6. Лекарственный анафилактический шок

Нередко пациенты, обращающиеся к врачу-стоматологу, имеют в анамнезе проявления аллергии. Чаще встречаются аллергические реакции на местные анестетики, особенно группы сложных эфиров (новокаин, дикаин), а также на содержащиеся в капсулах, ампулах в качестве консерванта параметилбензоат, бисульфит натрия. Кроме того, аллергические реакции могут вызывать антибиотики, сыворотки, стоматологические материалы. При контакте с аллергеном возникает аллергическая реакция немедленного типа, вплоть до анафилактического шока.

Анафилактический шок (АШ) - немедленная генерализованная реакция, опосредованная взаимодействием антигена с IgE, фиксированном в тканях. Последующее высвобождение медиаторов приводит к различным системным проявлениям, включая кожные, респираторные, сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные симптомы. В последние 5 лет смертельный АШ составляет 0,4 на 1млн. населения, а лекарственный АШ (ЛАШ) - 5,5% всех аллергических реакций на лекарства. Смертность от ЛАШ по данным разных авторов составляет 15-40%. Практически все лекарства могут быть причиной ЛАШ. Внедрение в медицинскую практику новых лекарственных средств на протяжении последних 20-30 лет сопровождается ростом сообщений о ЛАШ. Наиболее частыми причинами развития АШ является применение пенициллина, анестетиков, рентгеноконтрастных средств, укусы перепончатокрылыми. Следует учитывать перекрестную сенсибилизацию к пенициллинам и цефалоспоринам, составляющую от 2 до 25%. Вызвать АШ также могут пищевые продукты (лесной орех, морепродукты, яйца и др.). Прием алкоголя в сочетании с интенсивной физической нагрузкой после употребления данных продуктов повышает риск АШ.

В типичных случаях ЛАШ протекает как немедленная реакция 1-го типа. В период сенсибилизации под влиянием контакта с аллергеном образуются реагиновые тела класса IgE, которые, связываясь с тучными клетками и базофилами, делают их способными реагировать на аллерген выделением гранул, содержащих медиаторы.

Важнейшим звеном патогенеза являются гемодинамические нарушения, возникающие под влиянием медиаторов аллергии, вызывающих повышение проницаемости сосудов и снижение сосудистого тонуса, в результате чего происходит потеря жидкости из кровеносного русла, уменьшение объема циркулирующей крови, гиповолемия. Нарушение микроциркуляции приводит к снижению функций различных органов (сердца, легких, почек, нервной системы и др.).

Доза парентерально введенного аллергена существенно не влияет на тяжесть шоковой реакции. Даже минимальные дозы препарата (следы в шприце, скарификационные пробы) могут быть причиной развития ЛАШ. Клиническая картина ЛАШ представлена в таблице 6.1.

Таблица 6.1

Клинические проявления ЛАШ

Стадии и сндромы	Симптомы
продромальная стадия	- ощущение дискомфорта («все тело будто обожгло крапивой») - звон в ушах - головокружение - уртикарные высыпания
развернутая клиническая стадия: ● поражение сердечно-сосудистой системы ● поражение дыхательной системы ● поражение ЦНС ● поражение желудочно-кишечного тракта	- может быть кратковременное повышение АД, гипотония - тахикардия - пульс нитевидный - холодный пот - боли в сердце - нарушения ритма - экспираторная одышка, сухой кашель вследствие бронхоспазма - стридорозное дыхание вследствие отека гортани - страх смерти - психомоторное возбуждение - потеря сознания - клонические и тонические судороги - дыхательная аритмия - менингиальные симптомы - непроизвольное мочеиспускание и дефекация - резкие боли в животе - рвота - иногда жидкий стул с кровью

Течение ЛАШ может быть молниеносным, рецидивирующим и абортивным. Затяжное течение наблюдается при введении пролонгированных препаратов, например, бициллина. Нередко ЛАШ протекает двухфазно: после некоторого улучшения состояние вновь ухудшается. Патоморфологические изменения характеризуются признаками перераспределительной децентрализации крови и ее депонированием в паренхиматозных органах, параличом микроциркуляции, диапедезными кровоизлияниями в серозные, слизистые оболочки и ткани всех органов, периваскулярным и перицеллюлярным отеком, картиной гепатита (с участками некроза печени), гломерулонефрита, эмфиземы легких, часто отеком гортани.

В послешоковом периоде возможны осложнения, обусловленные развитием иммунокомплексных и цитотоксических реакций (аллергический миокардит, острый гломерулонефрит, гемолитическая анемия и др.).

Профилактика ЛАШ при стоматологическом вмешательстве. Необходим тщательный сбор анамнеза с целью выявления аллергических реакций. Особое внимание надо обратить на больных, страдающих аллергическими и инфекционно-аллергическими заболеваниями (сезонные риноконъюнктивиты, дерматоаллергозы, ревматизм, бронхиальная астма и др.). Нельзя использовать препараты, на которые уже отмечались аллергические реакции. При необходимости направить пациента на консультацию к аллергологу. В процессе премедикации применять антигистаминные средства в виде в/м инъекций. Внутрикожные пробы с раствором потенциального аллергена не проводятся как малоинформативные и потенциально опасные, вместо них могут быть рекомендованы накожные, сублингвальные и конъюнктивальные пробы. Неотложные мероприятия при ЛАШ представлены в таблице 6.2.

Таблица 6.2

Неотложная помощь при ЛАШ

Немедикаментозные мероприятия

Медикаментозное лечение

- прекратить введение препарата - уложить больного на твердую кушетку - запрокинуть голову и повернуть в сторону - зафиксировать язык - если препарат введен в конечность, наложить жгут выше места введения (ослаблять каждые 15-20 мин. на 2-3 мин.) - холод на место введения аллергена - грелки на нижние конечности - при стридорозном дыхании, угрозе асфиксии интубация трахеи или трахеостомия - ингаляции 100% О2

● вазопресоры: - обколоть место введения 0,3-1мл 0,1% р-ра адреналина - адреналин 0,3-0,5 мл 0,1% р-ра в 20 мл физиологического раствора в/в, в/м, при необходимости через 10-15 мин. повторить введение - при сохраняющемся тяжелом состоянии норадреналин 0,2% 1мл в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в кап. ● глюкокортикоиды: - преднизолон 90–120 мг в/в струйно или - целестон 4-8 мг, через 4 часа повторить введение ● трансфузионная терапия: - плазмозаменители (реополиглюкин, декстроза) - изотонический р-р хлорида натрия или 5% р-р глюкозы 400 – 600 мл в/в струйно ● антигистаминные препараты: - тавегил 0,1% р-р или - димедрол 1% или - супрастин 2,5% р-р 3-5 мл п/к ● при нарушении бронхиальной проходимости - ингаляции салбутамола через спейсер или небулайзер ● оксигенотерапия

Основная задача лечения ЛАШ – восстановление сосудистого тонуса. Исход зависит от своевременности оказания неотложной помощи. После нормализации АД показана госпитализация в терапевтическое отделение машиной скорой помощи. В первые сутки в стационаре проводится постоянное наблюдение с учетом возможного рецидива.