1.2. Гипертонические кризы

Артериальная гипертензия (АГ) - устойчиво высокое АД (САД≥140 мм рт ст и/или ДАД≥90 мм рт. ст.) АГ - хроническое заболевание, приводящее к нарушению кровообращения жизненно важных органов - мозга, сердца, почек, повреждению сосудистого русла, преждевременному развитию атеросклероза и его осложнений. Хроническую АГ имеют до 40% взрослого населения. Артериальная гипертензия - одно из начальных звеньев континуума сердечно-сосудистой патологии, приводящего к ранней инвалидизации и преждевременной смерти. Основным осложнением АГ является гипертонический криз - значительное повышение АД, сопровождающееся дисфункцией вегетативной нервной системы.

Профилактика криза при стоматологическом вмешательстве - контроль АД (АД<140/90 мм рт. ст.), адекватная премедикация седативными средствами либо транквилизаторами, адекватное обезболивание. При необходимости следует применять препараты с содержанием в них адреналина в концентрации не выше 1:200000 (ультракаин ДС).

При развитии криза необходимо определить, к какому из двух вариантов он относится:

1. Неосложненный криз, требующий неотложного лечения - снижения АД в течение нескольких часов с помощью пероральных средств. Признаки поражения «органов-мишеней» минимальны, либо отсутствуют. Чаще это гиперкинетические кризы, развивающиеся остро, за счет увеличения ЧСС, ОЦК, МО вследствие повышения секреции адреналина, АД>180/110 мм рт. ст. Эти кризы более характерны для ранних стадий АГ, сопровождаются возбуждением, выраженной вегетативной дисфункцией. Выбор препаратов зависит от степени выраженности признаков активации симпатической нервной системы.

2. Осложненный криз, требующий экстренного (в течение не более 1-2-х часов) снижения АД с применением парентеральных препаратов и госпитализацией в ОРИТ в связи с высокой опасностью необратимых нарушений и смерти больного вследствие острого системного фибриноидного некроза артериол, приводящего к повреждению «органов-мишеней» (табл. 1.2.1). При этом типе кризов чаще встречается гипокинетический тип гемодинамики с повышением ОПСС за счет задержки натрия и увеличения секреции норадреналина. Чаще он развивается постепенно, возникает на поздних стадиях заболевания, у пожилых, на фоне исходно высокого АД, которое при кризе может достигать уровня >220/140 мм рт. ст. Собирая анамнез, необходимо выяснить, не было ли накануне прекращения приема клофелина, что может привести к резкому повышению АД. Выбор препаратов определяется клиническими проявлениями поражения «органов-мишеней».

Таблица 1.2.1

Поражение органов-мишеней при осложненном гипертоническом кризе

Глазное дно	Система кровообращения	Центральная нервная система	Почки
III ст. ретинопатии -спазм артерий -экссудаты -кровоизлияния IV ст. ретинопатии -отек дисков зрительных нервов ●Клинические проявления -резкое снижение зрения	-стенокардия -острый инфаркт миокарда -отек легких -расслоение аорты -микроангиопатическая гемолитическая анемия с фрагментацией эритроцитов и интраваскулярной коагуляцией ●Клинические проявления -ангинозные боли -мерцательная аритмия -систолический шум -одышка, кашель -застойные хрипы -расслоение аорты (выраженная боль в грудной клетке, волнообразная, иррадиирующая в спину, подложечную область, шок)	-гипертензивная энцефалопатия -ишемический инсульт -внутричерепное, субарахноидальное кровоизлияние ●Клинические проявления - нарушение зрения диплопия, нистагм -головная боль -тошнота, рвота -неврологические дефициты -спутанность сознания -судороги -кома	-гематурия -протеинурия -почечная недостаточность (азотемия) ●Клинические проявления -острая олигурия

Лечение кризов проводится под постоянным мониторингом АД и ЧСС. Дифференцированная неотложная помощь при кризах представлена в таблице 1.2.2.

Таблица 1.2.2

Неотложная помощь при гипертонических кризах

I. Неосложненный криз	II. Осложненный криз
Основная цель лечения - медленное (в течение 6-12 час.) достижение ДАД 100 мм рт. ст. с последующим снижением АД до нормы в течение нескольких дней Возможна госпитализация в терапевтическое отделение, применение пероральных препаратов	Основная цель лечения - экстренное снижение АД (снижение АД ср. на 15-25%) в течение не более 1-2 час. Обязательная госпитализация, лечение в ОРИТ, применение парентеральных препаратов
Терапия зависит от выраженности признаков активации симпатической нервной системы: 1. Признаки активации симпатической нервной системы выражены (ЧСС более 80 в мин.): - -адреноблокаторы - пропранолол (табл. 20-40 мг сублингвально, при необходимости повторно до 80-120 мг/сут.) 2. Признаки активации симпатической нервной системы не выражены: - нифедипин (табл. сублингвально по 10-20 мг каждые 20-30 мин. до суммарной дозы 50 мг, затем каждые 3 часа до 100-120 мг/сут.) - капотен (табл. 25 мг каждые 30 мин. до суммарной дозы 150 мг) - клофелин (табл. 0,075 мг под язык в суммарной дозе до 0,6 мг)	Терапия зависит от наличия признаков поражения органов-мишеней: ● ОСН, отек легких - нитроглицерин 10 мл 0,1% р-ра в/в с помощью перфузионного инфузора в неразведенном виде (1 мл раствора содержит 1 мг нитроглицерина) или путем инфузии, предварительно разведя изотоническим р-ром натрия хлорида, 5% или 10% р-ром глюкозы. Начальная скорость введения - 1 мл 0,01 % р-ра за 4 мин. - фуросемид (лазикс) 40-60 мг в/в ● ОИМ, стенокардия - нитроглицерин (см. выше) при отсутствии нарушений мозгового кровообращения - пропранолол, обзидан 5-10 мг в/в (5-10 мл 0,1% р-ра) - диазепам 10 мг в/м (2 мл 0,5% р-ра) ● Нарушение церебральной гемодинамики - эналаприл 0,625-1,250 мг в/в каждые 6 час. - верапамил 5-10 мг в/в медленно ● Повышение АД у беременных - гидралазин 10-20 мг каждые 6 час. в/в кап.

До прибытия бригады скорой помощи при осложненном кризе возможно применение пероральных форм нитратов (нитроглицерин по 0,5 мг в капсулах либо в табл. каждые 10 минут под язык до 5 мг), ИАПФ (капотен табл. 25-50 мг), седативных (диазепам табл. 10 мг) и клофелина (табл. 0,150 мг под язык), последний рекомендуется использовать в основном у пациентов, применявших его ранее и с хорошим эффектом. Таблетированная форма гидралазина – апрессин применяется в дозе 0,01г.