1.4. Кардиогенный отек легких

Повышение секреции адреналина вследствие стресса, введение экзогенного адреналина в комбинации с растворами местных анестетиков могут привести к острой декомпенсации сердечной деятельности. У пациентов, принимающих сердечные гликозиды, адреналин может спровоцировать развитие сердечной аритмии.

Гемодинамический отек легких возникает, когда в результате снижения насосной функции левого желудочка при сохранении притока крови в малый круг через легочный ствол поток капиллярного фильтрата в интерстициальное пространство и затем в альвеолы начинает превышать возврат в кровь и дренаж через лимфатическую систему.

Основные причины острого снижения насосной функции левого желудочка (острой левожелудочковой недостаточности):

• ОКС

• ТЭЛА

• тахиаритмии

• декомпенсация ХСН

• гипертонический криз

+ митральный стеноз (отек легких при нем связан не с левожелудочковой недостаточностью, а с нарушением внутрисердечного предсердно-желудочкового кровотока)

Стадии отека легких:

I ст. - увеличение капиллярного фильтрата с эквивалентным увеличением лимфооттока

II ст. (интерстициальный отек) - превышение объемом фильтрата дренажных возможностей лимфатической системы с аккумуляцией жидкости в более растяжимом перибронхиальном и периваскулярном интерстиции

III ст. (альвеолярный отек) - полное заполнение перибронхиального и периваскулярного интерстиция, заполнение менее растяжимого интерстиция альвеолярно-капиллярной перегородки, альвеолярное затопление

Основные клинические характеристики кардиогенного отека легких в зависимости от стадии представлены в таблице 1.4.1.

Таблица 1.4.1

Основные клинические характеристики кардиогенного отека легких

Стадия	Клинические проявления	Объективные данные
I стадия	- одышка при нагрузке	- небольшое количество инспираторных хрипов
II стадия интерстициальный отек	- одышка в покое	- усиление легочного сосудистого рисунка на R-грамме - возможен рефлекторный бронхоспазм
III стадия альвеолярный отек	- выраженная одышка - клокочущее дыхание - кашель - розовая мокрота - возбуждение - профузный пот - серые, холодные, цианотичные кожные покровы	- множество влажных хрипов в легких - ритм галопа - акцент легочного компонента II тона

Профилактика кардиогенного отека легких при стоматологическом вмешательстве: проводить амбулаторные стоматологические вмешательства лишь при удовлетворительном состоянии пациента. При декомпенсированной сердечной недостаточности (цианоз, одышка в покое, тахикардия, отеки) вопрос о возможности проведения стоматологического лечения необходимо решать с лечащим врачом-кардиологом. При оказании неотложной стоматологической помощи пациенту в состоянии декомпенсации не пользоваться комбинациями местных анестетиков с вазопрессорами; при компенсированной сердечной недостаточности использовать местный анестетик без адреналина или при минимальном его содержании.

Основные направления лечения:

1. положение с приподнятым головным концом, полусидя

2. вентиляционная поддержка (О₂ через маску)

3. пеногашение (пары этилового спирта)

4. снижение вентрикулярной преднагрузки и постнагрузки:

● наркотические анальгетики - морфин 1 мл 1 % раствора в/в

● при САД≥90 мм рт. ст.:

- мочегонные - фуросемид 40-80 мг в/в

- вазодилататоры:

1) нитроглицерин в дозе 10 мл 0,1% раствора в/в с помощью перфузионного инфузора в неразведенном виде (1 мл раствора содержит 1 мг нитроглицерина) или путем инфузии, предварительно разведя изотоническим раствором натрия хлорида, 5% или 10% раствором глюкозы. Начальная скорость введения 1 мл 0,01 % раствора за 4 мин.

2) эналаприл – 0, 625-1,250 мг в/в

● при САД< 90 мм рт. ст.:

- инотропные препараты - агонисты b-адренорецепторов (в/в инфузия допамина 10-20 мкг/кг в мин., при недостаточной эффективности и высоком периферическом сопротивлении подключается инфузия добутамина 5-20 мкг/кг в мин).

- при стабилизации АД - мочегонные (фуросемид 40-80 мг в/в)