1. Неотложные состояния у больных с сердечно-сосудистой патологией

1.1. Синкопальные состояния

Синкоп (обморок) - внезапная транзиторная потеря сознания в результате редукции кровотока и кровоснабжения ретикулярной формации ствола мозга, не требующая электрической либо лекарственной терапии.

Развитию обморока при стоматологическом вмешательстве могут способствовать:

• хроническая артериальная гипотензия (САД<110 мм рт. ст. для мужчин и <100 мм рт. ст. для женщин), чаще встречающаяся в молодом возрасте и у женщин

• ортостатическая гипотензия (снижение САД на 20 мм рт. ст. либо ДАД на 10 мм рт. ст. в течение 3 мин. при переходе из горизонтального положения в вертикальное), характерная для пожилых, часто возникающая при приеме гипотензивных препаратов

• патология вертебральных артерий, чаще встречающаяся в средней и старшей возрастных группах

Наиболее частые причины синкопальных состояний представлены в таблице 1.1.

Таблица 1.1.

Наиболее частые причины синкопальных состояний

Васкулярные (30%)	Кардиальные (10-20%)	Неврологические/ цереброваскулярные (<10%)	Метаболические (<5%)
●ортостатическая гипотензия ●рефлекторные синкопы (кашель, глотание, мочеиспускание, дефекация) ●гиперактивность каротидного синуса (25% всех синкопов) ●нейрогенно-обусловленная гипотензия/синкоп	●тахикардия ●брадиаритмия ●аортальный стеноз	●мигрень ●транзиторные ишемические атаки ●судорожный синдром	●гипогликемия ●гипоксия ●гипервентиляция

Самыми частыми причинами обмороков являются васкулярные, при которых происходит повышение тонуса вагуса, снижение периферического симпатического тонуса, что ведет к брадикардии, вазодилатации, гипотензии, пресинкопу либо синкопу.

Клинические проявления синкопальных состояний

Предобморочное состояние: слабость, головокружение, шум в ушах, неясность зрения, нехватка воздуха, холодный пот, ощущение "кома в горле", онемение языка, губ, кончиков пальцев, ощущение дурноты, возможна рвота.

Нарушение сознания: продолжается от нескольких секунд до 1 мин., сопровождается бледностью, снижением мышечного тонуса, расширением зрачков, поверхностным дыханием, брадипное. Пульс лабильный, чаще брадикардия менее 50 в минуту, САД снижено до 50-60 мм рт. ст. При глубоких обмороках возможны клонические судороги.

Постсинкопальный период: может сохраняться бледность, учащенное дыхание, лабильный пульс и низкое АД, мышечная слабость.

Самый частый вариант синкопальных состояний - нейрогенно-обусловленная гипотензия/синкоп (нейрокардиальный, вазодепрессорный, вазовагальный) - нарушение регуляции АД, быстрое возникновение гипотензии с брадикардией либо без нее. Триггеры - вид крови, боль, длительное положение стоя, жаркая погода, душное помещение, неожиданный звук, неприятный запах.

Профилактика обморока при стоматологическом вмешательстве: перед началом лечения и в процессе лечения необходимо мониторировать АД, проводить манипуляции, придав пациенту горизонтальное положение, обеспечить пациенту достаточную анестезию, при необходимости дать транквилизаторы; лицам с хронической гипотензией возможно профилактическое введение п/к 0,1-0,5 мл 0,1% раствора атропина сульфата, метацина (1 мл 0,1% р-ра) или адреналина (0,5 мл 0,1% р-ра).

Судорожный припадок при эпилепсии может быть спровоцирован психоэмоциональными нагрузками. Профилактика при стоматологическом вмешательстве: подробный сбор анамнеза с целью выявления у пациента судорожных эпизодов, консультация у лечащего врача-невролога. В день обращения к стоматологу пациент должен принять обычно используемые противоэпилептические препараты. Перед лечением необходимо провести медикаментозную подготовку транквилизаторами. При наличии частых эпилептических припадков стоматологические вмешательства следует выполнять в период наименьшей их плотности с участием анестезиолога-реаниматолога, невролога. Из местных анестетиков рекомендуются препараты артикаина (ультракаин ДС, ультракаин ДС-форте) как наиболее эффективные.

Неотложная помощь при обмороке:

• уложить пациента горизонтально с приподнятыми ногами, повернуть голову набок

• измерить АД, ЧСС

• обеспечить приток свежего воздуха, снять галстук, ослабить тугой воротник, пояс

• рефлекторно стимулировать дыхательный центр парами нашатырного спирта

• провести точечный массаж рефлексогенных зон в точках жэнь-гжун (на 1/3 расстояния между основанием перегородки носа и красной каймой верхней губы), чэн-цзянь (в центре подбородочного углубления), хэ-гу (на тыльной поверхности кисти в углу, образуемом большим и указательным пальцами)

• при затяжном течении обморока в/в или в/м (не п/к!) ввести кофеин (1 мл 10% раствора), при гипотонии - мезатон (1 мл 1% раствора), в случае брадикардии - атропин (0,5 мл 0,1% раствора п/к)