Гинекология.

1. Методы лучевого исследования в детской гинекологии.

Лучевая диагностика гинекологических заболеваний детского возраста основана на применении УЗИ. Только в единичных случаях при наличии тяжелых пороков развития внутренних гениталий и при опухолевых поражениях проводят рентгеноконтрастные исследования и выполняют КТ. Ультразвуковое исследование внутренних гениталий в детском возрасте производят только трансабдоминально (УЗИ через переднюю брюшную стенку) при наполненном мочевом пузыре. Широко распространенное во взрослой практике трансвагинальное УЗИ у детей не применяется, а трансректальное исследование в силу целого ряда технических, организационных и деонтологических сложностей применяют исключительно редко.

2.Ультразвуковая картина матки и яичников у детей.

В норме визуализировать внутренние гениталии у новорожденной девочки удается не всегда в основном из-за недостаточного наполнения мочевого пузыря ребенка на момент осмотра. В некоторых случаях яичник на УЗИ определяется непосредственно под прямой мышцей живота.Строение внутренних гениталий новорожденной весьма вариабельно: яичники в норме могут иметь размеры 6*8 мм с недифференцированными фолликулами и 35*25 мм с множественными фолликулами по 5-8 мм в диаметре. Количество фолликулов в яичниках новорожденных может быть различным, достигают 10 и более в одном скане, при этом дальнейшее половое развитие девочек в течение первого года жизни протекает без особенностей. Такие мультифолликулярные яичники относительно часто наблюдаются у девочек, которые находятся на грудном вскармливании, что позволяет предположить роль материнского гормонального фона. Яичники у девочек до 7-летнего возраста располагаются относительно высоко и редко могут быть визуализированы в одном скане с маткой. Они могут располагаться даже у входа в малый таз и визуализироваться в подвздошных областях.

Матка новорожденной может достигать размеров 20 (длина)х х20 (ширина)х15 (толщина) мм с толщиной М-эха до 5 мм. Неонатологам хорошо известны клинические проявления так называемого полового криза новорожденных, в том числе и кровянистых выделений из влагалища. Такие особенности строения внутренних гениталий также связаны с гормональным фоном ребенка.В норме у новорожденной девочки шеечно-маточный угол не выражен, толщина тела и шейки матки практически одинаковые и граница между ними видна нечетко, соотношение длины тела матки к шейке-около 1:2. После периода новорожденности, когда на строение внутренних гениталий девочки оказывает влияние материнский гормональный фон, наступает нейтральный, или индифферентный, период. Клинически в этот период девочки и мальчики имеют похожий внешний вид, физические данные и поведенческие черты, вторичные половые признаки еще не развиты. Продолжительность этого периода оценивается примерно в 7 лет. «Гипертрофированная» матка новорожденной в течение 1-3 мес подвергается инволюции и в дальнейшем выглядит примерно одинаково как в 1 год, так и в 3 и в 6 лет. Размеры матки у девочки только к 6-8 годам достигают размеров матки новорожденной. Очень постепенно изменяется и соотношение длины тела матки к шейке. Примерно за полгода до наступления менархе строение внутренних гениталий приближается к таковому у взрослых.

В пубертатном периоде (с наступления менархе) строение внутренних гениталий приближается к таковому взрослой женщины, матка приобретает положение anteversioflexio, яичники локализуются у ее углов. В зависимости от фаз менструального цикла изменяется М-эхо, достигая 10-12 мм в толщину во второй фазе.

3.Визуализация эндометрия и миометрия матки при ультразвуковом исследовании в норме: основные критерии оценки. М-эхо в ультразвуковом изображении матки: определение, циклические изменения.-Положение матки. В норме матка бывает либо отклонена в сторону мочевого пузыря, то есть кпереди (это положение матки называется anteflexio), либо отклонена в сторону прямой кишки, то есть кзади, - (retroflexio). Размеры матки (продольный, передне-задний и поперечный). Средние значения размеров нормальной матки в длину от 4,0 до 6,0 см, переднее-заднего от 2,7 до 4,9 мм.Размеры тела матки варьируют в зависимости от возраста женщины, конституции и акушерско-гинекологического анамнеза.Состояние эндометрия (его толщина изменяется в зависимости от дня менструального цикла). Сразу после окончания менструации эндометрий визуализируется в виде полоски толщиной 1-2 мм. Во второй фазе цикла толщина эндометрия (М-ЭХО) может составлять от 10 до 14 мм всреднем.Состояние миометрия. В норме миометрий должен быть однородным и не иметь в своей структуре патологических образований (миомы, аденомиоз и т.д.).

Для оценки толщины эндометрия используется измерение переднезаднего размера М-эхо (срединное маточное эхо), которое представляет собой суммарное изображение эндометрия передней и задней стенки, а также полости матки. Измерение толщины М-эхо следует производить при продольном сканировании матки ТА или ТВ с одновременной визуализацией цервикального канала по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки, не включая в измерение ободок пониженной эхогенности (хало), который обычно появляется с начала 2-й фазы МЦ. Эхоморфологические изменения эндометрия зависят от возраста обследуемой, перенесенных заболеваний, дня менструального цикла.

После прекращения менструального кровотечения и освобождения полости матки от крови в первые дни после менструации М-эхо либо не определяется, либо выявляется в виде гиперэхогенной полоски толщиной 1 -- 2. К 5--6-му дню МЦ М-эхо представляет собой структуру в виде трех гиперэхо-генных линий: сам эндометрий, особенно в центральных отделах, является практически ан-эхогенным за счет высокой степени его гидрофильности, внутренние участки на границе с ми-ометрием имеют плотную структуру и представлены в виде двух гиперэхогенных линий.Величина М-эхо к 14-му дню МЦ (периовуляторный период) у женщин детородного периода может составлять до 14 мм. На протяжении 1 недели после овуляции эхогенность эндометрия продолжает нарастать -- сначала в базальной зоне, а затем в поверхностных отделах; появляется ободок пониженной эхогенности. К 21-му дню МЦ эндометрий становится полностью гиперэхогенным (за счет накопления в клетках секрета), по периферии выявляется гипоэхогенная зона (обусловленная расширенными сосудами миометрия на границе с базальным отделом эндометрия). Высота эндометрия остается прежней (как в 1-й фазе), но к моменту наступления менструации отмечается некоторое уменьшение его высоты.

4. Фазы менструального цикла. Гормоны, превалирующие в каждую из них.

Процессы, происходящие в течение менструального цикла, могут быть описаны как фазы, соответствующие изменениям в яичниках (фолликулярная, овуляторная и лютеиновая), и в эндометрии (менструальная, пролиферативная и секреторные фазы).

Фолликулярная / менструальная фаза. Первый день менструального кровотечения является началом фолликулярой фазы яичника или менструальной фазы матки. Длительность фолликулярной фазы, во время которой происходит окончательное созревание одного доминантного фолликула, довольно вариабельна. В среднем она длится 14 дней, но может составлять от 7 до 22 дней.

Овуляторная / пролиферативная фаза. Приблизительно к 7-му дню цикла определяется доминантный фолликул. Этот фолликул продолжает расти и секретирует увеличивающееся количество эстрадиола, в то время как остальные фолликулы подвергаются обратному развитию. Достигнувший зрелости и способный к овуляции фолликул называется граафовым фолликулом. Овуляторная фаза цикла длится около 3 дней. Во время овуляторной фазы происходит выброс ЛГ. В течение 36-48 ч происходит несколько волн высвобождение ЛГ, значительно увеличивается его концентрация в плазме.

 Выброс ЛГ является завершающим этапом созревания фолликула, стимулирует продукцию простагландинов и протеолитических ферментов, которые необходимы для разрыва стенки фолликула и овуляции (высвобождения зрелой яйцеклетки). Во время выброса ЛГ снижается уровень эстрадиола, что иногда сопровождается эндометриальным кровотечением в середине цикла. Овуляция обычно происходит в ближайшие 24 ч после наиболее крупной волны выброса ЛГ (от 16 до 48 ч). Во время овуляции высвобождается 5-10 мл фолликулярной жидкости, в которой содержится яйцеклетка. Это может вызывать у некоторых женщин абдоминальные боли.

 Лютениовая / секреторная фаза. Это промежуток времени между овуляцией и началом менструального кровотечения. В отличие от фолликулярной фазы, длительность лютеиновой более постоянная - 13-14 дней (+ 2 дня). После разрыва граафова фолликула его стенки спадаются, его клетки накапливают липиды и лютеиновый пигмент, что придает ему желтый цвет. Этот трансформированный граафов фолликул теперь называется желтым телом. Продолжительность лютеиновой фазы связана с периодом функционирования (10-12 дней) желтого тела, в это время желтое тело секретирует прогестерон, эстрадиол и андрогены. Повышенный уровень эстрогена и прогестерона изменяет характеристику двух наружных слоев эндометрия. Железы эндометрия созревают, пролиферируют и начинают секретировать (секреторная фаза), поскольку матка готовится к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

 Уровень прогестерона и эстрогена достигают пика в середине лютеиновой фазы, и в ответ на это снижается уровень ЛГ и ФСГ. При наступлении беременности желтое тело начинает вырабатывать хорионический гонадотропин до тех пор, пока не разовьется плацента и не станет секретировать эстроген и прогестерон. Если беременности не происходит (нет выработки хорионического гонадотропина), желтое тело прекращает функционировать, снижается уровень эстрогенов и прогестерона, что приводит к отечности и некротическим изменениям эндометрия. Снижение уровня прогестерона также усиливает синтез простагландинов. Простагландины (ПГ) инициируют спазм сосудов и сокращение матки, происходит отторжение двух наружных слоев эндометрия. Уменьшение уровня эстрогена и прогестерона также способствует уменьшению ГРФ и возобновлению синтеза ЛГ и ФСГ, что начинает новый менструальный цикл.

5. Возможности визуализации придатков матки при ультразвуковом исследовании в норме: маточные трубы, яичники.

Яичник. В норме - это образование овальной формы,имеющее средний уровень эхогенности. Внутреннее строение однородно и обычнохарактеризуется множеством точечных эхонегативных структур. Маточные трубы: возможность визуализации неизмененных маточных труб исключается большинством авторов.Как правило, УЗИ яичников и маточных труб осуществляют в тот же день, что и УЗИ матки, а именно на 5-7 день менструального цикла. Если врач хочет оценить функцию яичников (развитие его фолликулов), то УЗИ яичников рекомендуют пройти несколько раз в течение менструального цикла (например, 1 раз на 8-10 день менструального цикла, 2 раз на 14-16 день, в 3 раз на 22-24 день).

Нормы при УЗИ яичников и маточных труб.На УЗИ яичников оцениваются размеры яичников, их структура, наличие в них созревающих фолликулов, а также соответствие размеров фолликулов дню менструального цикла. В норме яичники имеют следующие размеры:

Ширина	25мм
Длина	30мм
Толщина	15мм

Небольшие отклонения в размерах яичника не говорят о наличии заболевания и должны оцениваться лечащим врачом индивидуально.  Маточные трубы в норме на УЗИ не видны.

6. Ультразвуковая картина фолликулярного аппарата яичника при установившемся менструальном цикле, изменения в зависимости от фазы менструального цикла.

В ранней фолликулярной фазе обычно начинают развиваться одновременно несколько фолликулов. Вскоре только один из них (очень редко – два или больше) опережает в развитии другие — это доминантный фолликул. В этот момент его размеры превышают 15 мм, а все остальные — подвергаются атрезии (обратному развитию). Доминантный фолликул продолжает увеличиваться в среднем на 2—3 мм в день и к моменту овуляции его диаметр достигает 18—24 мм.

При идеальном 28-дневном цикле первое УЗИ можно сделать на 8—10 день цикла или сразу после окончания менструации (при более длинном цикле — соответственно позже). Далее УЗИ проводятся через каждые 1—2.

Эхографические признаки овуляции – наличие доминантного фолликула овуляторных размеров до овуляции (18—24мм), наличие желтого тела в яичнике и свободной жидкости в малом тазу после овуляции.

При этом очень важно отметить, что в случаях (например) визуалиации фолликула до 15мм и желтого тела на его месте спустя неделю — не является 100% гарантией полноценной овуляции. Равно как и единичное УЗИ не показавшее доминантного фолликула или желтого тела в любой отдельно взятый день. В подобных случаях необходимо более тщательное и частое наблюдение.

В результате УЗИ-мониторинга могут быть получены следующие сведения о развитии фолликулов в яичниках:

Нормальная овуляция

В этом случае доминантный фолликул определяется, развивается до овуляторных размеров (18—24мм), затем происходит овуляция (ультразвуковые признаки овуляции — исчезновение доминантного фолликула, появление свободной жидкости в позадиматочном пространстве, признаки формирования желтого тела на месте фолликула). Характерные признаки: – наличие зрелого фолликула перед овуляцией; – исчезновение фолликула; – появление свободной жидкости в позадиматочном пространстве (после овуляции); – признаки формирования желтого тела на месте зрелого фолликула (после овуляции); – высокий уровень прогестерона через неделю после овуляции (по анализу крови).

Атрезия (регрессия) фолликула.

Атрезия (регрессия) фолликула – это уменьшение размеров неовулировавшего фолликула. В этом случае доминантный фолликул определяется, развивается, но затем останавливается в развитии (возможно, даже и не достигнув размеров зрелого фолликула) и регрессирует (уменьшается) – овуляции нет. Характерные признаки: – уменьшение размеров неовулировавшего фолликула; – отсутствие свободной жидкости в позадиматочном пространстве; – отсутствие желтого тела; – низкий уровень прогестерона (соответствует первой фазе).

Персистенция фолликула

Персистенция фолликула – продолжение существования неовулировавшего фолликула. В этом случае доминантный фолликул определяется, развивается до необходимых размеров, но разрыв фолликула не происходит (ЛГ не повышается), и фолликул продолжает существовать на протяжении всего цикла. Такой фолликул может сохраняться и после менструации. Характерные признаки: – наличие неовулировавшего фолликула без изменений в размерах на протяжении длительного периода времени; – отсутствие свободной жидкости в позадиматочном пространстве; – отсутствие желтого тела; – низкий уровень прогестерона (соответствует первой фазе); – повышенный уровень эстрогенов.

Фолликулярная киста

Фолликулярная киста – продолжение дальнешего роста неовулировавшего фолликула с накоплением фолликулярной жидкости и образованием фолликулярной кисты (более 25мм в диаметре). В этом случае доминантный фолликул определяется, развивается до необходимых размеров, но разрыв фолликула не происходит (ЛГ не повышается), и фолликул продолжает увеличиваться в размерах, образуя фолликулярную кисту. Характерные признаки: – увеличение размеров неовулировавшего фолликула (более 25мм); – отсутствие свободной жидкости в позадиматочном пространстве; – отсутствие желтого тела; – низкий уровень прогестерона (соответствует первой фазе); – повышенный уровень эстрогенов.

Лютеинизация фолликула (в том числе, преждевременная)

Лютеинизация фолликула – образование желтого тела без разрыва фолликула. В этом случае доминантный фолликул определяется, развивается, но разрыва фолликула не происходит (из-за преждевременного повышения ЛГ, когда фолликул еще не созрел, или из-за паталогии структуры яичника) и он лютенизируется. Выхода яйцеклетки в брюшную полость не происходит и беременность невозможна. Характерные признаки: – наличие зрелого или незрелого фолликула; – медленное постепенное сморщивание фолликула; – отсутствие свободной жидкости в позадиматочном пространстве (после возможной овуляции); – уровень прогестерона соответствует норме второй фазы.

Фолликулы не развиваются

Динамика развития фолликулов отсутствует на протяжении всего цикла, доминантный фолликул отсутствует, овуляции нет. Характерные признаки: – отсутствие развивающихся фолликулов в яичниках; – отсутствие желтого тела; – низкий уровень прогестерона (соответствует первой фазе).

Первый случай не требует медицинского вмешательства – патологий нет.

В остальных случаях необходимо произвести полное гормональное обследование. И в зависимости от результатов должно быть назначено соответствующее лечение, регулирующее гормональный фон, либо – стимуляция овуляции (если в результате обследования не выявлено никаких гормональных нарушений, которые могут препятствовать росту фолликулов и наступлению овуляции).

7. Ультразвуковая картина доминантного фолликула, время появления и исчезновения при установившемся менструальном цикле. Эхографическая картина произошедшей овуляции.

В ранней фолликулярной фазе обычно начинают развиваться одновременно несколько фолликулов. Вскоре только один из них (очень редко – два или больше) опережает в развитии другие — это «доминантный» фолликул.

В этот момент его размеры превышают 15 мм, а все остальные — подвергаются обратному развитию (атрезии). Доминантный фолликул продолжает увеличиваться в среднем на 2-3 мм в день и к моменту овуляции его диаметр достигает 18-24 мм. Нормальная овуляция В этом случае доминантный фолликул определяется, развивается до «овуляторных» размеров (18-24мм), затем происходит овуляция (ультразвуковые признаки овуляции — исчезновение доминантного фолликула, появление свободной жидкости в позадиматочном пространстве, признаки формирования желтого тела на месте фолликула).

8. Аномалии развития матки в лучевом изображении: аплазия, гипоплазия, седловидная, двурогая, полное удвоение.

Обследование в ближайшие дни перед менструацией.

Аплазия матки: отсутствие обычного изображения матки позади мочевого пузыря.

Аплазия и атрезия влагалища, атрезия девственной плевы: определяется

картина гематокольпоса, гематометра, и гематосальпинкса, позволяющие установить

диагноз.

Удвоение матки: в виде двух образований с одинаковыми акустическими свойствами.

Двурогая матка: выражающийся в различной степени порок. Перегородка в матке.

Однорогая матка, матка с рудименарным рогом так же могут быть определены.Гиперплазия матки– это избыточное разрастание слизистой оболочки матки (эндометрия), при которой она становится значительно толще, чем в норме. В основе гиперплазии матки лежат усиленное размножение клеток и образование новых структур в слизистой матки.

9. Нарушения менструально-овариального цикла при динамическом УЗИ (ультразвуковом мониторинге) яичников.

К нарушениям овариального цикла относятся синдром поликистоза яичников (СПКЯ), синдром истощения яичников (СИЯ), отсутствие доминант­ного фолликула, синдром лютеинизации неовули-ровавшего фолликула (LUF-синдром), недостаточ­ность лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла, мультифолликулярные яичники, синдром гиперстимуляции яичников. Наиболее распростра­ненной патологией являются СПКЯ и СИЯ.

Нарушения овариального цикла, характеризую­щиеся отсутствием доминантного фолликула, диа­гностируются при проведении динамического УЗИ в течение первой фазы менструального цикла. На эхограммах в структуре яичников, как правило, визуализируются преантральные фолликулы диа­метром не более 5 мм. В ходе обследования размеры фолликулов не изменяются или увеличиваются незначительно, до 8-10 мм в диаметре. Однако при этом отсутствует доминантный фолликул. При допплерометрическом исследовании не отмечают гемодинамических изменений интраовариального кровотока, характерных для нормального менстру­ального цикла. Данная ультразвуковая картина свойственна в случае гипогонадотропной аменореи, СПКЯ, ановуляции по типу атрезии фолликулов и других патологических состояний, а также гормо­

LUF-синдром. Факт персистенции доминантно­го фолликула устанавливается на основании данных динамического УЗИ в течение периовуляторного периода менструального цикла. Данный синдром характеризуется прогрессивным ростом доминант­ного фолликула до состояния преовуляторного с дальнейшим сохранением таких размеров и формы до конца второй фазы цикла. При этом лютеиниза-ция неовулировавшего фолликула проявляется утолщением и повышением эхогенности его стенки на фоне циклических изменений толщины и эхо-генности эндометрия, характерных для двухфазно­го цикла.

Основными ультразвуковыми признаками НЛФ(недостаточ­ность лютеиновой фазы) следует считать отсутствие характерного гетероген­ного изображения внутренней структуры желтого тела и истончение стенки. Однако ряд исследова­телей предлагают использовать уменьшение тол­щины эндометрия во вторую фазу цикла в качестве единственного надежного критерия диагностики НЛФ в В-режиме.

СИЯ характеризуется уменьшением размеров матки и яичников. У большинства пациенток от­сутствует изображение фолликулярного аппарата. При цветном допплеровском картировании внут-рияичниковый кровоток не визуализируется либо выявляются единичные цветовые сигналы с низкой скоростью кровотока и ИР более 0,60.

Традиционно критериями ультразвуковой диа­гностики СПКЯ считают двустороннее увеличение размеров и объема (более 12 см3) яичников, а также

визуализацию в паренхиме при сканировании вдоль длинной оси более 10 эхонегативных включений диаметром от 2 до 8 мм. Строму при СПКЯ описы­вают как утолщенную с повышенной эхогенностью. В зависимости от характера локализации фоллику­лов выделяют периферический (субкапсулярный) и генерализованный (диффузный) тип СПКЯ.

В клинической практике при СПКЯ(синдром поликистоза яичников) достаточно часто величина яичников не отличается от нормаль­ной или даже меньше нормы. Поэтому данный эхографический критерий нельзя считать высо­коспецифичным для диагностики СПКЯ. Равным образом, оценка другого дополнительного призна­ка - утолщения и повышения эхогенности стро-мы - носит субъективный характер. По всей види­мости, измерение объема стромы яичника при трехмерном сканировании может позволить более точно оценить строение измененной гонады.

Следует отметить, что при динамическом УЗИ в течение менструального цикла в поликистозных яичниках не визуализируются доминантный фол­ликул и желтое тело. При цветовом допплеровском картировании выявляют богатый интраовариаль-ный кровоток уже на 3-5-й день менструального цикла, тогда как в норме до 8-10-го дня сосуды стромы не визуализируются.

Следует отметить, что степень выраженности всех вышеописанных гемодинамических изменений при СПКЯ определяется уровнем тонической ги­персекреции ЛГ и соответствующим изменением соотношения ЛГ/ФСГ (фолликулостимулирующе-го гормона). Поэтому чем выше показатели сосу­дистой резистентности интраовариального и маточ­ного кровотока у пациенток со СПКЯ, тем более выражены эндокринные расстройства и тяжелее степень нарушений менструального цикла.

Эхографическая картина мультифолликулярных яичников характеризуется наличием множествен­ных (обычно более 10) эхонегативных включений диаметром 5-10 мм в нормальных или несколько увеличенных в размерах яичниках. Как правило, при динамическом наблюдении в течение несколь­ких менструальных циклов отмечается нормализа­ция эхографической картины. Чаще всего мульти-фолликулярная трансформация визуализируется в пубертатный период, в случае гормональной конт­рацепции, нестойкой ановуляции, хронических воспалительных заболеваний и других состояний.

10.Лучевая диагностика патологических процессов эндометрия.

Всем больным после стандартного клинического обследования проводился комплекс инструментального обследования. На первом этапе выполнялось ультразвуковое исследование органов малого таза: вначале - трансабдоминальное сканирование по общепринятой методике с наполненным мочевым пузырем, затем осуществляли трансвагинальную эхографию. Сонографию у женщин репродуктивного возраста проводили в раннюю пролиферативную фазу менструального цикла (6-7-й день).

Наиболее частым патологическим состоянием - 19 (29%) случаев и во всех возрастных группах были железисто-фиброзные полипы. Железистая гиперплазия встреча лась у 25 % женщин репродуктивного и пременопаузального возраста. У 32 (49 %) больных имели место случаи сочетанной патологии: гиперплазия эндометрия и полип, наличие полипов различной гистологической структуры, полип и очаговый аденоматоз, полип и субмукозная миома, полип и аденокарцинома.

В 2 (3%) случаях при нормальной ультразвуковой картине эндометрия были выявлены гиперпластические процессы при аспирационной биопсии, подтвержденные при раздельном диагностическом выскабливании (РДВ).

Одним из критериев наличия гиперпластического процесса эндометрия является увеличение толщины эндометрия в определенные дни менструального цикла. Проведен анализ выявленной толщины эндометрия в соответствии с морфологическими группами).

В репродуктивном возрасте толщина эндометрия была весьма вариабельной. Наибольшая (более 15 мм) - определялась при железистой гиперплазии эндометрия и аденокарциноме. В то же время при злокачественном поражении матки у больных с сохранной менструальной функцией толщина эндометрия была максимальной.

Значимый диагностический критерий в выявлении гиперпластических процессов - оценка структурных изменений эндометрия. Проведенный анализ эхографической картины эндометрия в исследуемой группе больных показал, что ультразвуковая картина гиперпластических процессов во всех возрастных группах отличалась выраженным полиморфизмом, но чаще других вариантов встречалась неоднородность структуры эндометрия и наличие полиповидных разрастаний в полости матки.

При трансвагинальной эхографии эндометрий при железисто.кистозной гиперплазии имел повышенную эхогенность и неоднородную губчатую эхоструктуру с множественными мелкими анэхогенными включениями и эффектом акустического усиления. Толщина эндометрия при этом составляла в среднем 17,0±0,5 мм. Полипы визуализировались в виде овальных или округлых образований, имеющих повышенную эхогенность, однородную эхоструктуру, четкие, ровные контуры (рис. 2 а, б).

Особого внимания заслуживают случаи рака эндометрия. У всех женщин эндометрий имел повышенную эхогенность, неоднородную структуру с гипоэхогенными включениями, в 2 случаях нечеткость его контура позволила заподозрить инвазивный рост и злокачественный характер поражения уже на стадии ультразвукового исследования. Нечеткость и неровность контура эндометрия, которые отражают инвазию опухоли в миометрий, не являются специфическими признаками, так как могут наблюдаться и при эндометриозе. У НЕКОТОРЫХ больных ультразвуковая картина соответствовала гиперплазии и полипозу эндометрия. Все анализируемые наблюдения и аденокарциномы имели 1А и 1В стадию. Следует отметить, что только лишь в 2 случаях при злокачественом поражении эндометрия у женщин в постменопаузе отмечались кровянистые выделения.

Ценную информацию о состоянии эндометрия дает применение допплеровских методик. Кровоток в спиральных артериях визуализировался у 38% женщин репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами эндометрия. При этом отмечались низкие скоростные показатели кровотока (максимальная скорость кровотока 7,2 см/с), индекс резистентности составил 0,56±0,04. При полипах различной гистологической структуры у 25 (53%) женщин определялись единичные артерии, скоростные показатели и индекс резистентности в которых не отличался от аналогичных при гиперплазии эндометрия.

Особые трудности возникают в дифференциальной диагностике полипов эндометрия и мелких субмукозных миоматозных узлов, ультразвуковая картина которых часто бывает сходной (см. рис. 3). В таких случаях дополнительную информацию может дать метод Следует помнить, что ультразвуковой метод не позволяет поставить морфологический диагноз, и цель его - не в этом. Эхография лишь выявляет наличие гиперпластического процесса эндометрия и позволяет сделать предварительное заключение о характере поражения. При сопоставлении случаев несовпадения ультразвукового заключения и данных раздельного диагностического выскабливания получены результаты.

11. Лучевая диагностика воспалительных процессов матки и придатков: методы, диагностируемые заболевания.

В диагностике воспалит. Поражений в женской половой сфере лучевые методы имеют вспомагательное значение.У больных эндометритом и сальпингоофоритом при термографии регестрируется зона гиперемии. Метросальпингография дает возможность установить сращения,разделяющие полость матки ,деформацию маточных труб ,их удлинение ,сужения,фрагментации.Трубы часто смещены кверху и в стороны.Иногда они становятся непроходимыми и превращаются в наполненные воспалительным экссудатом мешки. Стенки пиосальпинкса имеют четкие контуры средней эхогенности, гнойный экссудат эхонегативен. Сонографическая дифференциальная диагностика пиовара и опухоли яичника в большинстве случаев невозможна из-за сходства их эхограмм, представленных округлой формы образованиями сниженной эхоплотности и хорошо визуализируемой капсулой. Тубоовариальный абсцесс, по данным ультразвукового исследования, определяется в виде неправильной формы многокамерного образования с нечеткими контурами.

В этих осумкованных полостях скапливается контрастное вещество. Переход воспаления на окружающ клетчатку может привести к развитию тазового абсцесса.Характер патологич.изменений лучше определить по КТ.

12. Функциональная киста яичника: признаки, методы диагностики и тактика лучевого исследования при ее выявлении.

Функциональная киста яичника - это мешочек, который формируется на поверхности женского яичника во время овуляции. Он содержит созревшую яйцеклетку. Обычно мешочек исчезает после выхода яйцеклетки. Если яйцеклетка не выходит, или мешочек закрывается после выхода яйцеклетки, то он может наполняться жидкостью.

Функциональные кисты яичников отличаются от других новообразований в яичниках, вызванных другими проблемами, например, раком. Большинство этих кист безопасны. Они не вызывают симптомов и исчезают без лечения. Но если киста увеличивается, она может лопнуть или кровоточить, и быть очень болезненной.

Симптомы могут включать:

• Боль в нижней части живота, обычно в середине менструального цикла.

• Задержку менструации.

• Вагинальное кровотечение между менструациями.

Некоторые функциональные кисты яичников могут лопаться и кровоточить.

Симптомы включают:

• Внезапную, сильную боль, часто с тошнотой и рвотой (возможный признак закрученной кисты).

• Боль во время или после секса (возможный признак лопнувшей кисты).

Как диагностируются функциональные кисты яичников?

Ваш врач может обнаружить кисту яичника во время обычного гинекологического исследования. Он или она могут затем сделать УЗИ органов малого таза для того, чтобы убедиться, что киста наполнена жидкостью. Через несколько месяцев после того, как у Вас пройдет 2-3 менструальных цикла, Ваш врач снова проведет обследование. Вероятнее всего за это время киста исчезнет сама по себе.

Если Вы обращаетесь к врачу по поводу боли внизу живота или кровотечения, Вас обследуют на наличие проблем, вызывающих Ваши симптомы. Врач спросит о Ваших симптомах и менструациях. Он или она проведет гинекологический осмотр и УЗИ органов малого таза.

13. Приказ № 164-Д МЗ РБ «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей в РБ» от 18 марта 2002г.(этого приказа нет нигде(((((()

14. Сроки, задачи и возможности первого ультразвукового скринингового исследования при беременности.

Приказом Министерства здравоохранения РФ определено проведение первого скринингового исследования в 11-14 недель. Основная задача - подтвердить, что плод живой, измерив частоту сердцебиения; наиболее точно определить срок беременности, измерив копчиково-теменной размер плода (расстояние от макушки до копчика). В эти сроки различия между плодами одного возраста еще не выражены (во 2-ом и 3-м триместрах по параметрам плода точный срок определить уже нельзя).

 Кроме того, определить самый значимый из ультразвуковых маркеров хромосомных болезней, а именно толщину воротникового пространства - расстояние от мягких тканей, окружающих позвоночник, до внутренней поверхности кожи плода. Если значения этого параметра выше определенных, риск хромосомных болезней (синдрома Дауна и др.) резко возрастает. Еще один показатель наличия этих заболеваний - отсутствие носовой косточки в первом триместре.

 При сроке 56-57 дней эмбрионального развития происходит разделение пальцев плода. На этом закладка органов заканчивается, дальше они только развиваются. Специалисты рекомендуют приходить на УЗИ в 12-14 недель, чтобы помимо выполнения протокола первого скринингового исследования, исключить наиболее грубые пороки развития плода(например, самого частого порока мозга - анэнцефалии, отсутствия почек, дефектов конечностей и многих других).

 Эффективность ультразвукового исследования (ультразвуковой диагностики - УЗИ) в первую очередь определяется профессионализмом специалиста, на втором месте - качество аппаратуры. На качество исследования оказывает существенное влияние также звукопроницаемость тканей, толщина подкожно-жирового слоя, положение плода, количество околоплодных вод. При определенном сочетании этих факторов провести качественное исследование просто невозможно.

 При хорошей проницаемости тканей для ультразвука можно многое увидеть на большинстве современных приборов стационарного класса. Когда ультразвуковая видимость затруднена, с задачей помогают справиться приборы экспертного класса. При подозрении на пороки развития или хромосомные болезни врач посоветует будущей маме, куда обратиться, чтобы пройти дополнительное исследование.

15. Сроки, задачи и возможности второго ультразвукового скринингового исследования при беременности.

Следующий срок УЗИ – 19-24 недели. Основная задача второго скринингового исследования - выявление пороков развития плода и признаков осложненного течения беременности. Главное - исключить большую часть пороков развития плода и маркеры хромосомных болезней. Если в 10 -12 недель при скрининге можно увидеть только два маркера синдрома Дауна, то при втором исследовании - уже 22.Если женщина находится в группе риска по возможным проблемам у плода (возраст 35 лет и более, наличие биохимических показателей хромосомных болезней - характерных изменений уровней альфа - фетопротеина и хорионического гонадотропина), рекомендуется пройти исследование раньше - в 19 недель. Если мы выявляем признаки хромосомных болезней до 20 недель, то можем исключить их наличие, применив относительно безопасную технологию, при которой риск осложнений беременности популяционно не превышает 1%. После 20-й недели рекомендуется провести хромосомный анализ – кордоцентез - взятие крови из пуповины плода. Риск осложнений после этой операции в среднем составляет 3,3%.

16. Сроки, задачи и возможности третьего ультразвукового скринингового исследования при беременности.

Третье УЗИ проводится в 32-34 недели и является последним. Оцениваются темпы роста ребенка и его пропорции, которые изменяются в случаях, если у малыша есть проблемы со здоровьем, например, при кислородной недостаточности. Проводится оценка количества околоплодных вод и состояния плаценты, в первую очередь, выявляются признаки ее преждевременного старения. Другими словами, последняя УЗИ - диагностика нужна, чтобы вовремя помочь малышу справиться с возникшими проблемами и при необходимости правильно выбрать время для бережного родоразрешения, сохранив ребенку здоровье, а иногда и жизнь.

Другая задача - исключение пороков развития, проявляющихся в третьем триместре. К счастью, таких пороков немного. Некоторые из них могут появиться по причине перенесенных мамой инфекций. Число пренатально диагностированных пороков возросло. Вместе с тем отношение к ним тоже очень серьезно изменилось за последнее десятилетие. Если раньше при выявлении порока развития чаще всего рекомендовалось прерывание беременности, то сегодня сперва обсуждается с детскими хирургами, ортопедами или кардиохирургами возможность коррекции того или иного порока, при необходимости исключив хромосомные болезни. Теперь у большинства родителей появилась уверенность в том, что их будущий ребенок может быть полноценным во всех отношениях. Отчасти благодаря этому, в Петербурге младенческая смертность ниже, чем во всей России. В Петербурге имеется система пренатальной диагностики, когда координируется работа ультразвукового кабинета женской консультации и медико-генетического центра. Кроме того, ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в акушерстве занимается повышением профессиональной подготовки своих коллег.

Чтобы подготовиться к УЗИ, пациентке ничего особенного кроме эмоционального настроя не нужно. Желательно не опорожнять мочевой пузырь непосредственно перед исследованием, чтобы было легче осмотреть шеечный канал.

Необходимость проведения УЗИ непосредственно перед родами возникает очень редко. Это те случаи, когда полученная информация может повлиять на выбор тактики ведения родов, как правило, при осложненном течении беременности. Эти показания определяет лечащий доктор.

17. Задачи УЗИ при беременности.

Основные задачи эхографии в акушерстве:

• установление факта беременности, наблюдение за её течением;

• определение числа плодных яиц;

• эмбриометрия и фетометрия;

• диагностика аномалий развития плода;

• оценка функционального состояния плода;

• плацентография;

• осуществление контроля при проведении инвазивных исследований [биопсии хориона, амниоцентеза, кордоцентеза, внутриутробной

хирургии (фетохирургии)].

18. Прямые и косвенные признаки внематочной беременности.

То есть, признаки внематочной беременности в первые дни после начала задержки менструации, мало чем отличаются от маточной. Задержка менструации. Токсикоз. Болезненность молочных желез.Учащенные мочеиспускания. Немного повышенная базальная температура.

А теперь, что должно насторожить. Как правило, эти признаки внематочной беременности на 4, 5 неделе от зачатия проявляются в первый месяц задержки месячных.Если хорионический гонадотропин (его концентрация) ниже, чем должна быть на данном сроке беременности.Тесты на беременность показывают отрицательные или слабоположительные результаты.Если имеются кровянистые выделения из половых путей.Если ощущаются боли в области матки и яичников.Фиксируется повышение температуры тела.Низкое давление.Головокружения.

19. Ультразвуковое исследование молочной железы. Возможности метода, категория женщин, которым проводится.

УЗИ молочных желез (узи груди) – это один из инструментальных методов исследования структуры молочной железы, который позволяет врачу выявить наличие некоторых заболеваний, сопровождающихся появлением уплотнений и других образований в ткани молочных желез. УЗИ молочных желез это совершенно безопасный и безболезненный методы диагностики.

Для каких целей проводится УЗИ молочных желез?

УЗИ молочных желез является безболезненным, безопасным и доступным и методом исследования структурных изменений тканей молочной железы. При самопальпации (самостоятельное ощупывание молочных желез с целью выявления уплотнений) и пальпации врачом-маммологом в глубине тканей молочной железы могут быть выявлены образования, которые подлежат дальнейшему изучению (например, с помощью УЗИ).

Кроме того, с помощью УЗИ молочных желез могут быть выявлены очень мелкие образования (узелки или кисты), которые не удается прощупать через кожу. Особое внимание при УЗИ молочных желез уделяется также регионарным (местным) лимфатическим узлам, изменения в которых появляются при раке молочной железы.

Каковы условия проведения УЗИ молочных желез?

УЗИ молочных желез – это простой метод диагностики, не требующий специальной подготовки перед процедурой.

В какой день менструального цикла проводят УЗИ молочных желез?

Структура молочных желез подвержена изменениям, связанным с гормональным фоном, меняющимся в течение менструального цикла. В связи с этим УЗИ молочных желез рекомендуется осуществлять в первой половине менструального цикла (обычно с 5 по 8-9 день).

Кому рекомендуется пройти УЗИ молочных желез?

УЗИ молочных желез рекомендуется проходить профилактически (даже при отсутствии каких-либо изменений в молочных железах) всем женщинам старше 35 лет минимум один раз в 2 года, а женщинам после 50 лет 2 раза в год. Кроме того, УЗИ молочных желез может быть назначено врачом-маммологом с целью уточнения характера изменений молочной железы при некоторых заболеваниях (например, мастопатия, фиброаденома молочной железы и др.), травмах, а также для оценки эффективности лечения некоторых заболеваний молочной железы.

20. Лучевые признаки заболеваний молочных желез: киста, опухоль

Главным признаком опухоли на маммограммах и томограммах является изображение опухолевого узла. От окружающих тканей опухоль отличается повышенной плотностью. Форма узла различна. Иногда это форма круга или овала, причем с какой-то стороны от него отходит дополнительный выступ в виде протуберанца.

На сонограммах опухоль определяется как очаговое образование с неровными очертаниями и неоднородной структурой Если преобладают железистые элементы, то эхогенность опухоли невысокая, и, наоборот, при преобладании стромы она повышена. КТ и МРТ не могут быть использованы для массовых проверочных исследований, поэтому для выявления непальпируемых раковых образований их пока не применяют. Однако в принципе опухолевые образования дают демонстративное изображение на томограммах.

Маммография показана всем женщинам с дисгормональной гиперплазией ткани железы (мастопатия). Маммограммы позволяют уточнить форму поражения, распространенность и выраженность процесса, наличие злокачественного перерождения. Повторные снимки отражают динамику болезни, связанную с циклическими изменениями в организме женщины и лечебными мероприятиями. При аденозе на маммограммах определяются множественные округлые и нерезко очерченные очаги уплотнения. Фиброзная форма мастопатии выражается в том, что тень железистой части становится интенсивной и почти однородной. На этом фоне могут выделяться отдельные более грубые тяжи, иногда видны отложения извести по ходу молочных протоков. Если поражены преимущественно протоки, то при галактографии могут определяться деформации и расширения мелких протоков, кистевидные полости по их ходу или кистозные расширения концевых отделов этих протоков.

Мелкокистозная перестройка, как правило, происходит в обеих молочных железах. Более крупные кисты дают округлые и овальные тени разной величины - от 0,5 до 3-4 см с четкими ровными дугообразными контурами. Многокамерная киста имеет полициклические очертания. Тень кисты всегда однородна, отложений извести в ней нет. Рентгенолог производит пункцию кисты, аспирацию ее содержимого и вводит в нее воздух или склерозирующий состав. Наиболее демонстративна киста на сонограммах.Очень важно проследить за полным опорожнением кисты при пункции и установить отсутствие в ней внутрикистозных разрастаний (папилломы или рака). При давлении датчиком на кисту ее форма изменяется.

Смешанные формы мастопатии обусловливают пеструю рентгенологическую картину: вместо резко обозначенной тени железистого треугольника с трабекулами, радиально расходящимися от основания железы к ареоле, выявляется перестройка структуры железы с множественными участками затемнения и просветления разной формы и величины. Эту картину образно именуют «лунным рельефом».Из доброкачественных образований молочной железы наиболее часто наблюдается фиброаденома. Она дает на маммограммах округлую, овальную или, реже, дольчатую тень с ровными, иногда слегка фестончатыми контурами. Тень фиброаденомы интенсивная и однородная, если в ней нет отложений извести. Обызвествления могут располагаться как в центре, так и по периферии узла и имеют вид крупных глыбок. На сонограммах выявляется неоднородность структуры фиброаденомы при ее общей пониженной эхогенности. Сонограммы позволяют сразу отличить фиброаденому от кисты, что не так просто сделать по маммограммам.