4. Неотложные состояния у больных с нарушениями гемостаза

В стоматологической практике встречаются больные, у которых патология челюстно-лицевой области сочетается с заболеваниями крови, проявляющимися несостоятельностью гемостаза с обильными и труднокоррегируемыми кровотечениями. Возможны как первичные, так и вторичные коагулопатии, в том числе связанные с применением лекарственных средств, влияющих на агрегантные свойства форменных элементов крови, ее свертываемость и фибринолиз. При предрасположенности к тромбообразованию (атеросклероз, протезы сосудов и сердечных клапанов, нарушения ритма сердца, в частности фибрилляция предсердий) коагуляционный потенциал крови снижают с помощью лекарственных средств (антиагреганты, гепарины, антагонисты витамина К, варфарин и др.). У пациентов, принимающих данные препараты, после стоматологических манипуляций (разрез, удаление зуба) могут возникать кровотечения, образовываться гематомы. Кроме того, одним из основных факторов, повышающих риск кровотечения, является возраст. Известно, что после сорока лет риск всех, в том числе больших, кровотечений увеличивается на треть.

Система гемостаза представляет собой единое целое, и взаимодействие составляющих его частей приводит к прекращению кровотечения. Выделяют сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (эндотелий, тромбоциты), свертывающую систему крови (факторы плазменной коагуляции) и, соответственно, 3 вида геморрагических диатезов (наследственных и приобретенных), связанных с поражением:

1. сосудистой стенки (геморрагические васкулиты)

2. тромбоцитов (тромбоцитопении и тромбоцитопатии)

3. плазменного компонента гемостаза (коагулопатии)

Кровоточивость более характерна для тромбоцитопении, тромбоцитопатии и коагулопатий.

Профилактика кровотечений при стоматологическом вмешательстве Во время подготовки к стоматологическому вмешательству при наличии в анамнезе предрасполагающих к геморрагиям факторов целесообразно исследовать:

• длительность кровотечения

• время свертывания крови

• протромбиновое время

• протромбиновый индекс

• агрегационные свойства тромбоцитов

• фибринолитическую активность плазмы

• толерантность плазмы к гепарину

При установленном заболевании крови в случае необходимости оказания экстренной стоматологической помощи пациент должен быть направлен в стационар, где врач-стоматолог после соответствующей подготовки проводит хирургическое вмешательство в присутствии гематолога.

Плановые операции больным с патологией системы крови осуществляются в гематологическом отделении либо в отделении челюстно-лицевой хирургии после соответствующей подготовки и с последующим ведением больного совместно с гематологом.

Сложные стоматологические вмешательства пациентам без заболевания крови, но с повышенным риском кровотечения, например, принимающим антиагреганты, антикоагулянты, следует выполнять только в стационарных условиях после коррекции показателей гемостаза. Необходимо исключить лекарственные препараты, усиливающие действие антикоагулянтов (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики-макролиды).