4.3. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ДВС-синдром – наиболее распространенный и опасный для жизни пациентов вид патологии гемостаза, летальность при котором составляет 30-76%. ДВС-синдром является неспецифическим общепатологическим, универсальным процессом с многообразной этиологией.

Основные причины развития ДВС-синдрома:

• все виды шока

• обширные травмы

• травматические хирургические вмешательства

• массивные некрозы в органах (инфаркт, гангрена, острая дистрофия и др.)

• генерализованная инфекция и септицемия

• чрезмерно массивные трансфузии крови

• внутрисосудистый гемолиз, в том числе при вливании несовместимой по группе крови

• ряд форм акушерской патологии (тяжелый токсикоз беременных, эмболия сосудов матери околоплодными водами, ранняя отслойка плаценты, послеродовое кровотечение, инфицирование околоплодных вод и др.)

• выраженные аллергические реакции, в том числе лекарственного генеза

• тяжелое течение заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, аутоиммунных болезней

• лейкозы с полиглобулией и гипертромбоцитозом

Несмотря на большое разнообразие причинных факторов, в основе большинства форм ДВС-синдрома лежат следующие механизмы:

• активация свертывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза эндогенными факторами (тканевой тромбопластин, продукты распада тканей и клеток крови) и экзогенными факторами (бактерии, вирусы, трансфузионные и лекарственные препараты, околоплодные воды и т.д.) и снижение антитромботического потенциала сосудистого эндотелия

↓

• рассеянное внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов с образованием микросгустков и блокадой ими кровообращения в органах

↓

• нарушения микроциркуляции, гипоксия тканей, ацидоз, возможен гемокоагуляционный шок

↓

• глубокие дистрофические и деструктивные нарушения в органах-мишенях с нарушением их функций

↓

• развитие коагулопатии потребления, вплоть до полной несвертываемости крови, с истощением противосвертывающих механизмов и компонентов фибринолиза в результате потребления большого количества факторов свертывания крови

↓

• вторичная тяжелая эндогенная интоксикация продуктами протеолиза и деструкции тканей

Процесс может быть острым (часто молниеносным), подострым, рецидивирующим, хроническим и латентным.

Различают следующие стадии в патогенезе ДВС-синдрома:

1. стадия гиперкоагуляции и внутрисосудистой агрегации клеток крови, связанная с появлением большого количества активного тромбопластина и сопровождающаяся резким повышением адгезивности тромбоцитов и концентрации фибриногена. Стадия гиперкоагуляции может быть кратковременной и длиться всего несколько минут.

2. переход от гипер- к гипокоагуляции с разнонаправленными сдвигами разных параметров свертываемости крови, развитием коагулопатии потребления и активацией фибринолиза. Истощение факторов свертываемости крови приводит к развитию кровотечений.

3. стадия глубокой гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови и выраженной тромбоцитопении. Активация фибринолиза приводит к лизису сгустков крови и усилению кровотечений, которые приобретают профузный характер.

4. стадия восстановления или обратного развития ДВС-синдрома.

Клиническая картина ДВС-синдрома варьирует от малосимптомных и даже бессимптомных форм при латентном течении процесса до клинически манифестных, проявляющихся яркой мультиорганной патологией (табл. 4.3.1). При этом проявления ДВС-синдрома наслаиваются на симптомы основного заболевания, ставшего причиной этого осложнения, и связаны как с тромботическими, так и с геморрагическими повреждениями органов и тканей.

Таблица 4.3.1

Клинические проявления ДВС-синдрома

Характер проявлений	Клиническая симптоматика
тромботические (ишемические)	- инфаркты и ателектазы легких, отек легких - острая почечная недостаточность - некроз печени (желтуха, цитолитический синдром) - тромбоз мелких сосудов желудочно-кишечного тракта, острые язвы - мезентериальные тромбозы, инфаркты кишечника - тромбоз сосудов головного мозга, ишемические инсульты - тромбоз сосудов надпочечников, острая надпочечниковая недостаточность - периферический симметричный некроз кожи - артериальные тромбозы и эмболии
геморрагические	- кровоизлияния в кожу и слизистые - носовые, маточные, желудочно-кишечные, реже почечные и легочные кровотечения

Клиническая картина, тяжесть и исход ДВС-синдрома во многом зависят от степени выраженности тромботических (ишемических) расстройства. Основными органами-мишенями при этом являются легкие и/или почки. Поражение легких характеризуется картиной острой легочной недостаточности с нарастающими одышкой и цианозом, развитием инфарктов и ателектазов легких, прогрессирующим интерстициальным, а затем и альвеолярным отеком легких (острый респираторный дистресс-синдром взрослых). Вторым по частоте органным поражением при ДВС-синдроме является поражение почек с развитием острой почечной недостаточности (ОПН). Наиболее тяжелое проявление ДВС-синдрома - гемокоагуляционный шок, обусловленный нарушением микроциркуляции в жизненно важных органах.

Закономерным следствием кровоточивости является развитие постгеморрагической анемии, тяжесть которой почти всегда усугубляется присоединением гемолитического компонента. Причиной гемолиза при ДВС-синдроме является механическое повреждение эритроцитов при контакте с многочисленными тромбами в системе микроциркуляции.

Лечение ДВС-синдрома. Больные нуждаются в немедленном направлении или переводе в реанимационное отделение, обязательном привлечении к лечебному процессу реаниматологов-трансфузиологов и специалистов по патологии системы гемостаза.

Лечение ДВС-синдрома – сложная клиническая проблема, требующая комплексного воздействия на разные звенья его патогенеза – гемокоагуляционные, гемодинамические, метаболические и органные проявления этого процесса.

Основными компонентами комплексной терапии ДВС-синдрома являются:

1. ликвидация основной причины, вызвавшей ДВС-синдром (лечение шока, септической интоксикации, восполнение объема циркулирующей крови и т.д.)

2. струйные инфузии свежезамороженной плазмы, использование по показаниям плазмафереза Введение свежезамороженной плазмы, содержащей все необходимые компоненты системы свертывания крови и других плазменных ферментативных систем, составляет основу терапии острых и подострых ДВС-синдромов на всех этапах их развития, то есть от стадии гиперкоагуляции до ликвидации всех проявлений ДВС. В начале каждой трансфузии с целью активации вводимого с плазмой антитромбина III. внутривенно вводят по 2500-5000 ЕД гепарина (в стадию гиперкоагуляции – по 5000-7500 ЕД). Первоначальная доза криоплазмы составляет 600-800 мл внутривенно струйно с повторными инфузиями по 300-400 мл через каждые 6-8 часов, в последующие дни доза варьирует от 400 до 800 мл (при гнойных и деструктивных процессах – до 1 л и более) в сутки. Трансфузионная терапия усиливается введением растворов альбумина, реополиглюкина и других низкомолекулярных декстранов, эритроцитарной массы, концентрата тромбоцитов.

3. гепаринотерапия - важнейший компонент базисной терапии и профилактики ДВС-синдрома. Назначение гепарина абсолютно показано в гиперкоагуляционной и переходной фазах процесса, кроме случаев, в которых этот синдром начинается профузными маточными и желудочно-кишечными кровотечениями, а также при противопоказаниях к его применению. В фазу гиперкоагуляции до появления геморрагического синдрома необходимо проводить гепаринотерапию, учитывая уровень антитромбина III. При дефиците последнего может возникнуть гепаринорезистентность – одна из причин рикошетного эффекта при гепаринотерапии. В значительно сниженных дозах (2500 ЕД) этот препарат может применяться и в третьей – гипокоагуляционной фазе процесса (для «прикрытия» трансфузионной терапии). Если ДВС-синдром протекает с профузными кровотечениями, гепарин может вообще не назначаться, а заменяться большими дозами антиферментных препаратов (контрикал, гордокс – по 50000-300000 ЕД в/в кап.).

4. введение по показаниям ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс), особенно при инфекционно-некротических процессах и в гипокоагуляционную стадию.

5. раннее применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и обладающих дезагрегантным действием (трентал, курантил, тиклид). При стабилизации гемодинамики для деблокирования микроциркуляции в органах используются альфа1-адреноблокаторы (фентоламин). Применение аспирина не показано из-за высокого риска развития желудочно-кишечных кровотечений.

6. введение эритроцитарной массы

7. при тяжелой гипокоагуляции, кровотечениях и выраженной тромбоцитопении – трансфузии концентратов тромбоцитов и назначение контрикала в больших дозах

Местно или внутривенно назначают аминокапроновую кислоту, способствующую ингибированию фибринолиза.

Лечение ДВС-синдрома в зависимости от стадии процесса представлено в таблице 4.3.2.

Таблица 4.3.2

Лечение ДВС-синдрома

Стадия	Лечение
гиперкоагуляции	- гепарин 5000-10000 ЕД в/в струйно, затем 40000-60000 ЕД/сут. в/в кап. (если ДВС-синдром не вызван профузными кровотечениями) - свежезамороженная плазма 600-800 мл в/в струйно, затем по 300-400 мл через 6-8 час. после введения 5000-7500 ЕД гепарина - реополиглюкин 300-500 мл в/в кап. - альбумин 200-400 мл 5-10% р-ра - дезагреганты (курантил 100-300 мг 3 р/день, трентал по 100 мг в 5 мл инфуз. р-ра, тиклид по 300 мг 3 р/день) - фентоламин 5 мг 1% р-ра в/в
нарастания коагулопатии потребления и вторичного фибринолиза (переходная)	- гепарин в/в кап. постоянно по 400 ЕД в час. - свежезамороженная или нативная плазма 400-600 мл (до 1л и более в сут.) - концентрат антитромбина III - криопреципитат - ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал по 50000-100000 ЕД и более в/в кап.) - аминокапроновая кислота в/в, местно
глубокой гипокоагуляции	- свежезамороженная плазма 600-800 мл в/в струйно, затем по 300-400 мл через 6-8 час. - тромбоцитарная масса - эритроцитарная масса при выраженной анемии под прикрытием 2500-5000 ЕД гепарина в/в кап. - ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал по 50000-300000 ЕД и более в/в кап.) - плазмаферез

После устранения ДВС-синдрома продолжается интенсивная терапия, направленная на лечение почечной, печеночной, легочной недостаточности, восстановление белкового и электролитного баланса, профилактику инфекционных осложнений.