27

1 лекция.

Создал это направление В.В.Лебединский.

Основная литература:

Лебединский В.В. «Нарушения психического развития в детском и подростковом возрасте».

Психология аномального развития ребенка. Иногда называют – детская патопсихология.

Изучает закономерности аномалий развития в детском возрасте с психологической точки зрения.

Психология аномального развития ребенка междисциплинарна. Детская патопсихология напрямую связана с детской психиатрией, с дефектологией, с детской неврологией.

Главный тезис и подход Лебединского, который опирался в первую очередь на идеи Выготского, Бернштейна и Лурии о системности, о структуре диагностики в детском возрасте. Выготский первый обратил внимание на нелинейность диагностики, есть определенная иерархичность, выделил первичные, вторичные и т.д. симптомы нарушения развития, показал их различную природу. Поэтому эти все идеи с одной стороны психологов, с другой стороны идеи детской психатрии, физиологии и неврологии легли в основу построения фундаментальной классификации типов дизонтогенеза. Прежде чем создать типологию дизонтогенеза, Лебединский выстроил принципы, подходы к диагностике аномального детского развития.

Вплоть до начала 19 в. Не было разделения на детскую и взрослую психиатрию, была общая психиатрия. Считалось, что у детей не может быть психозов. До 19 в дефектология опережала психиатрию и психологию, в основном дети были очень тяжелые, с грубыми нарушениями, содержались в домах призрения при монастырях, с ними ничего не делалось, не стоял вопрос ни об обучении, ни о воспитании. Начало развития детской патопсихологией связывают с Францией. Кафедра клинической психологии Сорбонны: Бине, Симон. 1 этап развития детской патопсихологии связан с этими именами. Он решал единственную задачу – диагностики актуального развития. Этот этап связан с идеями французской революции – больной тоже человек, его надо как-то встраивать в этот мир, заниматься его адаптацией. Лозунг: «Прочь цепи с психически больных!». В начале 20 в во Франции ввели всеобщее начальное обучение. И встал вопрос: какие дети могут учиться в школе, а какие нет. Поэтому первый этап развития нашей науки решал одну задачу – диагностика актуального развития. Бине и Симон придумали первую шкалу интеллектуального развития – IQ. Шел грубый отсев «кто может/не может учиться» на основании количественных показателей. И до сих пор: норма – то, что >90, умственная отсталость – то, что <70. Эти дети сразу отсекались, попадали в дома призрения, предполагалось, что они не могут обучаться. Эта диагностика была очень грубая. Потому что низкий интеллектуальный показатель мог дать больной шизофренией незамотивированный, мог дать психопат. Только количественный результат. Большой отряд детей попадал в этот люфт, и все поняли, что маловато заниматься только диагностикой актуального развития и опираться только на количественный показатель.

2 Этап развития пар.

Начало 20 в. Единственная задача этапа – качественная диагностика. Бернштейн А.Н. (Бернштейн-отец, психиатр): «Нас должен интересовать не столько результат, сколько процесс решения задачи», т.е. какие ошибки совершает ребенок во время выполнения того или иного субтеста, с чем связаны эти ошибки, т.е. учет характера ошибок, эмоционального отношения к эксперименту и т.д. Вот эта качественная диагностика уже отвечала на вопрос с чем связаны низкие результаты, например IQ. Но тоже были дети тяжелые, с грубыми нарушениями, вопрос обучения и воспитания не стоял в начале 20 в., только вопрос диагностики. Шел отсев детей – одни могут учиться, а другие нет. В начале 20 в в основном в России были при монастырях эти дети.

3 этап развития ПАР.

40-50 гг. 20в. Первая революция в психофармакотерапии. Были открыты нейролептики (аминадин, галоперидол, циклодол) – это группа препаратов быстрого действия, так называемые антипсихотики. Эти препараты купируют острые психотические состояния.

Первая психофармакологическая революция.

Открыли антипсихотики – аминозин, галоперидол, циклодол.

Это единственная группа препаратов – препараты быстрого действия, которые купируют острые психотические состояния. Направлены на купирование бреда, галлюцинаций, острого психомоторного возбуждения, кататонического ступора – на всю психотическую грубую симптоматику, острые состояния.

Есть группа антидепрессантов, но они действуют по накоплению (то есть препараты не сразу снимают симптоматику) – после 7, 10 дня. А транквилизаторы, ноотропы – пьются курсами. Не бывает негативного состояния от ноотропов – это сосудистые препараты, которые питают мозг.

Нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы – это все разные классы препаратов и принцип действия у них тоже различный.

В 40х годах открыли нейролептики, ушли острые состояния и встал вопрос, что делать. Эти препараты, которые сейчас запрещены во всем мире. Аминазин, галоперидол, циклодол запрещены во всем мире, и мы обязаны тоже соблюдать конвент, но, к сожалению, эти препараты очень дешевые. От них шлейф вторичных проблем, они плохо выводятся из крови, различые нарушения и соматические, и вегетативные, удар по печени (вплоть до циррозов), по почкам, но у психиатров свои задачи – им надо убрать острые состояния, к сожалению, сейчас мы их тоже используем. Сейчас 7ая психофармакореволюция, препараты-нейролептики чище и мягче – рисполепт или зипрекс, препараты новой волны, но они жутко дорогие, поэтому в социальной психиатрии не используется. Нейролептики такие препараты, которые убирают острую симптоматику – больной загружен галлюцинациями, голосами императивными, конечно ему надо помочь, и тут никто не будет обращать внимание на возможные проблемы соматического здоровья, потому что он и суицидоопасен, и для окружающих опасен.

Новый психиатрический закон: родственники имеют право знать схему лечения, имеют право выписать больного под расписку.

Именно лечащий врач несет ответственно за больного, а не психолог.

На третьем этапе встал вопрос: как встраивать в общество, как обучать, воспитывать, какие-то программы придумывать, когда острое состояние ушло. Т.о. на сегодняшний день детский патопсихолог решает следующие задачи:

1. Задача дифференциальной диагностики – решает вопросы определения не нозологии, а квалификации типа дизонтогенеза (нарушения развития).

2. Экспертиза: медико-психолого-педагогическая, которая решает задачу определения профиля и типа обучения ребенка. На этой комиссии ребенка смотрят отдельно: психиатр, логопед, психолог. Каждый пишет свое заключение, и потом комиссия решает в какой школе обучаться ребенку: индивидуально, в коррекционном классе, во вспомогательной школе, или же он может обучаться в простой школе. Судебная экспертиза: психолого-психиатрическая. Мы живем в такое время, когда в обществе большой разрыв социального статуса (у семей) и колоссальное количество детской преступности. Нужно понять есть ли психическое заболевание или это просто девиантное поведение. Для этого и проводят судебную экспертизу. Если есть психическое заболевание, то принудительное лечение обязательно. Юридическая экспертиза: решение о месте проживания ребенка при разводе родителей. До 10 лет ребенок не имеет право голоса. В Америке – это наблюдения в условиях общения с родителями в естественной среде, целой комиссией, проводится месяцами. У нас – недолгое время, здесь и теперь. По юридической процедуре родители имеют право присутствовать на экспертизе. На этой экспертизе сложно что-то реально увидеть (эксперты и родители, дети зажимаются и ведут себя неестественно). Только интеллектуальное развитие, физическое, психическое и эмоциональное состояние. Невозможно определить характер привязанности к родителям (к каждому из родителей), можно ли разделять детей, с кем ребенка адекватнее оставить. На Западе – если смотрят ребенка в случае сексуального домогательства (педофилия) – через игру. В игре ребенок, если его насиловали, определенным образом повторяет эти действия: кладет игрушки друг на друга, например. Насилие диагносцируется через игротерапию. Сексуальное насилие (в любой форме: заставлять детей отыгрывать на камеру половой акт, непосредственный половой акт) отражается и на половой идентичности, и на сексуальном развитии детей.

Юридически – если вы даете заключение как психолог, то на суд не вызывают и ответственности особой не требуют. А если как эксперт – да.

3. Профилактика, коррекция.

4. Психотерапия.

Любая наука начинается с диагностики и для того, чтобы грамотно ставить психологический диагноз ребенку, важно

Выготский предлагает за основу построения психологического диагноза посмотреть на модель построения медицинского диагноза. Потому что в самом медицинском диагнозе заложена идея развития: каждая болезнь с чего-тоначинается. Мед диагноз включает в себя этиологию – происхождение заболевания, патогенез, клинику и прогноз. Прогноз выстраивается из учета происходения заболевания, патогенеза (т.е. какие изменения происходят в организме в результате вредностей), из клиники (состоит из симптомов, синдромов). Когда мы подходим к диагностике ребенка, мы это все учитываем.

Начнем с этиологии.

Происхождение заболевания включает в себя две большие группы:

1. эндогенные заболевания (эндогенный фактор) – по-другому называется «этиология неясного генеза» (потому что до сих пор непонятно как манифестируют заболевания большой психиатрии – шизофрении, эпилепсии, маниакально-депрессивный психоз.). На данный момент известно только, что генетика играет большую роль в «факторах риска» заболеваний. Боковая ветка матери (дяди-тети) транслируют больше всего генетического риска шизофрении. Мать – 18%, отец – 18%. Шизофрения в большей степени по женской линии транслируется. МДП часто по женской линии транслируется. Заболеваниями (шизофрения, аутизм, эпилепсия и т.п.) все-таки больше страдают мальчики (больше психических больных среди мужчин), а женщин больше среди больных МДП и истерией. Все болезни большой психиатрии могут манифестировать и в раннем возрасте (не только в пубертате или взрослом возрасте). Трудности диагностики в детском возрасте: гипердиагностика (например, поставил ребенку диагноз – шизофрения, а он вырос и нормально адаптировался). Все наши прогнозы ничто, потому что неизвестно какие адаптивные механизмы могут сработать у человека (интеллект ли, близкое окружение, друзья и т.д.). Отсюда – говорят о факторах риска (при постановке диагноза в детском возрасте нужна осторожность!).

2. Экзогенный фактор – внешний фактор, который спровоцировал манифест какого-либо заболевания.

И когда ребенок попадает в фокус врача, психолога, они выясняют с какими факторами связано заболевания ребенка. Начинают всегда с самого раннего развития: период беременности матери. Очень важен первый триместр беременности – физическое состояние матери. Если мать переболела инфекционными заболеваниями, принимала антибиотики, получала травмы, накопление алкоголя, то у плода будет патология (как минимум умственная отсталость). Интересный факт: наркотики больше ударяют по соматической патологии у ребенка. А алкоголизм по интеллектуальному развитию детей.

Эмоциональное состояние матери больше отразится на эмоциональном состоянии ребенка. Исследования показали, что частичное отвержение (желаем ребенка определенного пола) может быть одним из факторов гомосексуальности.

Исследование – суррогатные дети – у них повышенная невротизация, неуверенность в себе, неустойчивая самооценка. Эмоции транслируются ребенку аж на уровне закладки плода.

Гипоксия плода может быть. Она может отразиться (в виду повышенной утомляемости, СДВГ), а может и не отразиться на развитии.

У женщин с нефропатией, пиелонефритом (патологией почек) раньше был высокий риск родить ребенка с ДЦП. Сейчас есть препараты, позволяющие вывести шлаки из организма без вреда для плода.

Асфиксия меньше влияет – может пройти бесследно.

Период беременности и родовые травмы фиксируются.

Почему так важно тонко проводить беседу с матерью, когда ребенок поступает в фокус наблюдения (например, надо провести диагностику, потому что он плохо учится или нарушение поведния в классе)? Проведя диагностику, мы можем обнаружить, что у ребенка повышенная утомляемость, отвлекаемость при хорошем интеллекте (не может сидеть 45 минут, нужны перерывы, быстро насыщается), это может быть связано, особенно у мальчишек (фраза не закончены)

Отступление: 7имесячные дети часто компенсируются, а 8 месчные, потому что морфологически… особенно зрительный анализатор чувствителен к вредностям… в 7 мес определенные зоны уже созрели, а после 7 мес бурно начинает развиваться зрительный анализатор и вдруг ребенок «выскакивает», идет стресс. Поэтому 8мес дети часто попадают в фокус часто болеющих детей, часто в неврологии, не могут скомпенсировать. Глубокая недоношенность тоже влияет. Тоже нормативы поменялись – новые технологии позволяют спасать плод. Нельзя скомпенсировать глубокую недоношенность, это будет умственная отсталость. Из-за мощной недоношенности будет и повышенная истощаемость. У всех недоношенных есть проблемы со зрением, т.к. у них высокий риск расслоения сетчатки. Такие дети часто находятся под колпаком, в котором повышенная концентрация кислорода – в кювезе, чтобы снизить риск расслоения сетчатки.

Родовые травмы могут влиять.

Развитие ребенка до 2-3 лет.

Чем переболел ребенок до 2-3- лет? Несформирован гематоэнцефалический барьер, который не пропускает вредные токсины в мозг. Пока он несформирован любая вредность генерализуется на весь мозг и любая инфекция, интоксикация, травма может перерасти в мозговую инфекцию. Отсюда – регрессы (откаты в развитии), причем ненормальные, длительные. Могут быть: прививочный аутизм, прививочная олигофрения, прививочная шизофрения и т.п.

Поэтому лучше не делать прививки, операции под общим наркозом до 3х лет.

Особенно уязвимы дети, у матерей которых были проблемы при родах, в период беременности.

Последний фактор в экзогенных: что может повлиять на манифест заболевания в более позднем возрасте – психогении (психологиечские травмы). Может появиться энурез, заикание, тики – органические знаки. Г.Е.Сухарева: только в детском возрасте психотравма может повлиять на изменение рисунка ЦНС!

Всегда очень подробно расспрашиваем обо всем этом, о том, когда мать конкретно заметила, что у ребенка появился тот или иной симптом или изменения.

Экзогенные факторы – т.н. малая психиатрия – это все те состояния, которые поддаются коррекци. Может быть психологическое сопровождение, которое может скомпенсировать какие-то экзогенные травмы, может быть медикаментозное. Эти заболевания в отличии от заболеваний большой психиатрии (эндогенных) не имеют прогредиентности, не нарастает дефект, это может ограничиваться только неврологической симптоматикой, особенностями перенесения нагрузок (утомляемость, тошнота в транспорте и т.д. или невротические реакцией).

Экзогенный фактор – шизофрения не может возникнуть от внешнего воздействия. Манифест – да, может спровоцировать внешний фактор, но он только подтолкнет. Предиспозиция играет главную роль.