1.3. Острые коронарные синдромы

Патогенетической основой ИБС является несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Основным вариантом неотложных состояний при ИБС является приступ коронарной боли, который может иметь как признаки стабильной стенокардии - проявления хронической коронарной болезни сердца, так и признаки нестабильной стенокардии - основного проявления ОКС. Определение стабильной и нестабильной стенокардии базируется, главным образом, на клинических признаках.

Стабильная стенокардия характеризуется глубоким, плохо локализуемым дискомфортом в грудной клетке или руке (реже описываемом как боль), который воспроизводится в связи с физической нагрузкой либо эмоциональным стрессом и прекращается в течение 5-15 минут при отдыхе либо приеме сублингвально нитроглицерина.

Нестабильная стенокардия - коронарная боль с, по крайней мере, одним из следующих признаков:

1. возникает в покое либо при минимальной нагрузке и длится обычно более 20 минут (если не прерывается приемом нитроглицерина)

2. является тяжелой и описывается, как явная боль, возникшая в течение последнего месяца

3. возникает по принципу crescendo, т.е. более тяжелая, более пролонгированная или более частая, чем прежде

Дифференциальная диагностика стенокардии и кардиалгии представлена в таблице 1.3.1.

Таблица 1.3.1.

Дифференциальный диагноз стенокардии и кардиалгии

Признак	Стенокардия	Кардиалгия
локализация	за грудиной	в левой, правой половине грудной клетки
длительность	от 2-3 минут до 20 мин.	менее минуты либо часы, дни, недели
эффективность нитратов	+	-
связь с положением тела	-	+
связь с эмоциональной, физической нагрузкой	+	-+
иррадиация	в левое плечо, руку, челюсть, под лопатку	-
чувство страха	+	-
одышка, бледность, цианоз	+	-
ощущение перебоев в работе сердца	+	-

К ОКС относят состояния острого ишемического дискомфорта, которые классифицируются как нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда. Общим патофизиологическим субстратом ОКС является разрушение атеросклеротической бляшки, провоцирующее образование тромба.

При полном окклюзивном тромбе (плотном) в отсутствие адекватной коллатеральной сети, которая может компенсировать нарушение кровообращения, на ЭКГ возникает элевация сегмента ST (ОКС с элевацией сегмента ST), который без быстрой медикаментозной либо инструментальной реваскуляризации приводит к развитию некроза стенки желудочка, распространяющегося на ее полную или почти полную толщину (ОИМ с элевацией сегмента SТ).

При необструктивном тромбе (менее плотном, более рыхлом) восстановление кровотока по скомпрометированной артерии происходит в течение 20 минут, что обычно не приводит к гистологическим признакам некроза и освобождению его биохимических маркеров, а также не вызывает каких-либо персистирующих изменений на ЭКГ. В этом случае развивается ОКС без элевации сегмента SТ, который при отсутствии биохимических признаков миокардиального некроза трактуется как нестабильная стенокардия, а при наличии таких признаков - как ОИМ без элевации сегмента SТ.

При развитии ОИМ объективно может отмечаться бледность кожи, цианоз губ, повышенная потливость, снижение АД. При быстром прогрессировании левожелудочковой недостаточности возникает ощущение нехватки воздуха, может быть нарушение сознания, очаговая или общемозговая симптоматика. Могут отмечаться нарушения сердечного ритма (брадикардия, синусовая тахикардия, экстрасистолия, пароксизмальные тахиаритмии и фибрилляция желудочков).

Диагностика. Основой клинической диагностики ОКС является наличие жалоб на характерную коронарную боль, что позволяет выставить данный диагноз и начать оказание неотложной помощи до верификации варианта ОКС (нестабильная стенокардия, ОИМ без элевации сегмента ST, ОИМ с элевацией сегмента SТ).

Основными методами, позволяющими подтвердить диагноз и провести дифференциальный диагноз, являются ЭКГ и исследование биохимических маркеров некроза миокарда.

ЭКГ. Классическими признаками нарушения коронарного кровообращения являются элевация либо депрессия сегмента SТ, высокий зубец Т, появление (углубление) зубца Q. Локализация данных изменений на ЭКГ связана с локализацией зоны ишемии (некроза) в миокарде: нарушение коронарного кровообращения в области передней стенки ЛЖ характеризуется изменениями в отведениях I, II, AVL, V₁, V₂; передней стенки и перегородки - I, II, АVL, V₁-V₃; верхушки - V₄; боковой стенки - V₅, V₆; нижней стенки - II, III, AVF.

Биохимические маркеры некроза миокарда. Уровень данных показателей, особенно при исследовании в динамике, позволяет диагностировать ОИМ, провести дифференциальную диагностику между нестабильной стенокардией и ОИМ без элевации сегмента SТ. Динамика биохимических маркеров некроза миокарда представлена в таблице 1.3.2.

Таблица 1.3.2

Динамика биохимических маркеров некроза миокарда в сыворотке крови при ОИМ

Маркер	Степень увеличения	Начало подъема	Пик	Нормализация
Тропонин I	в 20 раз	3-12 час.	24 часа	5-10 дней
Тропонин Т	в 20 раз	3-12 час.	12-48 час.	5-14 дней
МВ-КФК	в 10-20 раз	2-6 час.	24 часа	2-3 дня

Профилактика при стоматологическом вмешательстве: факторами, способствующими развитию приступа коронарной боли, могут быть эмоциональное напряжение и страх перед стоматологическим вмешательством, физическое напряжение и боль во время вмешательства, использование вазопрессоров с растворами местных анестетиков. Если состояние пациента нестабильно (имеются признаки нестабильной стенокардии), стоматологическое лечение проводить не следует, больной нуждается в экстренной консультации специалиста. При стабильном течении ИБС перед вмешательством целесообразно принять обычную дозу антиангинального средства (β-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальциевых каналов), провести медикаментозную подготовку седативными либо транквилизирующими препаратами. При местном обезболивании необходимо использовать средства, не содержащие адреналин, строго следить за соблюдением рекомендуемой разовой дозы местного анестетика, не допускать его внутрисосудистого введения. Во время лечения необходимо мониторировать субъективные ощущения больного, уровень АД и ЧСС.

После перенесенного острого инфаркта миокарда в течение трех месяцев можно проводить только неотложные стоматологические вмешательства в условиях стационара с участием анестезиолога и кардиолога.

Оказание неотложной помощи больному с приступом коронарной боли до прибытия бригады скорой помощи: с тактической точки зрения врачу-стоматологу необходимо относиться к любому приступу стенокардии как к возможному острому инфаркту миокарда и оказывать помощь в соответствующем объеме. Необходимо обеспечить полный физический и эмоциональный покой, доступ свежего воздуха, свободное дыхание, вызвать бригаду скорой помощи (желательно специализированную кардиобригаду), до прибытия которой проводить неотложные мероприятия.

Основные направления терапии:

1. положение пациента - полулежа

2. ингаляции 100% О₂

3. постоянный контроль витальных показателей – АД, ЧСС, ЧДД

4. антитромботическая терапия (антитромбоцитарные и антифибринные препараты):

• аспирин 500 мг табл. разжевать, проглотить

• клопидогрель 300 мг 1-2 табл. проглотить

• гепарин 6000-8000 ЕД в/в

5. антиишемическая терапия (препараты, снижающие потребность миокарда в О₂):

• -адреноблокаторы - атенолол, метопролол (табл. 50 мг до 100-150 мг) при CАД >100 мм рт. ст. и в отсутствие признаков шока

• нитраты - нитроглицерин (при CАД >100 мм рт. ст. и в отсутствие признаков шока) под язык по 0,5 мг в таблетках или капсулах (капсулу раскусить!) каждые 10 минут (суммарная доза до 3 мг под контролем АД) либо препараты нитроглицерина в виде аэрозоля (изокет, нитроминт 1-2 дозы, через 5 мин. повторить). Следует помнить, что нитроглицерин в таблетках при контакте с атмосферным кислородом, воздействии света и высоких температур крайне нестабилен, поэтому должен обновляться в аптечках неотложной помощи не реже, чем 1 раз в полгода.

Если, несмотря на терапию нитратами и -адреноблокаторами, боль персистирует, безотлагательно применяют наркотические анальгетики: промедол (2% 1-2 мл в/м), морфин (1% 1 мл в/м), фентанил (0,005% 2 мл в/в), при наличии анестезиологической службы - ингаляция закиси азота. Только при отсутствии наркотических анальгетиков возможно применение баралгина (5-10 мл в/в медленно) или анальгина (50% 2 мл в/м) вместе с димедролом (1% 2 мл в/м или в/в).

6. тромболитическая терапия (актилизе 100 мг в/в) применяется только при ОКС с элевацией сегмента SТ в первые 6 часов от начала приступа ишемической боли, что позволяет восстановить перфузию в очаге ишемии и спасти жизнеспособный (гибернированный) миокард.