субплеврально или имеет конусообразную форму с вершиной, обращённой к воротам лёгких), обрыв хода сосуда (симптом “ампутации”), локальное уменьшение лёгочной васкуляризации, полнокровие корней лёгких, возможно выбухание ствола лёгочной артерии. Отсутствие патологических изменений на ЭКГ и рентгенограмме грудной клетки не исключает ТЭЛА. Сцинтиграфия: регистрируется "немая" зона соответственно ареалу эмболии. Ангиопульмонография показана при ТЭЛА крупных ветвей легочной артерии и, являясь «золотым стандартом», устанавливает локализацию ТЭЛА.

Лечение ТЭЛА:

1. ингаляции О₂ через носовой катетер

2. антитромботическая терапия:

• нефракционированный гепарин - 5000 ЕД в/в болюс с последующей инфузией не менее 30000 ЕД в сутки. Подбор адекватной дозы проводится под контролем АЧТВ, которое должно быть в 1,5-2 раза выше нормальных значений.

• низкомолекулярные гепарины: надропарин (фраксипарин) - 86 МЕ/кг болюс, затем 86 МЕ/кг через 12 часов п/к (1 шприц 0,3 мл содержит 2850 МЕ)

3. тромболитическая терапия (показание - массивная ТЭЛА с артериальной гипотонией или шоком; абсолютные противопоказания - продолжающееся внутреннее кровотечение, интракраниальные кровоизлияния в течение последнего месяца):

• альтеплаза - болюс 10 мг, затем 90 мг за 2 часа

• стрептокиназа - 250 000 МЕ за 30 мин., затем 100 000 за 24 часа

Эмболэктомия показана при развитии острой массивной ТЭЛА, наличии противопоказаний к тромболитической терапии, неэффективности уже проведенной тромболитической терапии.

4. при наличии боли – морфин 1 мл 0,1% р-ра в/в, в/м

5. при развитии шока – противошоковая терапия (см. «Кардиогенный шок»)