2 Лекция.

Клиника, которая складывается из симптомов и синдромов, в детском возрасте первыми манифестиуют возрастные симптомы, которые связаны как с морфологическим созреванием цнс (первыми будут страдать те функции, которые в этот период только развиваются).Также Сухарева учитывала не только морфологическое созревание структур и их уязвимость, но новый возрастной этап также подготовляется новыми потребностями ребенка, изменением социальной ситуации развития, новыми взаимоотношениями с окружающей средой. Учитывался и социальный фактор, и биологический.

Прогноз в медицинском диагнозе складывается из учета 3х параметров: этиология, течение заболевания, острота симптоматики. Один и тот же симптом может иметь разное диагностическое значение. Например, навязчивости могут быть и в рамках шизофренического заболевания (бред заражения, бред отравления), а могут быть и у психастеника, когда навязчивое мытье рук связано с тем, чтобы снять и минимизировать какую-то тревогу. Локальная симптоматика – энурез неврогенного генеза, навязчивости, фобии – хорошо убираются когнитивно-поведенческой терапией. Один симптом может выполнять разные функции и быть в рамках разных нозологических единиц. Поэтому генезис симптома выясняют очень подробно. Обязательно учитывается место симптома в структуре болезни, личности, семьи, с которой работает специалист. Но для медицинского диагноза, для прогноза всегда очень важно течение. Острое начало – всегда прогностически более благоприятно. Чтобы врач поставил диагноз, пользуется МКБ-10 (весь мир), либо DSM-IV (США и Украина).

Маркеры неблагоприятного прогноза: негативизм, но патологический – ребенок дает негативистическую реакцию на все стимулы – на похвалу, запреты, замечания, на нейтральные стимулы. Ребенок не принимает ни помощь, ни сотрудничество. Пассивные формы протеста на фрустрирующую ситуацию. Прогноз хороший – если ребенок может вовне отреагировать аффект. Например, ребенок сидит и не реагирует на участников экспертизы. И ничего не увидишь, он отвернулся и не реагирует особо. Хороший способ диагностики – ввести фрустрацию. И посмотреть будет он отреагировать вовне/будет пассивно выражать протест (уход отказ).

Эндогенные заболевания, имеющие прогредиентность – прогноз плохой. Чем раньше началось заболевание, тем хуже прогноз. Идет нарастание прогредентности, идет нарастание дефекта.

Врач ставит нозологический диагноз. Психолог не имеет право оперировать медицинским глоссарием и ставить диагнозы. Наше заключение – маркеры для врача, специфические особенности определенных нозологий. Мы не имеем право вмешиваться в схему лечения.

Нейролептики оглушают подкорку – отсюда интсрументальные нарушения: заторможенность, память, внимание, моторный тонус, замедленнось речи.

Медицинскаядиагносика – уровень анализа физиологический. В этом отношнии психологическая диагностика опирается на психологический уровень анализа, поэтому факты, полученные на одном уровне, нельзя переносить на психологический уровень. Лебидинский: патопсихологиечская диагностика должна строиться по модели медицинской, но мы занимаемся симптомами нарушения развития. Лебединский говорил о том, что его классификация дизонтогенеза – это жизнь ребенка в особых условиях болезни. Жизнь в условиях дефекта приводит к тому, что его развитие отклниттся от этапов возрастного развития. В этом отношении патопсихолог проводит диагностику, опираясь на нормативы развития. Выстраивая типологию дизонтогенеза нужно знать нормативы развития, и сравнение с ними. Выготский: аномальный ребнок проходит в своем развитии те же этапы, что и нормальный ребенок. И закономерности одни и те же, но в связи с вредностью – развитие ребенка отклоняется, искажается или задерживается и появляются симтомы нарушения развития.

Есть разные школы, определяющие нормы развития по-разному.

Пиаже: этапы интеллектуального развития.

Психоанализ: этапы психосексуального развития.

Школа теории деятельности, Эльконина: выстроила как происходит социализация ребенка.

И т.д.

Лебединский попытался все это обобщить и выстроить как развиие происходит в норме и предложил схему анализа, опирающуюся на 3 понтия, определяющие развитие ребенка в норме:

1. Сензитивный (критический) период

2. Гетерохрония

3. Асинхрония развития

Сензитивный период развития к-л функции называется так, потому что в этот период созревает или реорганизуется к-л функция. Сензитивным называется потому, что в этот период функция наиболее уязвима к вредности. Любая вредность в первую очередь ударит по функции, которая находится в стадии созревания, становления. Сензитивный период имеет жесткие временные рамки. Каждый сензитивный период к-л функции имеет начало и завершение (когда ф-ция уже созрела). Существуют ф-ции имеющие короткий сензетивный период (ф-ции подкорковой локализации) и длинный (корковые). Скотт – описал разл варианты сензитивных периодов: 1) ни одна функция не созрела 2) очень быстрое созревание функций (характерно для животного мира). Например: импритинг, сосательный рефлекс. Это созревание запускается определенным стимулом (сосок груди, например), если его не было (вовремя), то функция не созревает 3) морфологически функция осзрела, а дальше идет усложенение функции (например, мышление и речь). Длительный сензитивный период 4) функция имет много сензитивных периодов. Чтобы функция созрела окончательно, необходимо, чтобы созрело множество структур. Например: локомоторные функции – тонус, вестибулярный аппарат, зона ТПО и т.д.

Почему так важно знать когда у какой функции сезитивный период? Когда собирается анамнез и выстраивается гипотеза диф диагностики, всегда спрашивается когда мама заметила ту или иную особенность. Так, это произошло в таком-то возрасте. Этот возраст сензитивный период для того-то и того-то. Следовательно вредность могла ударить по этому и этому. И тогда выстраиваются гипотезы диагностики.

Каждый сензитивный период подготовляется морфологическим созреванием в ЦНС. При этом, чем сложнее функция, тем большую роль будет играть фактор обучения (!). Очень сложно поэтому корректировать некоторые вещи в более позднем возрасте (речь или письмо например) – проходят сензитивные периоды. Фактор обучения в функциях корковой локализации (с длительным сензитивным периодом) имеет колоссальную роль.

Чтобы знать у какой фукнции какой сензитивный период, мы переходим ко второму фактору.

Развитие в норме – происходить гетерохронно (по Лебединскому). Гетерохрони – основной механизм формирования новых межфункциональных связей в развитии. Гетерохрония – разновременности созревания разных ф-ий, которая по-разному заложена в цнс.

Последовательность ритмов развития.

Какие системы скорее всего созревают? Сенсорные системы. Восприятие очень быстро созревает. В сенсорике созревают первыми: контактные системы – тактильный контакт, обоняние, вкус. К 3-4 месяцам созревают дистантные системы: зрение, слух.

Сначала ребенок реагирует на 2 точки на уровне глаз, потом выделяет овал, к 3-4 месяцам младенец уже распознает лицо матери (это было показано в экспреиментахГибсона). Очень часто сейча аутизм ставят до 1 года. Если младенец лежит в кроватке, у ребенка обязательно поисковая активность, фиксация взгляда, следящий взор в сторону вошедшего – это норма. Аутисты этого не делают, они не дают реакцию на входящего.

В 3 месяца ребенок начинает давать реакцию на какие-то шумы.

Дальше созревают эмоциональная система – базальные эмоции. К 6 месяцам ребенок дает осторожную реакцию на новизну, различает свой-чужой, к чужому на руки не пойдет. И только аутисты тянутся ко всем подряд – они используют других инструментально, не дают эмоционального резонанса.

В норме негативные эмоции развиваются первыми. На новизну реакция – адаптивная (реакция осторожности). Сначала формируется страх чужих, и потом только страх разлуки с близким.

К 9 месяцам формируется вся гамма базальных эмоций. Ребенок распознает, считывает эмоции другого. Почему формируются так рано? Под контролем эмоций происходит вся жизнь младенца. Именно своим криком, плачем, ребенок дает сигналы матери, запускает ее реакции. Аутисты – реакция на дискомфорт неадекватная (может лежать в грязных пеленках сутками).

Темперамент – динамическая сторона эмоций. Темперамент напрямую связа с физиологией, с порогами чувствительности. Томас и Чесс изучали младенцев 9-12 месяцев: описали параметры, которые определяют наш темперамент. Выделили 5 параметров, определяющих наш темперамент: 1) пороги чувствительности к сенсорным раздражителям 2) настроение ребенка (имеется ввидув течение суток). На исследовании выделилась одна группа – часто болеющие дети – если настроение ребенка в первый год жизни плаксивое, его нельзя долго успокоить (а деток обычно легко переключить, они гибкие, лабильные), настроение плохое – это всегда звонок неблагополучия – чаще всего органики (связанной с гипоксией, родовой травмой, инфекциями) 3) ритмичность и стабильность (физиологических отправлений – кормление и сон). В детском возрасте недосып, нарушение ритмичности кормления – это может приводить к изменению рисунков в цнс (т.е. могут быть знаки органики – соматика, неврология).Настроение и ритмичность – предикторы толерантности к нагрузкам, органической патологии (если нарушена ритмичность и плаксивое настроение, то чаще болеют, сильнее истощаются). 4) Приближение или удаление к каким-то новым стимулам (познавательная активность) – формируется чувством безопасности. Если мама депрессивная, тревожная, дети сверхосторожные (это не простая осторожность к новому, более длительная реакция, снижена познавательная активность). 5) активность ребенка (активность в плане тонуса). Часто болеющие дети – как раз-таки пассивные.

Оказывается, темперамент закладывается внутриутробно и в принципе мало меняется. Может меняться только на ранних этапах отногенеза, до 2-3 лет.

ОудсХоорнопределял какие параметры меняют темперамент: пренатальные, постнатальные факторы, родовые травмы, инфекции, интоксикации, гендерные особенности, наличие сибсов, смерть одного из родителей, развод родителей.

Поведение привязанности.

Важно! Почему? Первое целостное поведение, которое влияет на дальнейшиеэмоциоанальны и психологические хар-ки ребенка, которое влияет на отношение ребенка к фрустрациям и вредностям. Это первое поведение, на которое в диаде работают оба члена. Отсутствие/наличие и характер привязанности влияет на дальнейшие особенности ребенка. Ребенок, у которого не сформировались отношения привязанности. Боулби: дети, от которых мать отрывалась насильственно, у них были невротические нарушения. А дети, от которых мать сама отказывалась не формировали привязанности вообще, у них уровень уже психотический.

Когда формируется поведение привязанности и близкий взрослый транслирует чувство безопасности, которое контролирует агрессию и страхи, возрастает креативность, познавательная активность ребенка, защитное поведение минимизируется. Когда не транслируется безопасность, защитное поведение становится ведущим.

Развитие речи.

Сначала у ребенка лепет. Лепет – переходный объект, говорил Винникот, на разлуку с матерью. Когда ребенок маленький, на тревогу он может реагировать, засовывая пальчик себе в рот или краешек одеяла. Чуть позже, ребенок сам себе лопочет, он этим снимает страхи. Этап аутистической речи – речи для себя, когда ребенок сам с собой играет, сам себя тонизирует. Аффективно-образная форма речи – следующий этап. Ребенок на звук, на вкус чувствует новые переименования, неологизмы, как бы играет с речью. На этом этапе речь подчинена восприятию.

Наблюдаются феномены Пиаже. Гальперин пытался с помощью своей теории обучить детей, преодолеть феномены Пиаже, но не удавалось, потому что субстрат не сформировался.

После 4-6 лет формируются функциональные признаки предметов, снимается подчиненность речи восприятию. Формируется коммуникативная функция речи и регулирующая функция (речь начинает регулировать эмоции и поведение). Речь тоже гетерохронно проделывает целую цепочку этапов в своем развитии.

К началу второго года активно используется мимика и жест – паралингвистическая система.

Поведение привязанности развивает коммуникативную функцию речи, формирует ориентированность на вербальные и невербальные составляющие коммуникации.

Шизофреничный оскал формирует шизофреногенная мать. Амбивалентный оскал (шизофреничный) – ребенок не может считать эмоции матери, не может приспособиться к этому рассогласованию вербального и невербального уровня. А потом ребенок и сам свои эмоции не может считывать, мало их распознает.

Аутисты – после 5 лет только начинают себя рассматривать, боятся смотреть на себя в зеркало.

Нормальные дети любят себя рассматривать в зеркало. К 2-3 годам формируются границы телесного Я. Ребенок уже может сказать мальчик он или девочка, показать, где носик, ушко. Аутисты не распознают, не появляется долго Я, речь в третьем лице.

Расщепление на хороший и плохой объект в детстве норма. К пубертату должна появляться тонкость в распознавании и интерпретации хорошего и плохого, дети начинают потихоньку видеть оттенки. Обобщение и символизация (вербально-логическое мышление) появляются к пубертату.

Медленнее всего развивается тонкая моторика. Тонкая моторика до 2-3 лет: наличие синкинезий (когда ребенку говорят: «подними 1 пальчик», а он поднимает всю руку), потому что еще не произошла дифференциация моторных полей. У детей 7-8 лет синкинезии – это задержка моторного развития. В онтогенезе должен быть этап, когда ребеночек должен нарастить тонус мускулатуры (ползанье, сидение, ходьба). Бернштейн определил нормы развития моторики для каждого возрастного периода. До 1го года у ребенка непластичный тонус – это норма, потому что подкорка определяет весь моторный профиль ребенка. Эпоха отдельных стереотипий – ребенок просит сто раз прочитать одну сказку, любит качели, карусели, смотреть одно и то же (до 2-4 лет норма). С 3 до 7 – период детской грациозности – дети носятся, делают мостик, колесо – эта детская грациозность спонтанная, это ненамеренный навык. Дети грациозны от природы, потому что подкорка очень пластична. У моторики тоже есть период «не туда»: действия ребенка подчиняются восприятию, а не конкретно тому, как функционально сделан предмет.

В онтогенезе сначала на рисунке человека появляются круговые движение, а шея и плечи – после 4-6 лет, потому что это уже более дифференцированные движения.

Почему ребенка нельзя в 3-4 года нельзя учить письму? Кора еще не созрела, а письмо – это корковая деятельность, точные движения, у ребенка еще нет субстрата.

Ребенку проще носиться и бегать, чем писать, выводить буквы, он от этого меньше устает. =) Для него это менее энергозатратно, чем выводить буквы, производить точные движения. Ритмичные движения более физиологичны, более экономны (Бернштейн). Бернштейн на спортсменах показал, что когда мы делаем одноразовые движения, мы тратим гораздо больше энергии.

У моторики и речи самый большой сензитивный период – вплоть до пубертата.

Лебединский: сначала какая-то функция развивается с опережением. Эта развитая функция подтягивает за собой остальные (напр, речь подтягивает за собой мышление). Таким образом происходит развитие в норме. Гетерохрония – основной механизм межфункциональных связей.

Гетерохрония разно заложена в ЦНС (с разной скоростью созревают все структуры).

Игра тоже развивается. Ребенок сначала в игрушке выделяет только одно качество, игра сначала манипулятивная. Если игрушка и орет, и бегает, и светится, и т.д., ребенок от нее будет скорее плакать, нежели радоваться. Потом игра становится сюжетная. У аутистов игра остается манипулятивной, стереотипной, игры не становятся сюжетными, ролевыми.

В ролевых играх формируется идентичность, границы Я (для этого важно «мое-не мое», собственные полотенчики, зубные щетки и прочее).