4. Схема описания обзорной рентгенограммы грудной клетки

1. Проекция снимка (передняя или задняя прямая, правая или левая боковая, передняя или задняя косая: 1-ая или 2-ая).  2. Особые условия рентгенографии (в положении больных сидя или лежа из-за тяжести их состояния; с дыхательной динамической нерезкостью изображения у больных без сознания и т.п.).  3. Оценка качества снимка (физико-технические характеристики: оптическая плотность, контрастность, резкость изображения; отсутствие артефактов и вуали).  4. Состояние мягких тканей грудной клетки (объем, структура, наличие инородных тел или свободного газа после травм и т.п.).  5. Состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса (положение, форма, величина и структура костей: ребер, грудины, видимых шейных и грудных позвонков, ключиц, лопаток, головок плечевых костей; состояние ядер окостенения и зон роста у детей и молодых людей).  6. Сравнительная оценка легочных полей (площадь, форма, прозрачность). При обнаружении симптомов патологии (обширное или ограниченное затемнение или просветление, очаги, круглая или кольцевидная тень) подробное описание их положения, формы, размеров, плотности тени, структуры, контуров.  7. Состояние легочного рисунка (распределение элементов, архитектоника, калибр, характер контуров).  8. Состояние корней легких (положение, форма, размеры, структура, контуры элементов, наличие дополнительных образований).  9. Состояние средостения (положение, форма и ширина его в целом и характеристика отдельных органов).  10. Рентгеноморфометрия.  11. Рентгенологическое (клинико-рентгенологическое) заключение.  12. Рекомендации. 

5.Рентгеновское изображение грудной клетки формируется из костных элементов, мягких тканей, легких, органов средостения и диафрагмы. Из этих структур на обзорных рентгенограммах грудной клетки в прямой и боковой проекциях отображаются: ключицы, ребра, грудина, мягкие ткани, диафрагма, плевра, междолевые щели, трахея, корни легких, бронхи, легкие.

На обзорной рентгенограмме в прямой проекции почти на всем протяжении вырисовываются верхние 5-6 пар ребер. У каждого из них можно выделить тело, передний и задний концы. Нижние ребра частично или полностью скрыты за тенью средостения и органов, расположенных в под диафрагмальном пространстве. Изображение передних концов ребер обрывается на расстоянии 2-5 см от грудины, так как реберные хрящи не дают различимой тени на снимках. У лиц старше 17-20 лет в этих хрящах появляются отложения извести в виде узких полосок по краю ребра и островков в центре хряща. Их, разумеется, не следует принимать за уплотнения легочной ткани. Рентген легких также показывает изображение костей плечевого пояса (ключиц и лопаток), мягких тканей грудной стенки, молочных желез и органов, расположенных в грудной полости (легкие, органы средостения).

6. Рентгеновское изображение грудной клетки формируется из костных элементов, мягких тканей, легких, органов средостения и диафрагмы. Из этих структур на обзорных рентгенограммах грудной клетки в прямой и боковой проекциях отображаются: ключицы, ребра, грудина, мягкие ткани, диафрагма, плевра, междолевые щели, трахея, корни легких, бронхи, легкие.

Ключицы при правильной установке пациента на обзорной рентгенограмме в передней проекции располагаются симметрично, имеют горизонтальное положение и не перекрывают верхушки легких.

Ребра. На рентгенограмме в передней проекции передние отрезки ребер имеют наклонное положение -- сверху вниз и медиально, задние расположены косо-вниз и латерально. Ребра располагаются параллельно и на одинаковом расстоянии друг от друга. Передние отрезки ребер более широкие, менее интенсивные, менее четко очерченные, чем задние отрезки, что объясняется их анатомическими особенностями и расположением по отношению к центральному пучку рентгеновских лучей и пленке. Хрящевые отделы передних отрезков ребер, если в них нет обызвествлений, не отображаются на рентгенограммах. Начальные обызвествления реберных хрящей начинаются в возрасте 18--19 лет, раньше всего в I ребре, затем в VII, VI, V, IV, III ребрах, и последним обызвествляется реберный хрящ II ребра. Обызвествление проявляется в виде отдельных мелких глыбок, полное обызвествление реберного хряща I ребра в среднем наступает в возрасте 30--35 лет, хрящей остальных ребер -- в 50 лет и позже. Темп обызвествления реберных хрящей зависит от состояния эндокринной системы.

Варианты развития ребер: добавочные шейные ребра, вилообразные раздвоения передних отделов ребер (ребра Л юшка), слияние ребер с формированием между ними костных перемычек, которые могут быть расположены с одной или обеих сторон. Они могут наслаиваться на области верхушек легких и симулировать наличие очага или инфильтрата.

На обзорных рентгенограммах в передней и задней проекциях, на рентгенограммах в боковых проекциях визуализируются нижние шейные и грудные позвонки. Отчетливое изображение четырех верхних грудных позвонков является критерием нормальной экспозиции обзорного снимка в передней проекции.

Мягкотканные элементы. Кожная складка над ключицей на рентгенограмме отображается в виде малоинтенсивного, но четко очерченного второго контура ключицы, иногда принимаемого за периостальные наслоения.

На внутренние отделы верхушек легких проецируются грудино-ключично-сосцевидные мышцы в виде структур незначительной интенсивности, прослеживаемых за пределами верхних отделов грудной клетки, что выражено не всегда симметрично.

На уровне второго-четвертого межреберий выявляется изображение большой и малой грудной мышц в виде небольшого снижения прозрачности, интенсивность которого несколько повышается по направлению к периферическим отделам легких. Нижний контур мышц определяется за пределами легочных полей. При оптимальной жесткости снимка интенсивность тени невелика, и через нее отчетливо прослеживается легочный рисунок.

Отображение на рентгенограмме в передней проекции молочных желез у женщин и девочек-подростков может создавать трудности в трактовке полученного изображения. Иногда тень соска принимается за метастаз, легочный очаг или инфильтративный фокус, особенно при атрофии молочных желез, когда пигментированный сосок в одном легочном поле виден хорошо, а в другом -- скрыт за тенью ребра. Молочные железы крупных размеров могут перекрывать изображение легких за ними. Разнообразные изменения в мягких тканях груди (большие пигментированные родимые пятна, обызвествления в подкожной клетчатке, келоидные рубцы, гематомы, абсцессы мягких тканей и т. д.) могут находить отражение на рентгенограмме легких.

Грудина отчетливо выявляется только на рентгенограмме в боковой проекции, ее профильное изображение является критерием правильности установки пациента при выполнении снимка в этой проекции. На рентгенограмме в передней проекции иногда может определяться рукоятка грудины, очертание которой может имитировать легочную патологию. Синостозирование грудины в нижнем отделе ее тела происходит в возрасте 15--16 лет, в верхнем -- в 25 лет.

Диафрагма представлена двумя куполами, правым и левым, которые имеют выпуклые контуры, хорошо подвижна в процессе дыхания. На рентгенограмме в передней проекции правый купол расположен на уровне переднего отрезка VI ребра, левый -- на одно ребро ниже. В боковой проекции одновременно визуализируются оба купола диафрагмы. В норме прилежащий к пленке купол диафрагмы всегда выше, что объясняется особенностями рентгеновской скиалогии.

Плевра подразделяется на париетальную и висцеральную. Париетальная плевра выстилает изнутри грудную полость, ограничивая средостение по боковым поверхностям. В области ворот легких формируется висцеральная плевра, покрывающая легкие со всех сторон и в междолевых бороздах. Между листками париетальной и висцеральной плевры по всей площади легких формируется пространство, которое называется плевральной полостью. В норме в ней происходит непрерывная экссудация жидкости, содержащей белки и электролиты, количество которой не превышает 1--2 мл, что обеспечивает скольжение висцеральной плевры вдоль париетальной во время акта дыхания.

Дубликатура плевры, идущая от корня легкого к диафрагме, образует так называемую легочную связку, которая на рентгенограммах в боковых проекциях определяется в виде структуры треугольной формы над диафрагмой. В этой связке из брюшной полости в грудную проходит нижняя полая вена. Доли легких отделены друг от друга междолевыми щелями, каждая из которых выполнена двумя листками висцеральной плевры. Плоскость косой междолевой щели слегка спиральна, имеет небольшую выпуклость, направленную вниз и кзади. Выпуклость горизонтальной щели направлена вверх.

Косая междолевая щель на рентгенограммах в боковых проекциях проецируется справа начиная от нижнего края Th_IV, а слева -- Th_|n, идет косо вниз и вперед к диафрагме, где визуализируется на расстоянии 3--4 см (справа) и 1,5--2 см (слева) от передней грудной стенки. Эта щель справа отделяет нижнюю долю от верхней и средней долей, слева разделяет верхнюю и нижнюю доли легкого. Горизонтальная междолевая щель на рентгенограмме в передней проекции в правом легком расположена на уровне переднего отрезка IV ребра, отграничивает верхнюю долю от средней. Нормальная междолевая плевра соответствует по своему расположению анатомо-топографическому ходу междолевой щели, имеет равномерную толщину не более 1 мм, ровный и четкий контур.Наряду с наличием трех долей в правом и двух долей в левом легком, возможно выявление добавочных долей: доли непарной вены в правом легком, язычковой доли -- в левом, задней добавочной доли -- в обоих легких и околосердечной -- в правом легком, в соответствии с наличием добавочных листков плевры в легких. 

7.Лучевая анатомия легких: диафрагма и плевральные синусы в рентгеновском изображении в норме и патологии. Диафрагма и поддиафрагмальное пространство. Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной. Правый и левый куполы имеют на рентгеновском снимке сферическую форму выпуклостью кверху и достигают уровня IV-V ребер. При вдохе диафрагма сокращается, уплощается и смещается вниз, при выдохе – расслабляется и поднимается вверх В норме куполы диафрагмы на одном уровне ( справа выше левого не более чем на 2 см), симметричные.,Купол поднимается при увеличении давления в брюшной полости.

Лучевая анатомия легких: легочный рисунок в рентгеновском изображении в норме и патологии.. Снаружи грудную клетку окружают мягкие ткани – различные группы мышц, подкожный жировой слой, молочные железы и др. Ниже диафрагмы (поддиафрагмальное пространство) располагаются органы брюшной полости: справа – печень, слева – левая доля печени, свод желудка (воздушный желудочный пузырь), селезеночный угол толстой кишки и селезенка. Плевра – состоит из двух листков – париетального (выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки, верхнюю поверхность диафрагмы и боковые поверхности средостения) и висцерального (плотно охватывает все доли легкого). Между листками плевры расположена замкнутая плевральная полость, в которой нередко может скапливаться жидкое содержимое (экссудат и др.). В самых низких отделах плевральной полости, в местах прикрепления куполов диафрагмы к грудной клетке, расположены реберно-диафрагмальные синусы: передний, наружный и задний. При рентгенологическом исследовании легочная ткань и возможный патологический субстрат, расположенные в синусах, могут прикрываться выпуклыми кверху куполами диафрагмы и становятся визуально недоступными. Для их выявления обычно используют многоосевое исследование в прямой, боковой и косых проекциях.

8. Легочныйрисунок – прослеживается на рентгенограмме в легочной паренхиме (межреберные промежутки) в виде тяжевидных теней, более интенсивных и крупных в медиальных отделах легких, разветвляющихся, переплетающихся и постепенно истончающихся по направлению к периферии. Основой легочного рисунка являются кровеносные сосуды артериальной и венозной системы малого круга кровообращения. На периферии легких (субплеврально) сосудистый рисунок обычно не виден. На рентгенограмме органов дыхания здорового человека разветвления бронхов, соединительная (интерстициальная) ткань и лимфатические сосуды в структуре легочного рисунка обычно занимают небольшой удельный вес. Следовательно, основу анатомического субстрата рентгенологически выявляемого легочного рисунка в основном составляют: разветвления легочной артерии и легочной вены, кровенаполнение которых предопределяет степень прозрачности на снимке «легочного фона».

 Изменения легочного рисунка по морфо-патогенетическим признакам: Изменения в артериальных сосудах, связанные с артериальным полнокровием; с артериальным малокровием; с нарушением кровотока, с поражением стенок (васкулиты), с уменьшением количества сосудов при гипоплазии. Изменения обусловленные венозным застоем или пороком развития венозной системы. Изменения в лимфатических сосудах: при сердечном застое, при лимфангите. Изменения в бронхах: при бронхите, ХОБЛ, пороках развития, старении. Изменения в строме легкого: при гематогенно и лимфогенно диссеминированном туберкулезе, пневмокониозах, интерстициальных фиброзах, при пневмосклерозе, ХОБЛ, ДЗЛ. Сочетанные изменения. Усиление легочного рисунка при рентгенологическом и КТ-исследованиях Усиление и обогащение легочного рисунка за счет крупных и средних сосудов, мелких сосудов. Усиление и обогащение легочного рисунка за счет линейных и сетчатых (ретикулярных) изменений в результате утолщения легочного интерстиция: утолщения междольковых перегородок, утолщения внутридольковых перегородок, утолщения стенок бронхов.

*. Основные типы изменений легочного рисунка Усиление и обогащение легочного рисунка При врожденных пороках сердца (дефект перегородки, открытый Баталлов проток и др.). При приобретенных пороках сердца (с преобладанием стеноза митрального клапана). При сдавлении одного легкого опухолью, выпотом или воздухом). При отсутствие второго легкого (после пневмонэктомии). Рефлекторный спазм легочных артериол в ответ на альвеолярную гипоксемию - симптом Эйлера-Лильестранда. Возникает спазм сосудов в базальных отделах и расширение в верхних отделах и верхушках – - происходит перераспределение кровотока от базальных отделов в верхушечные и обогащение кровотока в верхней доле.

•  Основные типы изменений легочного рисунка Обеднение легочного рисунка при врожденных пороках сердца ( тетрада Фалло, стеноз легочной артерии) при сдавлении артериального ствола опухолью, при ТЭЛА, при компенсаторной (викарной) эмфиземе, при недоразвитии артериальной сети легкого. Сгущение легочного рисунка при гиповентиляции. Ослабление легочного рисунка – на рентгенограмме невозможно увидеть обычные разветвления сосудов. Сосуды отходящие от корня постепенно становиться нечеткими, прерывистыми, деформированными: при развитии в легких множественных мелких полостей, множественных кист. Основные типы изменений легочного рисунка Деформация легочного рисунка – изменение хода сосудов, отсутствие их сужения к периферии, неровность их очертаний. При нарастающем усилении и обогащении легочного рисунка прослеживаются расширенные и деформированные с нечеткими контурами крупные и средние сосуды, которые без всякой системы меняют свое направление. Отмечается утолщение внутридолькового, междолькового и центрального интерстиция. При диссеминированных процессах в легких.

• . Деформация легочного рисунка при рентгенологическом и КТ-исследованиях Развитие фиброзных изменений сопровождается: утолщением стенок бронхов, расширением просвета бронхов, деформацией бронхососудистых пучков, их смещением. Неравномерное (четкообразное) утолщение междольковых перегородок, стенок бронхов и сосудов.

 Основные типы изменений легочного рисунка Необычные элементы рисунка Линейные уплотнения : фиброзные рубцы, при лимфангите, линии Керли, маленькие участки ателектаза в субплевральных отделах, пластинчатые или дисковидные ателектазы; линейные уплотнения внелегочного происхождения изменения со стороны ребер и плевры. Полосковидные: аномально идущие сосуды, бронхи заполненные содержимым, при ателектазах сегментов; полосковидные уплотнения внелегочного происхождения: плеврального происхождения (шварты, междолевые плевриты), при межмышечной эмфиземе. Трубчатые (тубулярные ) - утолщение стенок бронхов. Ячеистые структуры: утолщений междольковых перегородок, эмфизема, бронхоэктазы, пороки развития.

9.Лучевая анатомия легких: рентгеноанатомия легких (легочных полей) в норме и патологии..легкие на рентгенограмме в прямой проекции условно подразделяются с обеих сторон на легочные поля:

Верхние легочные поля – надключичные и подключичные отделы, расположенные выше горизонтальной линии, проходящей по передним отрезкам вторых ребер;

Средние легочные поля - отделы, расположенные между верхней линией и линией, проходящей по передним отрезкам четвертых ребер;

Нижние легочные поля – отделы, расположенные ниже второй линии.

Более точная локализация, обнаруженного в одном из легочных полей патологического субстрата, определяется путем совмещения его изображения (на прямой и боковой рентгенограммах) с условными вертикальными линиями: передней срединной линией туловища, парастернальной, среднеключичной, передней, средней и задней подмышечными, лопаточной, околопозвоночной, задней срединной.

Легочные поля уменьшаются в р-те поднятия купола, смещения средостения, изменения симметричности гр.кл-ки.

Просветление- увеличена воздушность, затемнение- уменьшение воздушности лег. Ткани.

10.Лучевая анатомия легких: корни легких в рентгеновском изображении в норме и патологии. Корни легких – выявляются на рентгеновском снимке в области ворот легких парамедиастинально в виде продолговатой формы тени (шириной до 1,5-2 см), образованной преимущественно крупными кровеносными сосудами (ветви легочной артерии, легочные вены). В составе корней расположены так же бронхи и лимфатические узлы, которые на снимке в условиях нормы не определяются. Между корнем легкого и средостеньем в условиях нормы прослеживается полоска просветления. В каждом корне условно выделяют: головку, тело и хвостовую часть. Головка правого корня располагается на уровне прикрепления хряща 2-го ребра к грудине, а головка левого корня – на одно ребро выше.

Синдром изменения корня легкого и бронхиальных лимфатических узлов при острых и хронических воспалениях легких. (изменения в виде инфильтрации) при односторонней пневмонии инфильтрирован корень легкого на одноименной стороне. Можно выделить следующие типы изменений корней легких в рентгеновском изображении (по Л.Д. Линденбрантену):

• Полнокровие корней. Тень корней увеличена, отмечается усиление легочного рисунка. Всегда возникает из-за расстройства кровообращения при пороках сердца и крупных сосудов.

• Инфильтрация корней. При инфильтрации клетчатки корня тень увеличена, имеет нерезкие очертания. Тень делается почти бесструктурной.

• Рубцовая деформация корней. Выражается в усилении и деформации тени. Контуры элементов корневого рисунка резкие и неровные, заметны отдельные крупные тяжи.

• Увеличение лимфатических узлов в корнях. На рентгенограммах увеличенные лимфатические узла дают округлые, полуокруглые и овальные тени в области корня.

• Обызвествление лимфатических узлов в корнях.

11.Лучевая анатомия легких: средостение в рентгеновском изображении в норме и патологии.

На рентгеновском снимке в центральной части грудной клетки расположена тень средостения, включающая сердце, крупные сосуды (аорта, легочная артерия, нижняя и верхняя полые вены и легочные вены), пищевод, а так же грудной отдел позвоночника. Органы средостения разделяют грудную клетку на две половины для правого и левого легкого.В патологии средостение может быть расширено. Слева в норме: не заходя до лев. Средн.ключ. линии, справа не более чем на 2 см от парастерн. линии, а так же смещено.

12.Рентгенологические синдромы заболеваний легких и их морфологический субстрат.

В основном принято выделять девять рентгенологических синдромов, отображающих все многообразие заболеваний органов дыхания:

Тотальное (субтотальное) затемнение легочного поля – может наблюдаться при:

- уплотнении (безвоздушность) легочной ткани любого происхождения (воспалительная инфильтрация, цирроз, ателектаз). Для воспалительной инфильтрации чаще характерна неоднородность тени и относительно быстрая динамика. При ателектазе - тень однородная, уменьшается объем легочной ткани, средостение смещается в сторону поражения, легочная аппертура становится более узкой, купол диафрагмы с пораженной стороны приподнят кверху. При циррозе легочной ткани – затемнение чаще неоднородное, корень легкого может быть деформирован и подтянут в одну из сторон, легочная аппертура сужена.

- уплотнении плевры – пристеночные и междолевые пластические наложения, шварты возникают при хронических субплевральных воспалительных процессах, нередко с уплотнением междолевых листков плевры;

- наличии патологического содержимого в полости плевры - жидкости, внутрибрюшных органов при диафрагмальных грыжах. При этом может наблюдаться смещение тени средостения в противоположную сторону.

- наличии крупного новообразования – тень средостения в таких случаях так же может быть смещена в противоположную сторону.

- отсутствии легкого – наблюдается при врожденных аномалиях, после оперативного удаления. Сопровождается смещением тени средостения в сторону поражения и сужением легочной аппертуры.

Ограниченное затемнение – может быть обусловлено внутрилегочными и внелегочными процессами, что можно установить при многопроекционном исследовании грудной клетки.

Внутрилегочные ограниченные затемнения (пневмония, легочный туберкулез, абсцесс, опухоль, киста, периферическая опухоль и др.) обычно определяются непосредственно в легочной ткани (во всех проекциях) и смещаются при дыхании вместе с легочной тканью.

Внелегочные затемнения:

- жидкость в плевральной полости – при вертикальном положении пациента тень занимает нижнее положение, сливаясь с куполом диафрагмы, а верхний контур тени экссудата имеет косую границу (линия Эллиса-Дамуазо), в случае наличия транссудата – верхняя граница жидкости горизонтальная. В положении пациента «на боку» тень (жидкость) занимает нижнее положение, разливаясь по всей плевральной полости;

- осумкованные пристеночные и междолевые плевриты - выпуклая тень с четкими внутренним контуром, сливающаяся с париетальной плеврой или линзообразная тень с четкими контурами в междолевой щели, не меняющие формы при перемене положения пациента;

- образования, исходящие из грудной стенки: мягкотканные опухоли, аномалии и опухоли ребер (при дыхании смещаются с ребрами);

- процессы, исходящие из диафрагмы – опухоли, кисты, релаксации;

- образования медиастинального происхождения – нередко односторонне или двусторонне расширяют тень средостенья (увеличенные лимфатические узлы или пакеты узлов, опухоли вилочковой железы, аномалии легочных сосудов, загрудинный зоб и др.).

Круглая тень. В легочной ткани тени округлой формы, различной интенсивности, структуры, размеров встречаются при: периферической форме рака, туберкулезе, кистах, одиночных метастазах и др.

Периферический рак, как правило, проявляется в виде шаровидной или овальной однородной тени с четкими и волнистыми (бугристыми) наружными контурами. Иногда опухоль может подвергаться распаду с образованием полости.

Туберкулезный инфильтрат – слабой интенсивности тень небольших размеров (1,5-2 см) с нечеткими наружными контурами и наличием вокруг мелкоочагового отсева. При распадающемся инфильтрате в его структуре появляется полость.

Туберкулома – уплотненный (организовавшийся) инфильтрат с мелкими обызвествленными вкраплениями и мелкоочаговым отсевом вокруг.

Киста – (эхинококковая, ретенционная, бронхиальная) заполненная жидким содержимым однородная тень овальной формы с четкими контурами. В связи с эластичностью образования форма кисты может изменяться при дыхании.

Метастазы. Одиночный метастаз представляет округлую небольших размеров однородную тень с нечеткими неровными контурами, которую необходимо дифференцировать с периферическим раком, туберкулезным инфильтратом и др. Множественные округлые тени, как правило, указывают на наличие метастазов.

Аномалии сосудов – например, артериовенозные аневризмы, отличаются самостоятельной пульсацией.

Очаговые тени и ограниченные диссеминации – тени небольших размеров (до 1 см) условно называют очаговыми. Размеры очаговых теней подразделяют на: милиарные (до 2 мм), мелкоочаговые (3-4 мм), среднеочаговые (5-7 мм) и крупноочаговые (8-10 мм). Тени могут отличаться различной интенсивностью и четкостью наружных контуров (в зависимости от фазы обострения). Единичные тени – обычно составляет небольшая группа (3-4) очагов, ограниченная диссеминация – множественные очаги в пределах не более 2-х сегментов. Наиболее часто данный синдром возникает при очаговом туберкулезе, метастазах, аспирационной пневмонии и др.

Обширные очаговые диссеминации. При данном синдроме протяженность поражения легких обычно превышает два сегмента и трактуется как распространенная диссеминация, а двустороннее поражение – как диффузная диссеминация. Наблюдается синдром при: диссеминированном туберкулезе, саркоидозе, пневмокониозах, карциноматозе и др.

Острый гематогенный диссеминированный туберкулез сопровождается диффузно-равномерной симметричной мономорфной милиарной или мелкоочаговой диссеминацией. Для хронического диссеминированного туберкулеза характерен полиморфизм очаговых теней и наличие фиброзных изменений.

Саркоидоз – во 2-й стадии заболевания отмечается на снимке разнокалиберность очаговых теней и симметричность поражения, интерстициальные изменения в прикорневых отделах с увеличением лимфатических узлов.

Пневмокониоз - в легких определяются очаговые тени средних размеров с обеих сторон, выраженные интерстициальные изменения и обызвествления внутрилегочных очагов и конгломератов, а так же лимфатических узлов средостения. В анамнезе – профессиональная вредность (профмаршрут).

Карциноматоз – распространенная гематогенная диссеминация очаговыми тенями средних и крупных размеров с обеих сторон с не всегда четкими наружными контурами.

Воздушная полость – наиболее часто наблюдается при: врожденных кистозных процессах, эмфизематозных буллах, абсцессах, деструктивных формах туберкулеза, полостных формах периферического рака, опорожнившихся эхинококковых кистах и др. Из внелегочных процессов – пневмоторакс, диафрагмальные грыжи и др.

Обширное просветление – повышение прозрачности легочной ткани с обеих сторон в пределах одного или большего количества легочных полей. Наблюдается при регионарной или тотальной (диффузной) эмфиземе. Диффузная эмфизема может быть односторонней или двусторонней. Одностороннее тотальной просветление чаще всего бывает обусловлено клапанной закупоркой главного бронха. Синдром обширного просветления наблюдается так же при тотальном одностороннем пневмотораксе с полным отсутствием на снимке легочного рисунка и наличием спавшегося у корня легкого.

Изменение легочного рисунка. Возникают вследствие нарушения кровообращения в малом круге или лимфооттока, фиброзе межуточной ткани и могут проявляться усилением или обеднением легочного рисунка.

Усиление легочного рисунка - увеличение размеров и количества элементов в единице объема, наблюдается: в результате артериального полнокровии при пороках сердца; интерстициальном отеке; интерстициальном фиброзе при хроническом бронхите; пневмокониозах, саркоидозе, коллагенозах, альвеолитах и др.

Обеднение легочного рисунка характеризуется уменьшением количества элементов в единице объема и может наблюдаться в результате гиповолемии малого круга при пороках сердца, эмфиземе легкого и др. Распространенность обеднения легочного рисунка может быть различной: ограниченной, тотальной односторонней или двусторонней.

Изменение корней легких – бывают односторонними и двусторонними. Выражаются изменением: величины, формы, структуры, плотности и характера контуров корней. Расширение и деформация корней легких может возникать за счет увеличения лимфатических узлов, расширения сосудов и новообразований. Размытость структуры корней возникает при отеке и фиброзе; повышение плотности – при обызвествлении лимфатических узлов при туберкулезе или силикотуберкулезе. Полициклический контур корней наблюдается при увеличении группы лимфатических узлов (с одной стороны - туберкулезный лимфаденит, с двух сторон - саркоидоз, лимфогрануломатоз, лимфосаркома, метастазы и др.), бугристый контур – при центральной экзобронхиальной форме рака легкого.

13. Обширное затемнение легочного поля. Признаки (критерии) и рентгеновская картина. Основные заболевания, при которых встречается обширное затемнение.

1.Если процессом охвачено все легкое или значительная его часть, то говорят о тотальном или обширном затемнении легочного поля. Опознать его на рентгенограммах несложно. Сложнее понять причину. Причин бывает несколько. Мы их перечислим и разберем наиболее существенные отличия. а) закупорка главного бронха и ателектаз одноименного легкого. Спавшееся легкое безвоздушно, из-за этого тень его однородна. Обьем легкого уменьшен, поэтому средостение смещено в сторону затемнения. Для дообследования можно выполнить рентгенографию органов грудной клетки в соответствующей боковой проекции, а также томографию. Ту, которой располагает данное лечебное учреждение. Далее целесообразно проведение бронхоскопии для установления причины ателектаза (опухоль главного бронха, его повреждение, инородное тело). б) состояние после пульмонэктомии. Может быть схожая рентгенологическая картина. Но будет соответствующий анамнез, документы, послеоперационные рубцы на коже соответствующей половины грудной клетки. На рентгенограмме могут определяться металлические скобки в проекции корня удаленного легкого. в) фиброторакс с циррозом легкого. При этом органы средостения тоже смещены в сторону затемнения. Но затемнение неоднородно, есть участки посветлее, где сохранены фрагменты легочной ткани. Могут быть какие-то полости, всегда грубые тяжи фиброзной ткани. Ну и, конечно, столь большие изменения всегда обусловлены каким-то многолетним воспалительным процессом. Этот процесс не может остаться незамеченным и самим пациентом и медицинскими работниками. Существенную помощь окажет предыдущая медицинская документация, описания рентгенограмм, томограмм и сами рентгенограммы и иные твердые копии. г) обширная воспалительная инфильтрация. Банальная или специфическая по возбудителю. В настоящее время столь массивное поражение бывает нечасто. Подобно пожару, в каких-то участках инфильтрация будет больше и затемнение будет интенсивнее. В каких-то участках она будет меньше и затемнение меньше. На фоне затемнения можно увидеть просветы бронхов. Органы средостения не смещены. При такой площади воспаления будет явная клиническая картина- высокая температура, ознобы, поты, интоксикация, слабость, хрипы при аускультации и т.д. Для дообследования нужно выполнить рентгенографию органов грудной клетки в соответствующей боковой проекции. Во – первых, Вы подтвердите то, что видно на прямой рентгенограмме. Во – вторых, можете получить дополнительную информацию. В- третьих, будет легче уловить динамику на контрольных снимках. По ситуации - томографию. Обязательно контрольная рентгенография (по согласованию с клиницистами) в двух проекциях. Сроки покороче – через 3 – 5 дней.

д) большое количество жидкости в плевральной полости. Это может быть или выпот или кровь. Но кровь просто так в плевральной полости не появится. Должна быть явная травма грудной клетки или ранение и их внешние признаки. Чаще бывает выпот. Он может быть или самостоятельным или сопровождать какое-то другое заболевание, то есть будет реактивным. За тенью выпота в легком может оказаться, например, пневмония, туберкулез, опухоль. Какие отличительные признаки того, что тотальное затемнение обусловлено жидкостью в плевральной полости. Во –первых, однородность или гомогенность затемнения. Как говорят – «молоком залито», Не видно ни легкого, ни корня, ни соответствующего отдела срединной тени, ни купола, ни синусов. Во – вторых, средостение смещено в противоположную от затемнения сторону.

14. Лучевые признаки плеврита

Исследуются с помощью рентгеноскопии и рентгенографии (многоосевая и полипозиционная), а также диагностического пневмоторакса и линейной и компьютерной томографии.

Экссудативный плеврит. При разлитом плеврите жидкость в полости плевры имеет вид средней или высокой интенсивности затемнения в нижних отделах легких или области наружных отделов легочно-диафрагмальных синусов. Верхняя граница затемнения косая (линия Дамуазо), при наличии воздуха (пневмоплеврит) или транссудата – горизонтальная. При осумкованном плеврите появляется пристеночное или междолевое затемнение линзообразной формы.

Метод УЗИ позволяет выявлять небольшие количества жидкости в плевральной полости – до 100-150 мл.

Лучевые признаки гидроторакса, гемоторакса (рентгеновская картина).

Рентгеновская картина гемоторакса зависит от многих условий, среди которых главнейшие:  1)  время, прошедшее после ранения;  2) состояние полости плевры к моменту боевой травмы: была она свободна или имелись уже спайки между листками плевры;  3)  есть ли в полости плевры воздух (пневмоторакс) или гемоторакс протекает изолированно;  4)  величина гемоторакса (малый, средний, большой) и  5)  место расположения гемоторакса. Рентгенодиагностика изолированного реберно-диафрагмального гемоторакса. Рентгеновская картина гемоторакса весьма сходна с картиной эксудативного плеврита. При малом гемотораксе, когда выпот (кровянистый, серозный) охватывает область реберно-диафрагмального синуса, скопление жидкости в полости плевры обусловливает затемнение, имеющего форму разностороннего прямоугольного треугольника, большой катет которого сливается с наружной периферией грудной клетки, малый — с тенью диафрагмы, а свободную (внутреннюю) грань этого затемнения образует гипотенуза треугольника (примерно соответствует клинически определяемой линии Дамуазо). Внутренняя грань затемнения обычно имеет крутой вид с значительным углублением над реберно-диафрагмальным синусом. Нередко при малых степенях кровяного выпота гемоторакс имеет форму длинной узкой полосы затемнения с остроконечной вершиной и широким основанием, опирающимся на реберно-диафрагмальный синус.

16. Ограниченное затемнение легочного поля. Признаки (критерии) и рентгеновская картина. Основные заболевания, при которых встречается ограниченное затемнение

.Гораздо чаще патологические изменения затрагивают долю, часть доли, сегмент или несколько сегментов, или субсегмент. Этот синдром именуется ограниченное затемнение легочной ткани. Морфологическим субстратом ограниченного затемнения, как правило, являются: -любая инфильтрация в легочной ткани, то есть накопление экссудата в альвеолах, -ателектаз легочной ткани, -склероз легочной ткани, - опухолевое разрастание. Выявив на рентгенограммах или флюорограммах ограниченное затемнение, первоначально определяют его топику. То есть какая доля или сегмент уплотнены. Для этого нужно иметь рентгенограммы или цифровые или крупнокадровые флюорограммы, в двух проекциях. Причинность или природу ограниченного затемнения установить сложнее. Опять же существенное значение нередко имеют данные анамнеза, клиники и лабораторных исследований. Наиболее часто встречаются: а) пневмоническая инфильтрация. При долевом поражении имеет подчеркнутость одной из границ, соответствующая междолевой плевре. Форма затемнения чаще неправильная, структура неоднородная. На фоне затемнения могут определятся просветы бронхов. Срединная тень не смещена. При адекватно подобранном лечении на контрольных рентгенограммах отмечается быстрая положительная динамика.  б) туберкулезная инфильтрация. Чаще располагается в верхних отделах легкого. Форма затемнения округлая либо облаковидная. Бывают очень маленькие туберкулезные инфильтраты. В окружающей легочной ткани усилен легочный рисунок. Нередко видны нечеткие, отдельно расположенные очаги. Имеется дорожка к корню. В корне чаще определяются увеличенные лимфоузлы. Медленная динамика на контрольных рентгенограммах. в) ателектаз. Доля уменьшена, при этом границы ее втянуты. Контуры затемнения четкие, ровные. Тень по структуре однородна, форма треугольная, вершиной к корню легкого. Средостение слегка смещено в сторону поражения. Из дообследования можно рекомендовать томографию, какой располагает лечебное учреждение (для выявления проходимости бронхов). Желательно проведение бронхоскопии – по согласованию с клиницистами. При проведении пробного противовоспалительного лечения чаще наблюдается отсутствие положительной рентгенологической динамики или незначительная динамика.  г) пневмосклероз. Доля также уменьшена в объеме. Средостение несколько смещено в сторону поражения. Тень по структуре неоднородна, видны фрагменты просветления и тяжеподобные темные полоски. Проходимость бронхов всегда сохранена, что определяется на томограммах. На предыдущих рентгенограммах или флюорограммах отмечается как бы застывшая картина.  д) крупный инфаркт легкого. Затемнение чаще треугольной формы, основанием примыкающее к грудной стенке или междолевой плевре. В диагностике помогают: наличие явного источника тромбоэмболии, перегрузка правых отделов сердца на ЭКГ. е) изменения, связанные с плеврой. Ограниченное затемнение легкого могут вызвать: междолевой плеврит, пристеночный плеврит, опухоль плевры, плевральная шварта. Существенную помощь в диагностике оказывают полипроекционная рентгенография и рентгеноскопия, компьютерная томография. Важно установить связь данного тенеобразования с плеврой. ж) диафрагмальная грыжа. Частичный выход органов брюшной полости в грудную полость через дефект диафрагмы может стать причиной ограниченного затемнения легкого. 

17. Лучевые признаки ателектаза легкого

Рентгенодиагностика осуществляется с помощью рентгеноскопии и рентгенографии легких в двух проекциях, а в более трудных случаях — на основании данных томографии. Рентгенологическая картина ателектаза характеризуется четырьмя группами симптомов: а) изменением структуры и плотности тени легкого в зоне ателектаза и за его пределами; б) изменением положения, формы и размеров спавшихся отделов с одновременным расширением и перемещением соседних отделов легкого; в) перемещением органов средостения, корней легких, диафрагмы, под-диафрагмальных органов; г) функциональным симптомом бронхостеноза (смотри Бронхостеноз, Голъцкнехта — Якобсона симптом).

В большинстве случаев при ателектазе наблюдается равномерное затемнение соответствующих отделов легочного поля (рис. 1), смещение органов средостения и корня легкого в сторону поражения, высокое расположение купола диафрагмы и поддиафрагмальных органов на стороне ателектаза, вздутие неизмененных отделов легкого, а иногда — противоположного легкого.

18. Диагностические возможности УЗИ в исследовании плевритов

Метод УЗИ позволяет выявлять небольшие количества жидкости в плевральной полости – до 100-150 мл.

19. Круглая тень в легочном поле. Признаки (критерии) и рентгеновская картина. Основные заболевания, при которых встречается круглая тень

Круглая тень в легочном поле. К синдрому круглой тени относят все те случаи, когда на рентгенограммах легких в двух проекциях обнаруживаются одиночная или множественные тени, имеющие форму круга, овала, полукруга, диаметр которых превышает 1 см. Анатомическая основа круглой тени при внутрилегочной локализации — обычно воспалительный инфильтрат (пневмония, туберкулома), опухоль или полость, заполненная жидким содержимым, а при внелегочнои локализации, когда образование находится в грудной стенке, плевре или исходит из средостения, - осумкованный плеврит, опухоль или киста.

20 Кольцевидная тень в легочном поле. Признаки (критерии) и рентгеновская картина. Основные заболевания, при которых встречается кольцевидная тень в легочном поле

Кольцевидная тень в легочном поле. О синдроме кольцевидной тени в легочном поле следует думать лишь в том случае, если на снимках в 2 проекциях (прямой и боковой) имеется замкнутое кольцо. Анатомической основой данного синдрома являются полости в легочной ткани (абсцесс легких, поликистоз, распавшийся периферический рак легкого).

21. Абсцесс легкого. Значение КТ в дифдиагностике полостных образований в легких. Роль УЗИ при динамическом наблюдении за абсцессом.

Полость абсцесса содержит газ и жидкость; в ней виден характер- ный горизонтальный уровень жид- кости. Стенки абсцесса толстые, а в окружающей легочной ткани расположена зона инфильтрации с нерезкими расплывчатыми очертаниями.

Дифдиагностика.

Свежая туберкулезная каверна имеет вид кольцевидной тени, вокруг которой разбросаны туберкулезные очаги или расположен пояс уплотненной легочной ткани. Внутренний контур полости вначале неровный, бухтообразный, затем становится гладким. Размеры каверны колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Периферический рак легкого отнюдь не редко дает симптом полости. В результате распада некротизированной опухолевой ткани в нем возникает одна или несколько полостей с фестончатыми краями. По мере отторжения некротических масс полость может стать округлой с ровными очертаниями, но всегда хотя бы на ограниченном участке остается бугристая масса на стенке полости. Наружные контуры полости неровные и сравнительно резко отграничены от окружающей легочной ткани.

К специфичным ультразвуковым признакам гангренозного абсцесса легкого относятся секвестры некротизированной легочной ткани и внутриполостное движение воздуха.. Секвестр является наиболее доказательным ультразвуковым критерием в диагностике гангренозных абсцессов легкого.В большинстве случаев эхогенность секвестров средняя, но в единичных наблюдениях мы отмечали почти гиперэхогенные фрагменты. Омертвение и гнойный распад происходит при значительной инфильтрации легочной ткани, когда респираторные отделы полностью безвоздушны, поэтому отторгнутые части имеют низкую эхогенность, но при сохранении в омертвевшем фрагменте мелких воздушных участков возможна высокоэхогенная структура секвестра. Большое количество воздуха при свободном спонтанном дренировании абсцесса нередко препятствует визуализации содержимого его полости, в том числе и секвестров. У нас были случаи, когда у больных с клиникой гангренозного абсцесса не удавалось визуализировать секвестры в полости деструкции, хотя впоследствии они были обнаружены при оперативном лечении. При целенаправленном поиске секвестров необходимо учитывать размер самого абсцесса, объем и степень тяжести окружающей его воспалительной инфильтрации, а при динамическом наблюдении — и темп увеличения полости деструкции. При динамическом наблюдении следует внимательно относиться к нескольким отдельным, но близко расположенным в зоне инфильтрации полостям распада с тенденцией к увеличению, поскольку при слиянии их в одну возможно образование некротизированных фрагментов легочной ткани.

22. Очаговая тень в легочном поле. Признаки (критерии) и рентгеновская картина. Основные заболевания, при которых встречается очаговые тени.

Очаговые тени, или же очаги - это разновидность затемнений легочного поля. Очаговые тени являются довольно распространенным симптомом. По свойствам очагов, их локализации, сочетании с другими рентгенологическими признаками удается с определенной точностью установить диагноз. Иногда только рентгенологический метод может дать окончательный ответ в пользу того или иного заболевания.

Очаговыми тенями называют тени размерами до 1 см. Расположение таких теней средних и нижних отделах легких чаще всего говорит о наличии очаговой пневмонии. Если такие тени обнаружены и в заключении добавлено «усиление легочного рисунка», «слияние теней» и «неровные края» - это верный признак активного воспалительного процесса. Если же очаги плотные и более ровные - происходит затихание воспаления.

Если очаговые тени обнаружены в верхних отделах легких, то это более типично для туберкулеза, поэтому такое заключение всегда значит, что Вам стоит обратиться к врачу для уточнения состояния.

Очаговые изменения в лёгких могут быть при различных заболеваниях, таких как туберкулёз, силикоз, саркаидоз, канцероматоз.

23.Классификация очаговых теней по размерам. Заболевания, при которых они встречаются

К очаговым теням, определяемым обычно на рентгенограммах и томограммах легких, относят тени диаметром от 3 мм до 1,5 см. Малые размеры образований и нередко небольшое число их обусловливают появление неопределенной рентгенологической картины. Многие рентгенологи при описании и трактовке многих патологических процессов в легких пользуются термином «очаговоподобные затемнения». Иногда считают, что очаговые изменения характерны лишь для туберкулеза, а очаговоподобные  — для других процессов, отличающихся от туберкулеза большей динамичностью.  Однако известно, что очаговая или очаговоподобная тень на рентгенограмме является отображением совершенно определенного морфологического субстрата, причем он может быть различным (воспалительный, опухолевый, рубцовый и т. д.).  В связи с этим очаговоподобные тени весьма разнообразны по величине, локализации, интенсивности, характеру контуров очагов, изменению легочного рисунка и легочной ткани. Очаговые изменения в легких могут быть одиночными, множественными и рассеянными или диссеминированными.

Очаговые изменения в лёгких могут быть при различных заболеваниях, таких как туберкулёз, силикоз, саркаидоз, канцероматоз.

Синдром легочной диссеминации. Лучевые признаки острого и хронического диссеминированного туберкулеза легких

Синдром диссеминированного поражения легких является клинико-рентгенологическим симптомокомплексом, который включает все проявления легочной диссеминации, различные по этиологии и патогенезу. Его ещё сокращенно называют синдромом легочной диссеминации. Под термином "легочная диссеминация" понимают так называемое рассеивание или распространение множества очагов уплотнения различной этиологии в легочной ткани, выявляемых, как правило, при рентгенологическом исследовании больного. Поражение обычно двустороннее, занимает большую часть легких, или тотальное. Рентгенологически различают мелкие (диаметром 0,5—2,5 мм), средние (2,5—5 мм), большие (5—8 мм) и очень большие (8-12 мм) очаги уплотнения легочной ткани. В настоящее время описаны более 20 этиологических групп заболеваний, которые проявляются синдромом лёгочной диссеминации. Среди них насчитывается более 150 различных нозологических единиц. Наиболее частыми причинами синдрома легочной диссеминации являются: •         инфекционно-воспалительные заболевания и поражения легких бактериальной (включая туберкулез и риккетсиозы), вирусной, грибковой и паразитарной этиологии; •         поражения легких вследствие воздействия профессиональных вредностей — при пневмокониозах, экзогенных аллергических альвеолитах ("легкое фермера", "легкое птицевода", сенная лихорадка); •        метастатические поражения легких при злокачественных опухолях, как правило, внелегочной этиологии; •        поражения легких при интерстициальных заболеваниях: диффузных заболеваниях соединительной ткани, саркоидозе, системных васкулитах, легочных геморрагических заболеваниях (синдром Гудпасчера, идиопатический гемосидероз легких) и некоторых редких заболеваниях (легочный альвеолярный протеиноз, гистиоцитоз X, лимфангиолейомиоматоз); •        радиационные и ятрогенные (медикаментозные) поражения легких.

Острый--- Рентгенография. Если изначально лихорадка длится более 7-10 дней (что редко бывает при большинстве инфекций), то исключение милиарного туберкулёза необходимо. Чаще всего через 10-14 дней возникают изменения на рентгенограмме. Они изначально носят нежный характер, но достаточно быстро нарастают. Морфологическая основа рентгенологической картины - туберкулёзные очаги, образующиеся при слиянии туберкулёзных бугорков. Милиарный туберкулёз характеризуется наличием многочисленных мелкоочаговых теней, равномерно рассеянных во всех отделах лёгких. Очаги локализуются по ходу сосудов цепочками по 4-5 очагов. Как правило, они не превышают 2-3 мм в диаметре, за что их называют просовидными, или милиарными (от латинского milium - просо, просяное зерно).

Хронический--- Рентгенологическая картина хронического диссеминированного туберкулёза проявляется, прежде всего, симметричным поражением верхних отделов обоих лёгких, типично наличие полиморфных очагов, старых очагов, включая кальцинаты. Верхние доли со временем уменьшаются в объёме, подтягивая вверх корни лёгких. В нижних отделах развивается эмфизема.

25. Синдром обширного просветления легочного поля. Признаки (критерии) и рентгеновская картина. Основные заболевания, при которых встречается обширное просветление

 Ограниченное затенение могут давать как изменения в легких, так и внелегочные процессы. Поэтому, приступая к расшифровке этого синдрома, прежде всего необходимо установить, патологией каких анатомических структур обусловлен данный феномен: грудной стенки, диафрагмы, средостения, легких. В большинстве случаев это может быть достигнуто уже самым простым путем — с помощью многопроекционного рентгенологического исследования.

 Процессы, исходящие из грудной стенки (новообразования ребер и мягких тканей, аномалии ребер), широко прилежат к ней во всех проекциях и смещаются при дыхании в одном направлении с ребрами. Процессы, исходящие из диафрагмы (опухоли, кисты, ограниченные релаксации), естественно, вплотную связаны с ней. Подобную картину могут давать также объемные поражения печени, диафрагмальные грыжи. Медиастинальные новообразования, выступающие в легочные поля, все же большей своей частью располагаются к срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или другие анатомические структуры средостения. В сложных случаях для определения топографоанатомической принадлежности патологического процесса можно прибегнуть к наложению искусственного пневмоторакса, пневмомедиастинума. Большими возможностями в этом отношении располагает компьютерная томография.

 О безусловно внутрилегочной локализации патологического процесса свидетельствует его расположение внутри легочного поля во всех проекциях (единственное исключение жидкость в междолевой щели) и смещение патологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элементами легкого. Одновременно следует определить соответствие патологического процесса каким-либо сегментам (долям) легкого, для чего необходимо четкое представление об их рентгенотопографии.

 После установления внутрилегочиого расположения ограниченного затенения определяют его патологоанатомическии субстрат. Наиболее часто данным синдромом отображаются воспалительные инфильтрации легочной ткани различной этиологии (в том числе и некоторые формы туберкулеза), сегментарные (долевые) ателектазы и циррозы, инфаркт легкого. Разграничение этих патологических процессов основывается на учете следующих наиболее диагностически значимых характеристик: величины измененных сегментов (долей), структуры затенения, его эволюции.

 Острым воспалительным недеструктивным процессам свойственны нормальные или только незначительно уменьшенные размеры измененных сегментов, преимущественно субплевральная локализация затенения, наличие на его фоне светлых просветов бронхов, быстрая изменчивость рентгенологической картины (в течение 1—2 недель). Нагноения легких характеризуются увеличением размера пораженного сегмента, интенсивным однородным затенением, отсутствием просветов бронхов. Когда возникает сообщение участка некроза с бронхиальным деревом, на фоне затенения появляется воздушная полость с горизонтальным уровнем жидкости. Для инфильтративного туберкулеза, отображающегося синдромом ограниченного затенения, типично наличие на его фоне воздушной сухой полости деструкции, наличие в смежных отделах легких очаговых образований, медленная динамика изменений. Ателектазированная доля (сегмент) уменьшена в объеме, интенсивно и однородно затенена. Смежные отделы легкого компенсаторно увеличены в объеме, пневматизация их повышена, элементы легочного рисунка смещены к ателектазированной части легкого. Средостение может быть смещено в сторону поражения. Сходную картину дают цирроз и ателектатические бронхоэктазии, но затенение при этом неоднородное. Дифференциация ателектазов и пневмосклерозов проводится по данным томографического и бронхологического исследований. Инфаркт легкого дает интенсивное однородное затенение, имеющее хотя бы в одной какой-либо проекции форму треугольника, вершина которого всегда обращена к центральной зоне легкого, а основание — к периферической.

 Среди разнообразных внелегочных процессов ограниченное затенение чаще всего дают скопления жидкости в плевральной полости. Рентгенологическая картина при этом отличается большим разнообразием. Это обусловлено тем, что жидкость может быть свободной или осумковашюй, что количество ее различно и что скапливаться она может в различных отделах плевральной полости.

 Свободная жидкость на снимках в прямой проекции, выполненных при вертикальном положении больного, проявляется однородным затенением нижнелатеральной части легочного поля с косой верхней границей, идущей сверху и латерально вниз и медиально по так называемой линии Эллиса — Дамуазо. Отличительной ее особенностью является вогнутость и нечеткость контура, а также смещаемоетъ при вдохе вниз, а при выдохе вверх. Площадь затенения определяется, естественно, количеством жидкости. Дифференциально-диагностические затруднения преодолеваются путем выполнения дополнительных рентгенограмм при горизонтальном положении пациента. Если он лежит на спине, а рентгеновские лучи направлены вертикально, то растекающаяся по дорсальной части плевральной полости жидкость равномерно снижает прозрачность всего легочного поля. В положении пациента на больном боку и горизонтальном ходе рентгеновских лучей (методика латерографии) жидкость растекается по боковой части плевральной полости, образуя интенсивную лентовидную тень. Такой прием дает возможность выявить незначительное количество жидкости и отличить ее от плевральных шварт.

 Рентгенологическая картина осумкованной жидкости зависит от ее локализации. Пристеночные (паракостальные) осумкования наиболее демонстративно отображаются на снимках в краеобразующей проекции, которая точно устанавливается во время просвечивания. При этом тень осумкованной жидкости имеет полуовальную форму, латерально широким основанием примыкает к внутренней поверхности грудной стенки, а медиально своим выпуклым контуром обращена в сторону легкого. Границы затенения с грудной стенкой плавные с образованием тупых углов. Жидкость в междолевых щелях легче распознается на снимках в боковых проекциях. Она даст тени линзообразной двояковыпуклой формы, располагающиеся строго по ходу той или иной щели.  Жидкий характер содержимого плевральной полости достоверно устанавливается эхографически. Заключительным этапом диагностики может быть плевральная пункция.

26.Лучевые признаки пневмоторакса (рентгеновская картина).  Пневмоторакс – это синдром скопления воздуха в плевральной полости.  Рентгенологическая картина – участок просветления в периферическом отделе лёгочного поля, отсутствие лёгочного рисунка, лучшая видимость костного скелета грудной клетки в этом месте, на фоне просветления виден чёткий край спавшегося менее прозрачного лёгкого и смещение тени средостения в здоровую сторону (при большом количестве воздуха). Небольшое количество воздуха в плевральной полости может остаться не замеченным. Лучшего его обнаружения добиваются при полипозиционном рентгенологическом исследовании, выполнении рентгенограмм на выдохе и в латеропозиции при положении больного на противоположном боку.

27.Лучевые признаки эмфиземы легких (рентгеновская картина)

Эмфизема лёгких имеет довольно типичную рентгенологическую картину. Увеличивается площадь легочных полей, повышается «прозрачность» лёгочной ткани за счет ее разрушения и уменьшения на единицу площади составляющих нормальный легочный рисунок. При отсутствии сопутствующего пневмоскле­роза легочный рисунок разрежен и обеднен. Корни лёгких расширены, уплотне­ны за счет расширенных легочных артерий, прикорневого фиброза, уплотнения лимфоузлов, лимфатических сосудов. Визуализируются, как правило, долевые, реже сегментарные, разветвления лёгочной артерии. Они расширены, «обрубле­ны», что указывает на редукцию микроциркуляторного русла, развитие гипер­тензии в малом круге кровообращения. Сердце расположено вертикально, ка­жется уменьшенным, выбухает легочный конус, переходящий в расширенные сосуды корней. Кажущееся уменьшение размеров сердца, вероятно, связано с низким стоянием купола диафрагмы и повышением внутрилегочного давления на мышечную стенку сердца. При проведении дыхательных проб экскурсия ку­полов диафрагмы, изменения прозрачности лёгких минимальны. Один из при­знаков вздутия лёгочной ткани — расширенные промежутки между ребрами, перпендикулярное их расположение по отношению к позвоночнику. При эмфи­земе в лёгочной ткани нередко отмечаются эмфизематозные буллы (альвеоляр­ные кисты), возникающие вследствие атрофии альвеолярных перегородок и формирования больших напряженных воздухосодержащих полостей. Различа­ют мелкие (до 3 см) и гигантские (8-11 см и более) буллы. Мелкие буллы обычно множественные, неправильно округлой формы с четко очерченной тонкой наружной стенкой, широким основанием прилежащие к наружной грудной клетке (висцеральная плевра). Картина достаточно характерна, что позволяет не спутать буллезные изменения с кавернозными. Гигантские буллы проявляются одиночными полостями, одна из стенок которых приле­жит к грудной стенке. Все стенки буллы выявляются на обычных линейных томограммах легкого в различных проекциях. Однако рентгенография дале­ко не всегда выявляет буллы (даже гигантские), и более точным методом диагностики их является РКТ. Рентгенография не может определить объем буллы, степень давления ее на окружающие ткани.

29. Лучевые признаки (рентгеновская картина) острой долевой, полисегментарной пневмонии

Рентгенологическая картина очаговой пневмонии отличается пе­стротой изменений в легких - участки инфильтрации чередуются с участками неизмененной легочной ткани или участками компенсаторного вздутия легочной ткани. Могут быть одиночные, чаще крупные, очаги, а также мелкие множественные или сливные фокусы инфильт­рации. В зонах инфильтрации имеется изменение межуточной перибронхиальной и периваскулярной ткани в виде тяжистых и ячеистых изменений с нечеткими контурами. Корни легких расширены, ин­фильтрированы с небольшим увеличением лимфатических узлов.

Очаговые пневмонии развиваются чаще в нижних долях, больше справа, с преимущественным поражением базальных сегментов. Не­редко имеет место двусторонняя локализация процесса. Клинические проявления очаговых пневмоний во многом определяются видом воз­будителя.Рентгенологическая картина сегментарных пневмоний характеризуется наличием очага или очагов инфильтрации, локализующихся в границах одного сегмента (моносегментарные пневмонии) или сегментов легких (полисегментарные пневмонии)

30. Лучевые признаки острой очаговой пневмонии

Рентгенологически у большинства больных выявляются пятнистые затемнения средней или малой интенсивности, часто с неровными контурами. У части больных указанные изменения выявляются на фоне перибронхиальной и перива-скулярной инфильтрации. Однако при поражении ацинусов мелкие очаги не всегда выявляются при рентгенологическом исследовании. Так же как и при крупозном воспалении, при очаговых пневмониях на пораженной стороне нередко наблюдается увеличение тени корня легкого.

31. Лучевые признаки хронической пневмонии.

Хроническая пневмония иногда может занимать целую долю или отдельный сегмент либо имеет форму округлого фокуса затемнения. Отмечается усиление и деформация легочного рисунка, перибронхиальная инфильтрация и инфильтративные изменения в легочной ткани. При дальнейшем прогрессировании обнаруживается ограничение нагноения, пневмосклероз, бронхоэктазы. С целью исключения параканкрозной пневмонии необходимо томографическое исследование, бронхоскопия, цитологическое, гистологическое исследования.

33. Причины нарушения бронхиальной проходимости

1. острых и хронических заболе­ваний, 

 2.анафилаксии (острая, часто смертельная реакция гиперчувствительности немедленного типа), 

3.попадания в дыхательные пути ино­родных тел, 

4.травмы.  Незави­симо от причины обструкция дыхательных путей пред­ставляет собой грозное осложнение с быстро нарастаю­щей дыхательной недостаточностью и гипоксией.

34. Лучевые признаки сегментарного ателектаза и гиповентиляции сегмента (рентгеновская картина).

При сегментарных ателектазах (рис. 4) спадение сегмента также сопровождается признаками его объемного уменьшения, перемещением междолевых щелей, вздутием соседних отделов легкого и другими перечисленными выше вторичными функциональными и морфологическими признаками. При небольшом объемном уменьшении сегмента ателектаз сегмента рентгенологически трудно отличить от воспалительного уплотнения легкого; Истинная природа затемнения нередко устанавливается в этих условиях лишь при помощи бронхографии! При ателектазе целого легкого купол диафрагмы и органы под диафрагмой на стороне поражения приподняты, межреберные промежутки сужены; срединная тень, особенно трахея, резко перетянуты в сторону ателектаза легких; непораженное легкое вздуто, его верхне-передние позадигрудинные отделы также частично перетянуты в противоположную сторону, образуя на фоне тени А. л. ограниченное дугообразной линией просветление,— картина так называемые медиастинальной грыжи.

35. Лучевые признаки хронического бронхита

Рентгенологическая диагностика хронического бронхита возможна лишь при прогрессировании утолщения стенок бронхов и очагов пневмосклероза вокруг них из-за часто рецидивирующих бронхопневмоний. При этом на рентгенограммах отмечаются усиление и сетчатая деформация легочного рисунка, признаки уплотнения стенок расширенных бронхов Локальные расширения и сужения терминальных отделов бронхов, а также утолщение их стенок лучше всего видны при КТ.

36. Лучевые признаки (рентгеновская картина) диссеминированного поражения легких при метастазах

Метастатические поражения могут быть единичными или множественными. При рентгенологическом исследовании множественные очаги поражения обычно имеют округлую форму и располагаются в периферических отделах легочной ткани (рис. 6-21). Диагностика такого характера поражений не вызывает трудностей.

Одиночные метастазы требуют дифференциальной диагностики с гранулемами и другими доброкачественными новообразованиями, выглядящими, как узловые образования в легких. Мелкие, расположенные субплеврально очаги метастазирования рентгенологически обычно не выявляются. Поэтому при всех выявленных злокачественных опухолях пациентам нужно выполнять КТ грудной клетки.

Наряду с гематогенным метастазированием распространение опухолей может идти лимфогенным путем. При ортоградном рас- пространении развивается так называемый лимфогенный карциноматоз, проявляющийся на рентгенограммах ячеистостью легочной ткани и наличием линейных теней по направлению к корню при отсутствии признаков увеличения лимфатических узлов.

37. Основные показания к компьютерной томографии при исследовании легких.

Мелкие, расположенные субплеврально очаги метастазирования рентгенологически обычно не выявляются. Поэтому при всех выявленных злокачественных опухолях пациентам нужно выполнять КТ грудной клетки. Наряду с гематогенным метастазированием распространение опухолей может идти лимфогенным путем. При ортоградном рас- пространении развивается так называемый лимфогенный карциноматоз, проявляющийся на рентгенограммах ячеистостью легочной ткани и наличием линейных теней по направлению к корню при отсутствии признаков увеличения лимфатических узлов. В случае ретроградного метастазирования лимфатические узлы увеличиваются в размерах. Выявление метастазов в лимфатические узлы средостения возможно с помощью КТ или комбинации ПЭТ/КТ

38. Основные показания к ультразвуковому исследованию (УЗИ) при исследовании легких.

Показания для УЗИ :

1. Единичные и множественные периферические новообразования легкого.

2. Центральный рак легкого

невидимой для ультразвука является лишь нормальная легочная ткань, а если она патологически изменена, и в ней обнаруживается опухоль, очаг пневмонии или абсцесс, ее можно очень даже хорошо рассмотреть, и даже детализировать в ней определенные отдельные структуры (участки некроза внутри опухоли, полость внутри абсцесса и др.).

ЖКТ

1. Методы рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта

При наличии противопоказаний к применению эндоскопических методов для исследования пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки продолжает широко применяться рентгеноскопия с бариевой взвесью. Ирригоскопия с введением бария при помощи клизмы является высокоинформативным методом при заболеваниях толстой кишки. В последние годы начато успешное применение КТ для проведения виртуальной КТ-колонографии.

Ультразвуковая диагностика, КТ и МРТ являются высокоинформативными методами в диагностике патологии печени, билиарного тракта, поджелудочной железы, забрюшинного пространства.

2. Бесконтрастные методы исследования желудочно-кишечного тракта. Принцип получения диагностической информации и диагностические возможности

Обзорная рентгенография органов брюшной полости – метод бесконтрастной рентгенодиагностики состояния брюшной полости. Обзорная рентгенография информативна для суждения о наличии в брюшной полости жидкости, свободного газа, инородных тел. По обзорным рентгенограммам диагностируются перфорации и разрывы полых органов (по наличию свободного газа), кишечная непроходимость (по наличию чаш Клойбера – раздутых петель кишечника с уровнями газа и жидкости), желче- и мочекаменная болезнь (по наличию конкрементов в желчном пузыре или почках), асцит (по наличию выпота). Исследование выполняется без специальной подготовки, обычно по экстренным показаниям

3. Основные задачи бесконтрастных методов исследования желудочно-кишечного тракта (обзорной рентгенографии органов брюшной полости).

Основная задача: установить или исключить повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которые являются угрожающими для жизни больного и требуют срочного оперативного вмешательства. Так же судить о смещаемости органов брюшной полости и выявлять наличие уровней жидкости в желудке, в петлях кишечника. Т.е. для получения снимков с изображением интересующей для врача части органа в проекции, оптимальной для исследования той или иной детали органа.

4. Контрастные методы исследования желудочно-кишечного тракта. Фазы контрастирования и диагностические возможности каждой из них

Получение рентгеновских снимков внутренних органов требует применения препаратов контрастирующих веществ. К ним относят сульфат бария, используемый при проведении рентгенографии желудка и кишечника, и йодсодержащие препараты, необходимые для введения в сосуды Различают несколько видов контрастного рентгенологического исследования пищеварительного тракта:

контрастирование пищевода, желудка и кишечника путем приема внутрь взвеси сульфата бария («контрастный завтрак»);

ирригоскопию (контрастирование толстой кишки путем введения бариевой взвеси через задний проход с помощью клизмы);

пневмографию (раздувание газом пищевода и желудка при помощи специального зонда);

двойное контрастирование толстой кишки, когда через задний проход вводят небольшое количество взвеси сульфата бария, а затем раздувают ее воздухом через зонд.

Существует негативный (контрастирование газом полости органа), позитивный (контрастирование полости органа веществом, поглощающем рентген-лучи), и двойной (комбинирующий два предыдущих метода) методы контрастирования, а также паритография - контрастирование стенок органов ЖКТ брюшной полости путем введения в брюшную полость газа. При выборе методов и средств контрастирования учитывается предположительный диагноз, клинические симптомы и анамнез. При позитивном контрастировании органов ЖКТ при разной степени выраженности проходит три фазы контрастирования: 1.фаза тугого наполнения органа 2.фаза двойного контрастирования 3.фаза рельефа слизистой оболочки органа. При иригоскопии порядок этих фаз меняется: при наполнении контрастным веществом кишечника достигается фаза тугого наполнения, далее при опорожнении кишечника - фаза рельефа слизистой оболочки, далее если ввести в полость кишечника газ -фаза двойного контрастирования.

5. Методы лучевой диагностики пищевода. Диагностические возможности рентгеновского метода в стадию тугого контрастирования пищевода.

Основными методами исследования пищевода - рентгенологический, эндоскопия, манометрия. Дополнительное значение имеют эндосонография и радионуклидная методика – сцинтиграфия. Рентгенолог.метод дает возможность оценить морфологию и функцию вех отделов глотки и пищевода и их взаимоотношения с соседними органами и тканями. Эндоскопия исключительно важна для раннего выявления воспалительных и опухолевых изменений слиз.оболочки и выполнения ряда лечебных мероприятий. Эндосонография позволяет определить структуру стенки пищевода. К манометрии прибегают, когда рентгенологически установлено расстройство функции пищевода, в частности гастроэзофагального рефлюкса.Так же применяется рентгенологическое исследование с контрастированием.( 1.фаза тугого наполнения органа 2.фаза двойного контрастирования 3.фаза рельефа слизистой оболочки органа.)

Вначале выполняют обзорное просвечивание шеи, органов грудной клетки и брюшной полости..Затем больной принимает 1 глоток жидкой бариевой взвеси, при этом оценивают проходимость пищевода, функцию кардии и расправление желудка. Далее изучают состояние рельефа слизистой оболочки желудка. Потом плюс 1-2 глотка бариевой взвеси, это позволяет изучать характер контуров, эластичность стенок, положение, форму, размеры всех отделов ЖКТ. •  функциональное состояние органа: перистальтику, сроки эвакуации контраста, эластичность, т.е. изменяемость стенок.

Данный тип исследования называется фазой «тугого»наполнения

6. Методы лучевой диагностики пищевода. Диагностические возможности рентгеновского метода в стадию частичного контрастирования пищевода.

Основными методами исследования пищевода - рентгенологический, эндоскопия, манометрия. Дополнительное значение имеют эндосонография и радионуклидная методика – сцинтиграфия. Рентгенолог.метод дает возможность оценить морфологию и функцию вех отделов глотки и пищевода и их взаимоотношения с соседними органами и тканями. Эндоскопия исключительно важна для раннего выявления воспалительных и опухолевых изменений слиз.оболочки и выполнения ряда лечебных мероприятий. Эндосонография позволяет определить структуру стенки пищевода. К манометрии прибегают, когда рентгенологически установлено расстройство функции пищевода, в частности гастроэзофагального рефлюкса.Так же применяется рентгенологическое исследование с контрастированием.( 1.фаза тугого наполнения органа 2.фаза двойного контрастирования 3.фаза рельефа слизистой оболочки органа.)

Частичное контрастирование.Вначале выполняют обзорное просвечивание шеи, органов грудной клетки и брюшной полости..Затем больной принимает 1 глоток жидкой бариевой взвеси, при этом оценивают проходимость пищевода, функцию кардии и расправление желудка. Далее изучают состояние рельефа слизистой оболочки желудка.

7. Лучевая анатомия пищевода в норме (рентгеноанатомия пищевода

Нормальные рентгеноанатомические параметры пищевода и желудка в рентгеновском изображении следующие. Пищевод

•  Располагается в заднем средостении.

•  Подразделяется на отделы:

- шейный;

- грудной;

- абдоминальный (ниже диафрагмы).

•  Форма его в виде лентовидной прямолинейной тени.

•  Диаметр до 1,5-2 см.

•  Имеется четыре физиологических сужения:

- на уровне шеи в зоне перстневидного хряща (на уровне VI шейного позвонка);

- на уровне дуги аорты;

- на уровне бифуркации трахеи;

- в месте перехода через диафрагму.

•  Контуры пищевода ровные.

•  Складки слизистой оболочки продольные в количестве 2-3.Стенки эластичны, видны перистальтические волны, за счёт чего диаметр пищевода меняется в процессе исследования.

8. Основные рентгеновские симптомы заболеваний пищевода в стадию тугого наполнения.

Кардиоспазм.Первые глотки контрастной смеси проходят по пищеводу без малейшей задержки в нем, чего почти никогда не наблюдается при органическом сужении пищевода. Однако последующие глотки пищи, задерживаясь у кардии, нагромождаются друг на друга и обнаруживают нередко колоссальное расширение пищевода.

Спазм пищевода. После приема бариевой каши при наличии спазма наблюдается задержка ее у места сужения, баллотирование бариевого столба и внезапное проваливание его в желудок. При диагностике  спазма  следует  иметь в виду, что спазм нередко наблюдается одновременно с анатомическим поражением пищевода (рак, язва, воспаление), а также в качестве рефлекторного явления при заболеваниях других органов (желудка, кишок, печени, сосудистой системы и др.).

Рак пищевода. Из различных новообразований, суживающих просвет пищевода, чаще всего приходится иметь дело с раком. Рак пищевода развивается по преимуществу в двух местах: на уровне бифуркации трахеи и в месте перехода пищевода через диафрагму. Затруднение в прохождении пищи по пищеводу при раке его обусловлено, с одной стороны, тем, что разросшаяся раковая ткань сама по себе суживает просвет пищевода, и с другой - уменьшением эластичности стенок на месте образования опухоли. Будет дефекта наполнения, кот.для диагностики рака пищевода имеет громадное значение.

Расширение пищевода. Расширение пищевода может быть диффузно распространенным или частичным, ограниченным. Особенно характерный вид имеет расширение пищевода при атонии его мышц. При просвечивании видно, что при проглатывании густой контрастной смеси часть ее задерживается в глотке и остается там в течение нескольких минут.

Халазия или недостаточность пищеводно-желудочного перехода, характеризуется зиянием пищеводно-желудочного отверстия (кардии), недостаточным смыканием его стенок.

9. Основные рентгеновские симптомы поражения пищевода в стадию частичного наполнения

Ожог пищевода. В остром периоде в зависимости от степени воспалительных изменений определяется сглаженность или утолщение складок слизистой оболочки. Вследствие понижения тонуса стенок пищевода его просвет бывает расширенным, а перистальтические сокращения стенок ослабленными.

Рак пищевода. Экзофитная форма проявляется разрушением слизистой оболочки на месте опухоли, так называемым злокачественным рельефом или обрывом отдельных складок, дефектом наполнения с неровными, полициклическими контурами, с изъязвлением или без такового, а также патологической тенью на фоне заднего средостения соответственно локализации дефекта наполнения: ригидностью стенки пищевода, супрастенотическим расширением просвета пищевода над его резким сужением вдающейся в просвет опухолью. .

Инородные тела в пищеводе. Наиболее легко распознаются рентгеноконтрастные инородные тела (монеты, иглы, гвозди, шурупы, гайки, значки и др.) во время рентгеноскопии и последующей рентгенографией в различных положениях больного.

Дивертикулы пищевода бывают фаринго-эзофагеальные (ценкеровские, шейные), бифуркационные и наддиафрагмальные (эпифренальные). Различают пульсионные и тракционные дивертикулы. Выявляется ограниченное булавовидное или мешковидное выпячивание пищевода, просвет которого соединен с просветом пищевода шейкой.

10. Разновидности изменения складок слизистой (дивергенция, конвергенция и др.) в рентгеновском изображении при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта.

Изменение рельефа слизистой оболочки — очень важный синдром. Синдром может проявляться утолщением или истончением складок, чрезмерной извилистостью или их выпрямлением, неподвижностью (ригидность), появлением на складках дополнительных разрастаний, разрушением (обрыв), схождением (конвергенция) или расхождение (дивергенция), а также полным отсутствием («голое плато») складок.

Эти изменения рельефа встречаются в различных сочетаниях, могут быть локальными или диффузными. Они обусловливают рентгенологическую картину патологического рельефа слизистой оболочки пораженного отдела пищеварительного тракта, характерную для соответствующих заболеваний. Наиболее информативное изображение внутренней поверхности органа получают на снимках, выполненных в условиях двойного контрастирования (барий и газ) и оптимальной компрессии.

Применяя специальную методику исследования (мелкодисперсная взвесь бария с танином, оптимальная компрессия, острофокусные рентгеновские трубки и усиливающие экраны с высокой разрешающей способностью), можно получить снимки желудка с изображением микрорельефа, на которых видны не только складки слизистой оболочки, но и расположенные на их поверхности небольшие округлые возвышения — желудочные ареолы. Увеличение диаметра ареол с 1—3 до 5—6 мм и более, а также неравномерное их распределение по слизистой оболочке свидетельствует о наличии патологии (обычно гастрита).

11.Атрезия пищевода. Рубцовый стеноз пищевода. Методы лучевой диагностики, лучевые признаки.

1.Атрезия – тяжелый порок развития, при котором верхний отрезок пищевода заканчивается слепо .

Диагноз предполагают по невозможности провести назогастральный зонд в желудок. Рентгеноконтрастный катетер определяет локализацию атрезии при рентгенографии.

2.Рубцовый стеноз, чаще в области привратника, формируется годами при рецидивирующем течении язвы с последующим рубцеванием. Такое осложнение преимущественно наблюдают при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка. Рубцовый стеноз привратника, как и других отделов ЖКТ (рубцовый стеноз пищевода или кишечника), характеризуется следующими признаками.

•  Сужение, в которое плавно переходит неизменённая стенка.

•  Сужение имеет достаточно большую протяжённость.

•  В сужении видны складки слизистой оболочки.

•  На фоне сужения может быть видна активная язва (ниша).

•  Имеется выраженное престенотическое расширение, например резкое увеличение желудка при язвенном стенозе привратника и

12.Лучевые признаки дивертикулов пищевода

Дивертикул - ограниченное выпячивание стенки органа, которое может быть врождённым или приобретённым, одиночным или множественным.

Наиболее часто дивертикулы локализуются в пищеводе, двенадцатиперстной и толстой кишке, редко в других отделах тонкой кишки и в желудке.

Рентгенологические симптомы дивертикула:

- дополнительная тень рядом с контуром органа из-за затекания бария сульфата в углубление (выпячивание) стенки;

- форма дивертикула округлая или овальная;

- ровные контуры;

- соединение тела дивертикула с просветом органа узким перешейком-шейкой;

- болезненность при пальпации, отсутствие клинических проявлений и случайного выявления;

13.Диагностические возможности рентгеновского метода в стадию тугого контрастирования желудка.

После приема всей контраст.массы желудок при вертикальном положении тела приобретает форму крючка. В нем выделяют основные отделы:

свод (располагается на 1 см ниже левого купола диафрагмы, при вертикальном положении заполнен воздухом, при горизонтальном - барием);

- кардиальный отдел (в месте перехода пищевода в желудок по малой кривизне);

- тело (располагается вертикально, вдоль позвоночника);

- антральный отдел (располагается горизонтально);

- угол (в месте перехода тела в антральный отдел по малой кривизне);

- синус (напротив угла на границе тела и антрального отдела по большой кривизне, это самый низко расположенный отдел, он на 3-4 см выше гребешка подвздошной кости).

•  Форма желудка (зависит от телосложения пациента):

- у нормостеников в виде крючка;

- у гиперстеников в виде рога;

- у астеников в виде чулка.

•  Контуры желудка ровные за исключением большой кривизны тела, где видна зубчатость за счёт складок слизистой

14.Методы лучевой диагностики желудка: диагностические возможности рентгеновского метода в стадию частичного контрастирования желудка

До приема контраст.массы в желудке имеется небольшое количество воздуха. При вертикальном положении тела газовый пузырь расположенв области свода. Остальная часть желудка представляет собой валик с толстыми и максимально сближенными стенками.

Котнрастная масса, проглоченная пациентом, при вертик.положении тела постепенно переходит из пищевода в желудок и опускается от кардиального отверстия в тело, синус и антральный отдел. Уже после первых небольших глотков бария вырисовывается складки слиз.оболочки желудка – появляется рельеф внутренней поверхности органа. Это складчатый рельеф непостоянен и отражает физиологическое состояние желудка. В области свода наблюдаются варианты хода складок; обычно длинные и дугообразно направленные складки комбинируются здесь с косо идущими. В теле желудка определяются 3-4 продольные слегка извилистые складки. В выходной части желудка косо и продольно идущие складки. Они сходятся к привратнику, продолжаются в его канале и в луковице 12-перст.кишки. По мере раздувания желудка изменяется форма и толщина складок и в конце концов они исчезают. На снимках появляется изображение – тонкий рельеф внутр.поверхности желудка. Его образуют овальные и округлые возвышения величиной 2-3 мм – ареолы, или желудочные поля. Тонкий рельеф отличается от складчатого своим постоянством.

15. Рентгеноанатомия желудка. Номенклатура отделов желудка

•  Располагается в левой половине брюшной полости.

•  В желудке различают следующие отделы (сверху вниз):

- свод (располагается на 1 см ниже левого купола диафрагмы, при вертикальном положении заполнен воздухом, при горизонтальном - барием);

- кардиальный отдел (в месте перехода пищевода в желудок по малой кривизне);

- тело (располагается вертикально, вдоль позвоночника);

- антральный отдел (располагается горизонтально);

- угол (в месте перехода тела в антральный отдел по малой кривизне);

- синус (напротив угла на границе тела и антрального отдела по большой кривизне, это самый низко расположенный отдел, он на 3-4 см выше гребешка подвздошной кости).

•  Форма желудка (зависит от телосложения пациента):

- у нормостеников в виде крючка;

- у гиперстеников в виде рога;

- у астеников в виде чулка.

•  Контуры желудка ровные за исключением большой кривизны тела, где видна зубчатость за счёт складок слизистой.

•  Складки слизистой оболочки идут в продольном направлении вдоль малой кривизны, а косое направление имеют вблизи большой кривизны, на которой образуют зубчатость контура в области тела.

•  Перистальтические волны видны и определяются в виде симметричных вдавлений по обеим кривизнам, уменьшая просвет желудка в норме наполовину.

16. Рентгеновские симптомы поражения органа при тугом заполнении желудочно-кишечного тракта (дефект наполнения, «ниша» и др.).

1.Ниша - основной рентгенологический симптом, который по-разному визуализируется в зависимости от локализации.

- Если ниша на контуре, т.е. на краеобразующей стенке, то её рентгеносемиотика такова:

•  дополнительная тень рядом с контуром органа за счёт затекания бария сульфата в углубление (изъязвление) слизистой;

•  форма ниши треугольная, основание треугольника сливается с контуром органа;

•  если острая вершина треугольника (ниши) - острая язва, если закруглённая вершина ниши и форма её приближается к округлой или овальной - хроническая язва;

•  ниша глубокая выходит за контур желудка, т.е. глубина её превышает диаметр (в отличие от злокачественной ниши).

- Если ниша на рельефе слизистой, т.е. не на краеобразующей стенке, то она выглядит в виде постоянного контрастного пятна (депо бария сульфата) округлой, овальной или щелевидной формы.

2.Дефект наполнения - основной рентгенологический симптом опухоли ЖКТ, образуется в результате обтекания высококонтрастным веществом объёмного образования, выглядит в виде просветления. Дефект наполнения на контуре называется краевым, а при расположении на некраеобразующей стенке – центральным

17. Лучевые признаки (рентгеновская картина) дефекта наполнения.

Дефект наполненияможет встречаться в любом отделе пищеварительного тракта и может быть обу­словлен различными заболеваниями органов либо наличием содержимого в их просвете. Дефект наполнения может быть следствием давления на стенку увеличенных или атипично рас­положенных смежных органов, встречается при патологических процессах, локализующихся в непосредственной близости от пищево­да, желудка или кишечника. Различают одиночные и множественные, а также краевые, цент­ральные и циркулярные дефекты наполнения. Дефекты могут иметь гладкую или бугристую поверхность, четкие, ровные или, наоборот, нечеткие, неровные «изъеденные» контуры.

18. Лучевые признаки (рентгеновская картина) «ниши».

Основным прямым признаком является «ниша» — рентгенологическое отображение язвенных патоморфологических изменений в стенке желудка.

Различают малые язвенные ниши, ниши средних и больших размеров. Последние могут иметь трехслойную структуру, обусловленную изображением содержащихся в крупной язве бариевой взвеси, жидкости и газа. Контуры основания язвы ровные, четкие. Лишь при наличии на дне язвенного кратера сгустков крови, комочков слизи, некротических масс или остатков пищи очертания ниши могут выглядеть неровными и нечеткими. Повторное исследование через 24 ч обычно позволяет с уверенностью судить об этих изменениях.

Рельеф-ниша окружена симметричным валом утолщенных тканей в виде ореола — дефекта наполнения, к внешнему краю которого конвергируют складки слизистой оболочки, не достигающие края кратера язвы

Глубокие ниши выявляются при пенетрирующих язвах, обычно проникающих за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседние, спаянный с ней орган. Такая ниша теряет правильную коническую форму, контуры ее становятся нечеткими, неровными.

19. Основным признаком прободения является наличие свободного газа в брюшной полости(четкое видимое просветление). Газ занимает в ней наиболее высокие отделы.При вертикальном положении газ скапливается под диафрагмой, при положении на левом боку-в правом боковом канале,при положении на спине-под передней брюшной стенкой.

20. На непроходимость кишечника указывает вздутие кишечных петель,расположенных выше места закупорки или сдавления кишки.В этих петлях определяются скопления газа и горизонтальные уровни жид.(так называемые чаши,или уровни Клойберга).Все петли кишки дистальнее места закупорки нах-ся в спавшемся состоянии и не сод. газа или жид.

21. См.вопрос № 20

22. Петли тонкой кишки вздуты, а толстая нах-ся в спавшемся сост. Если недостаточно ясно на снимках, можно произвести ретроградное заполнение толстой кишки бариевой взвесью.Раздутые киш-е петли при тонкокишечн. непрох-ди заним.центр. отделы брюшн.пол.. На фоне раздутых петель видна поперечная исчерченность, обусл-ая раздвинутыми круговыми складками.

23. При непроходимости толстой кишки набл-ся громадные раздутые петли с выс.газовыми пузырями в них. Скопление жидкости в кишке обычно невелико. На контурах кишки намеч-ся гаустральные втяжения, видны также дугообр-ые грубые полулунные складки.

24. Обзорная и прицельная рентгенограмма, двойное контрастирование после введения (контраст + газ). КТ с контрастированием, МРТ.

25. Ирригоскопия (ретроградное заполнение толстого кишечника контрастной массой).  Иногда применяют пероральное контрастирование, показания к которому ограничены и возникают, когда необходимо изучить функциональные особенности толстой кишки. КТ, МРТ.

26. В стадию частичного наполнения можно детально оценить рельеф внутренней поверхности кишки, складки её слизистой оболочки. В стадию тугого наполнения можно определить положение, форму, величину, очертания, смещаемость и функцию органа.

27. Метод двойного контрастирования – рентгенография толстого кишечника с дополнительным введением газа (до 1 л.) после применения сульфата бария. Затем производят серию обзорных рентгенограмм органов брюшн. пол. В стандартых позициях, дополняя их отдельными снимками интересующего участка кишки. Этот метод позволяет оценить растяжимость (эластичность) стенок кишки.

28. Прямой признак: ниша – тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Контурная ниша – силуэт язвы может быть виден в профиль. Рельефная ниша – силуэт язвы может быть виден в анфас на фоне складок слизистой оболочки.

Косвенные признаки: наличие жидкости в желудке натощак, регионарный спазм, «симптом указывающего перста», спазм привратника, симптом местной гиперкинезии.

29. Ведущее значение имеет определение состояния ареол. Для хрон. гастрита хар – ны нодулярный (ареолы неправ. округлой формы размером 3 – 5 мм., ограничены узкими, но глубокими бороздками), грубонодулярный (крупные (≥ 5 мм.) ареолы неправ.полигональной формы. Борозды м – у ними расширены и не всегда резко дифференцируются) типы тонкого рельефа. Отмечается уплотнение складок.

30. Характерно расширение кишечных петель, скопление в них газа и жидкости, разделение контрастной массы на отдельные комки (седиментация и фрагментация содержимого). Пассаж контрастного вещества замедлен. Оно распределяется по внутренней поверхности кишки неравномерно.

ОДА

1. Рентгенограмма, обычная (линейная) томография, КТ, МРТ, радионуклидная сцинтиграфия.

2. Кости конечностей в основном состоят из длинных трубчатых костей. На рентгенограммах таких костей различают следующие отделы: диафиз, эпифизы, метафизы и апофизы. Диафиз - средняя, наиболее протяженная часть кости. Эпифизы - концевые отделы, развивающиеся из ядер окостенения и формирующие сустав за счет суставных поверхностей, покрытых хрящевой тканью. Метафизы - участки кости между эпифизом и диафизом. Апофиз - часть кости, развивающаяся из дополнительной точки окостенения, но не участвующая в образовании сустава.

Корковый слой (компактное вещество) трубчатой кости на рентгенограммах представлен в виде расположенных по краю интенсивных лентовидных уплотнений, четко очерченных с обеих сторон, постепенно истончающихся в области метафизов. Наружный их контур оказывается неровным только на участках, соответствующих местам прикрепления сухожилий. В средней части кости четко различим костно-мозговой канал в виде светлой широкой полосы, располагающейся вдоль всего диафиза. В эпифизах и метафизах губчатое вещество представлено в виде сетчатой структуры.

3. При рентгенологическом исследовании суставной хрящ, связки, мениски, синовиальная капсула и другие мягкотканные структуры не определяются. Вследствие этого между суставными поверхностями костей на рентгенограммах видна светлая полоса, называемая рентгеновской суставной щелью.

4. Костный возраст - возраст, определяемый по состоянию костного скелета исследуемого объекта, преимущественно по рентгенологическим данным, сопоставляемым со средними данными о сроках формирования и развития ядер окостенения и др. У новорожденного на концах большинства костей еще нет ядер окостенения и они состоят из хряща, поэтому эпифизы не видны на R – граммах и рентгенологические суставные щели кажутся необычайно широкими. В последующие годы точки окостенения появляются во всех эпифизах и апофизах. Слияние эпифизов с метафизами и апофизов с диафизами (синостозирование) происходит в определенном хронологическом порядке и, как правило, относительно симметрично с обеих сторон.

5. Основные отклонения от нормы, наблюдаемые при рентгенологическом исследовании, можно сгруппировать след. образом: 1)изменения положения, формы и величины костей; 2)изменения поверхности костей (их контуров на R – граммах); 3)изменения костной структуры: а)нарушение целости костных балок; б)перестройка структуры кости; в)остеолиз и остеонекроз; г)деструкция и секвестрация костной ткани; 4)изменения рентгеновской суставной щели.

6. Остеопороз проявляется повышением прозрачности кости, истончением кортикального слоя и расширением костномозгового канала , подчеркнутостью контуров кортикального слоя вокруг всей кости. В губчатом вещ – ве эпифизов, метафизов и в плоских костях наблюдается крупнопетлистая костная структура.

7. При остеосклерозе в губчатом вещ – ве определяется мелкопетлистая структура вплоть до такой, при которой неразличим костный рисунок. В длинных костях отмечаются утолщение кортикального слоя и сужение костномозгового канала.

8. В норме надкостница на R – граммах не видна. Периостит – воспалительное поражение надкостницы, при котором надкостница отодвигается от поверхности кости экссудатом и обызвествляется (отслоенный периостит). Он имеет вид нежной узкой прерывистой полоски, расположенной на некотором расстоянии от контура кости. «Бахромчатый» или «кружевной» периостит возникает когда масса обызвествленной надкостницы увел – ся и она приобретает вид бахромы от портьеры. Периостит в виде козырька – наблюдается окостенение надкостницы, отодвинутой от краев новообразования (саркома).

9. Деструкция – разрушение костных балок и целых участков кости и замещение их гноем, грануляциями или опухолевой тканью. На R – грамме очаг деструкции выглядит как дефект кости. Контуры свежих деструктивных очагов неровные, в то время как края давно существующих очагов становятся ровными и уплотненными.

10. Основные рентгенологические признаки перелома трубчатых и плоских костей – это линия (щель) перелома (светлая полоска с неровными и нередко зазубренными краями) и смещение отломков (продольное, боковое, угловое).

11. Рентгенография является важнейшим методом оценки заживления переломов. Процесс заживления перелома рентгенологически проходит четыре стадии. В первой стадии в месте перелома формируются гематома и соединительнотканная мозоль, далее - первичная и вторичная костная мозоль, а на последнем этапе происходят окончательное заживление и посттравматическое ремоделирование кости (5-7 месяц).

12. Детский скелет представлен не целиковыми прочными костями. Вначале окостеневает только их центральная часть (диафиз), а окончания (эпифизы) являются достаточно нежными хрящами, постепенно окостеневающими с ростом ребенка. Соединение хрящевой и костной частей, как и сами кости, не очень прочные, но эластичные. Поэтому даже небольшие травматические усилия могут приводить к значительным нарушениям. Так вывихи суставов и растяжения сухожилий часто происходят при резком «рывке» ребенка за руку или за ножку. Так как костная ткань ребенка менее минерализована (в процентном отношении она содержит меньше кальция, чем кость взрослого человека), кости ребенка более гибкие. В связи с этим у детей гораздо реже имеет место перелом костей. Если это все-таки случается, то переломы у детей возникают по типу «зеленой веточки», т.е. остается сохранной надкостница и поэтому переломы у детей быстрей и лучше консолидируются и быстрее восстанавливается их функция.

13. Вывих, смещение суставных концов костей, при котором утрачивается их правильное соприкосновение. По степени смещения В. могут быть полными (полное расхождение суставных концов) и неполными — подвывих (суставные поверхности остаются в частичном соприкосновении).Рентгенологическая диагностика заключается в полной характеристике степени и направления смещения суставных концов костей. Область сустава исследуют в нескольких проекциях ,как минимум в двух взаимно перпендикулярных.

14. Остеомиелит - это гнойная инфекция, поражающая костную ткань (остит), окружающую кость надкостницу (периостит) и костный мозг (миелит). 

Для визуального подтверждения наличия остеомиелита выполняютрентгенографию пораженного участка тела. Однако следует помнить, что рентгенологическая картина заболевания на 2 недели отстает от клинической, поэтому в случае острого остеомиелита явных изменений в начале болезни может и не быть.Более чувствительным методом диагностики является компьютерная томография, позволяющая более детально рассмотреть дефекты костной ткани. Возможности компьютерной томографии превышает магнитно-резонансная томография. Последняя позволяет дифференцировать заболевания мягких тканей от пораженной кости, определить протяженность нежизнеспособных тканей. Поэтому при выборе между компьютерной и магнитно-резонансной томографией следует отдавать предпочтение последней.Возможно выполнение ультразвукового исследования. Оно позволяет выявить скопление гноя в мягких тканях, наличие и протяженность свищевых ходов, изменения со стороны надкостницы, а также оценить кровоснабжение конечности.Наиболее современный способ диагностики остеомиелита – радионуклидная диагностика. В основе метода лежит использование радиоактивных фармпрепаратов, которые специфически накапливаются в очаге воспаления, что позволяет на ранней стадии определить наличие разрушения костной ткани. К сожалению, это дорогостоящее исследование, требующее высокотехнологического оборудования и специального помещения, поэтому оно доступно только в крупных медицинских центрах.

15.Острый гематогенный остеомиелит

Остеомиелит - гнойный воспалительный процесс костного мозга с вовлечением всех структурных элементов кости. Чаще болеют дети и молодые люди в возрасте от 12 до 20 лет. Типичная локализация в начальной стадииболезни - метафизы длинных трубчатых костей. При хроническом течении процесс распространяется в сторону диафиза.

Рентгенография: в начальной стадии заболевания определяются следующие патологические изменения : утолщение и уплотнение мягких тканей в области поражения кости вследствие их реактивного отека и инфильтрации; мелкие участки деструкции (ткань, «изъеденная молью»); линейный периостит на уровне поражения.

В стадии выраженных изменений выявляются: участки деструкции костной ткани с неровными, нечеткими границами; периостальные наслоения в виде линейного или слоистого периостита; склероз костной ткани вокруг полостей деструкции; остеопороз вокруг зоны склероза; секвестры из коркового вещества кости. Типичные признаки хронического остеомиелита: деформация кости (неравномерное утолщение и уплотнение) вследствие гиперостоза; полости деструкции различного размера с выраженным остеосклерозом вокруг них;кортикальные секвестры в полостях;выраженный остеопороз кости.

16.Остеогенная саркома — саркома, злокачественные клетки которой происходят из костной ткани и продуцируют эту ткань. В некоторых из этих опухолей доминируют хондробластические или фибробластические компоненты. Рентгенологически подразделяется на остеолитическую, остеопластическую (склеротическую) и сме­шанную формы.Выделяют остеобластическую, хондробластическую и фибробластическую саркомы.

Радионуклидными методами обычно невозможно различить злокачественные и доброкачественные новообразования, поскольку все они визуализируются на сцинтиграммах как области интенсивного накопления РФП. Дело в том, что реакция костной ткани в ответ на развитие доброкачественных и злокачественных опухолей может быть сходной. Более того, сцинтиграммы при новообразованиях костей, во многих случаях, не позволяют уверенно дифференцировать опухоль от других патологических процессов: воспаление, метаболические заболевания, травмы и др. 

17.Рентгенологическая картина остеокластической остеосаркомы в зависимости от степени развития опухоли, темпа роста и расположения исходного очага ее возникновения выражается то в виде центрально расположенного бесструктурного фокуса разрежения костной ткани, то в виде бесструктурного краевого дефекта кости.

В случае центрального расположения опухоли на рентгенограммах выявляется очаг разрежения без четких контуров, неопределенной формы, но приближающийся по своим очертаниям к сферическому образованию. На границе с разрежением костной ткани окружающая кость иногда может быть слегка уплотнена, причем пограничная зона уплотнения рисунка кости также не имеет ясно выраженных границ и постепенно переходит в рисунок соседней губчатой костной ткани.

Поверхностное расположение опухоли в трубчатой кости уже в ранней стадии ее развития вызывает образование краевого деструктивного дефекта. Разрушение коркового слоя и прорастание опухоли кнаружи приводят к отслойке и смещению надкостницы в сторону окружающих мягких тканей. Отслоенная от коркового слоя надкостница остается связанной с ним кровеносными сосудами.

При остеокластической форме остеосаркомы продуктивная деятельность надкостницы обнаруживается лишь в местах наименьшей ее отслойки, т. е. в периферических участках опухоли, где может наблюдаться один из характернейших признаков злокачественной первичной костной опухоли — так называемый периосталышй козырек. Этот рентгенологический симптом отражает собой происходящее обызвествление и окостенение периостальных наложений и проявляется в виде продолговатой треугольной тени [так называемый треугольника Кодмена (Е. А. Содтап)], прилежащей к корковому слою и острым углом направленной в противоположную сторону от центра опухоли. В сторону самой опухоли эта тень обрывается, не имея четкой границы. Соответственно месту наибольшего роста новообразования в поперечном направлении вместе с краевым деструктивным дефектом обычно сочетается картина утолщения мягких тканей, инфильтрированных и частично оттесненных кнаружи тканью опухоли. Тень утолщенных мягких тканей при этом представляется совершенно однородной, без: существующих в норме просветлений от жировых прослоек между мышцами. Сочетание краевого костного дефекта с массивной тенью опухоли на уровне этого дефекта и с периостальным козырьком в отдаленных участках опухоли от ее центра является надежнейшим доказательством остеогенной остеокластической саркомы.

18.Остеопластическая форма остеосаркомы начинается с появления интенсивного бесструктурного участка с достаточно хорошо заметными, но нечеткими границами. Субстратом такого очага уплотнения кости является реактивно образованная костная ткань, в которой заложена ткань опухоли. Таким образом, о присутствии опухолевой ткани рентгенологически имеется возможность судить лишь косвенно, по проявлениям эндостального реактивного процесса. Возникая в центральных участках костномозгового пространства, такой очаг уплотнения структуры кости может еще не распространяться на корковый слой и не вызывать образования оссифицированных периостальных наложений, что наблюдается уже позже по мере роста и распространения опухоли. Аморфное уплотнение структуры может занимать при этом в кости довольно значительную ее часть.

Рентгенологическое проявление периостальной реакции при этой форме остеогенной саркомы может иметь различные особенности. В одних случаях соответственно месту изменения структуры кости отмечается сопутствующая полоска обызвествленных периостальных наложений, в других — эти периостальные наложения имеют весьма характерную и почти неповторимую при каких-либо других заболеваниях (за исключением опухоли Юинга) правильную поперечную нсчерченность— «игольчатость» периостального остеофита, в третьих случаях, как и при остеокластической форме саркомы, реактивные изменения в надкостнице проявляются образованием только упомянутого уже периостального козырька. Иногда же периостальный козырек образуется одновременно с периостальными игольчатыми наложениями. Очень характерным для остеосаркомы следует считать также интенсивные бесструктурные облаковидные тени метапластического обызвествления, располагающиеся по соседству с костью (а иногда и на значительном отдалении от нее) в окружающих ее тканях опухоли, растущей из кости кнаружи.

Утолщение мягких тканей может достигать за счет опухоли у некоторых больных очень значительной степени.

При поражении остеопластической саркомой околосуставного конца кости, напр. в одной из трубчатых костей некоторых суставов, весьма наглядно выступает резко выраженный регионарный остеопорза, других костей, входящих в состав этого сустава.

19.Среди всех лучевых средств диагностики костных метастазов ведущее место занимают радионуклидные исследования. В первую очередь это объясняется тем, что«классические» рентгенологические методы, включая компьютерную и магнитно-резонансную томографию,основаны на анализе анатомических изменений. В то время как радионуклидные исследования позволяют оценить функциональное состояние опухоли и окружающих ее тканей еще до появления видимых структурных нарушений.

Сцинтиграфия.используют х 99mTc-фосфатов. Накапливаясь в участках с повышенной остеобластической активностью, они включаются в кристаллическую структуру кости (гидроксиапатит) и позволяют визуализировать метастазы как «горячие очаги».

МРТ. Она основана на феномене ядерно-магнитного резонанса протонов водорода, что позволяет получать изображения тканей, отличающихся высокой естественной контрастностью. МРТ уступает рентгенологическому исследованию в оценке состояния костного вещества, имеющего низкую протонную плотность, однако обеспечивает наилучшую визуализацию костного мозга и окружающих мягких тканей. Для выявления метастатических очагов в костном мозге (режим «все тело») большинство авторов рекомендуют использовать импульсную последовательность градиентное эхо (GRE) с формированием Т1-взвешенных изображений, а также инверсию восстановление с подавлением сигнала от жира

(STIR). Оценка распространения опухолевой инфильтрации и уточнение ее типа, требует получения Т2-ВИ (SE) и дополнительного внутривенного контрастирования препаратами гадолиния (перфузионная МРТ). Остеобластические очаги характеризуются низким сигналом на Т1 и Т2-ВИ, остеолитические – низким на Т1 и высоким на Т2-ВИ. Для всех типов метастазов сигнал на STIR может быть повышен, что зачастую связано с перифокальным отеком и гиперемией вокруг пораженной зоны. МРТ позволяет выявить костные метастазы на этапе межтрабекулярной опухолевой инфильтрации костного мозга,которая протекает без существенного разрушения костного вещества и не видна при КТ и остеосцинтиграфии.. Чувствительность метода при диагностике костных метастазов приближается к 100%, однако имеющиеся ложноположительные результаты – воспалительные изменения, травма, доброкачественные опухолевые и опухолеподобные процессы, снижают специфичность до 69% . Необходимо отметить, что правильная интерпретация данных МРТ зачастую невозможна без рентгенологического исследования,более точно выявляющего злокачественную природу поражения скелета.

КТ

при обычной рентгенографии удается выявить лишь те очаги деструкции, где разрушение костных балок превышает 30% . Особенно низкая чувствительность рентгенографии отмечена при локализации очагов в сложных для исследования анатомических областях (позвонки, лопатка, кости черепа и таза),что обуславливает целесообразность применения здесьКТ. Основным преимуществом этих методов являетсявысокая специфичность.Получаемая с помощью КТ информация позволяетсущественно уточнить границы опухолевого поражениякак в кости, так и в окружающих мягких тканях, выбрать место для биопсии и, что крайне важно, планироватьоперативное вмешательство и/или лучевую терапию.

20.Узи исследует мягкие ткани суставов, показывает различные травматические поражения мышц, связок, сухожилий и хрящей, а также воспалительные процессы в них. На узи можно обследовать практически все суставы, кроме височного сустава и нижнечелюстного, так как к ним плохой доступ для обследования. Все суставы обследуются парно, то есть смотрят и больной и здоровый суставы. Это необходимо для того, чтобы точнее поставить диагноз, а также для сравнения каких — то изменений в больном суставе по отношению к здоровому суставу.

Узи суставов по некоторым своим возможностям имеет превосходство перед компьютерной томографией и ни в чем не отстает от магнитно — ядерной. Компьютерная томография, как и рентгенографическое обследование исследует только кости. В отличие от магнитно — ядерной томографии, узи безопасно для здоровья человека, позволяет исследовать спинной мозг и межпозвоночные диски. Также узи имеет преимущество в ценовой политике, в доступности своей услуги населению и быстрота обследования.

 Рентген исследует только кости сустава, а воспалительный процесс может быть не только в костях, но и в мягких тканях сустава, а именно воспаление мышцы, связок, хряща или сухожилия.

МРТ суставов считается одним из самых точных и перспективных способов современной диагностики в ортопедии. Во время проведения МРТ врач может не только изучить патологические и структурные изменения, но и оценить патологические изменения отдельных структур либо сустава в целом.

Метод МРТ незаменим в исследовании заболеваний сустава на ранней стадии их развития, он позволяет выявить мельчайшие патологические изменения, предвещающие развитие заболеваний.

МРТ позволяет выявлять на ранней стадии развития дегенеративные явления в суставах, такие как хронический артрит, а также различные повреждения суставных поверхностей, мелкие разрывы сухожилий, мышц и связок. С помощью МРТ выявляются и переломы, которые не диагностируют при обычном рентгеновском обследовании.

Компьютерная томографиясуставов выполняется для обнаружения патологических процессов в костях, составляющих сустав и в его мягких тканях.

КТ суставов проводится:

- при дегенеративно-дистрофических процессах в суставах (деформирующий артроз, кистовидная перестройка, асептический некроз, о теохондропатии и т.д.);

- при воспалительных процессах в суставах (туберкулез костей и суставов, их сифилитические поражения, подагра и др.);

- при новообразованиях суставов (остеомы, остеохондромы, синовиальные саркомы и др.);

- в случаях нарушения развития (врожденные вывихи, дисплазия шейки бедренной кости (coxavara), болезнь Эрлахера-Блаунта, деформация Маделунга, эпифизарные дисплазии, хондродистрофии и др.);

- при изменениях окружающих мягких тканей (оссификаты, инородные тела, тендинозы, лигаментозы, олеогранулемы).

КТуступает МРТ ввизуализации хрящей и связок, но превосходит в отношении визуализации костной ткани. 

ССС

1. Методы рентгенологические, КТ, МРТ,УЗИ ,радионуклидная .

Рентгенологическое обследование дает объективную информацию о размерах и конфигурации сердца, размерах и положении крупных сосудов (аорты и легочной артерии), о состоянии легких и легочного кровообращения и т. д.Рентгенологическое исследование включает две основные методики: рентгеноскопию и рентгенографию. При рентгеноскопии врач может наблюдать на экране сердце и сосуды «в действии», причем с разных сторон — если попросит пациента повернуться боком на 45 градусов и т. д.

Компьютерная томография

Томография — это метод «послойного» рентгенологического исследования органов. Каждый слой просвечивается в импульсном режиме. При прохождении рентгеновских лучей через слой ткани излучение ослабляется, и степень этого ослабления зависит от плотности отдельных структур слоя.

Степень ослабления измеряется специальными высокочувствительными детекторами, и вся информация обрабатывается ЭВМ. В результате получается изображение органа (в данном случае — сердца) с высоким разрешением. На таком изображении отчетливо видны камеры сердца, зоны инфаркта и ишемии миокарда, внутрисердечные тромбы, изменения перикарда, крупных сосудов и т. п.

Эхокардиография (узи сердца) – метод ультразвукового исследования сердца, который позволяет в режиме реального времени оценивать работу сердечной мышцы, состояние клапанного аппарата, измерять размеры полостей сердца, толщину его стенок, определять скрость и направление потоков крови внутри сердца. Также эхокардиография (узи сердца) используется для измерения давления в легочной артерии. Эхокардиография позволяет оценить такие важные функции серца как общую и локальную сократительную активность.

Радионуклидный метод : 1. перфузионная сцинтиграфия миокарда- основана на использовании РФП,избирательно накапливающихся в интактной ткани сердечной мышцы пропорционально интенсивности коронарного кровотока.Т.о изучают кровоснабжение сердца на уровне микроциркуляции. В норме определяется равномерное интенсивное накопление препарата в миокарде левого желудлчка.В участках миокарда со сниженным кровотоком накопление РФП уменьшено ,в рубцовых участках полностью отсутствует. 2. Сцинтиграфия очага инфаркта миокарда- РФП тропны к поврежденному миокарду.Используют 99mTc-пирофосфат.При подозрении на ИМ в первые часы его развития более показана перфузионная сцинтиграфия , а через 12-24 часа-сцинтиграфия очага ИМ.

3.Радионуклидная равновесная вентрикулография (РРВГ)- проводится с использованием методики метки эритроцитов in vivo.В/в вводят пирофосфат олова,который абсорбируется на эритроцитах. Через 20-30 минут также в/в вводят 99mTc-пертехнетат,который прочно соединяется с пирофосфатом.В результате обеспечивается стабильная метка не менее 90% эритроцитов крови на период до 4 часов.После полного разведения РФП в крови гамма-камерой регистрируется несколько сотен изображений,на основе которых путем компьютерного анализа формируетя единый усредненный образ сердечного цикла.

3. Рентгенография сердца обычно проходит в трех проекциях. К рентгенографии пациенту не нужно готовиться. Рентген сердца показан пациентам, у которых подозревают следующие нарушения и заболевания: - сердечно-сосудистой системы; - пороки сердца; - нарушение в работе малого круга кровообращения. Рентгенографию сердца запрещено проводить при общем тяжелом состоянии больного. Перед проведением рентгена сердца больной должен пройти электрокардиограмму, проконсультироваться с врачом-ревматологом и врачом-кардиологом. В соответствии с результатами электрокардиограммы и консультаций с врачами, общих показателей состояния организма больного и поставленных задач выбирается дальнейшая методика исследования, в частности, выбирается какой вид рентгенографии сердца и сосудов необходимо использовать в конкретном случае. 

4.Положение сердечной тени в прямой проекции срединно-асимметрич-ное: 1/3 ее находится справа от срединной линии тела, 2/3- слева. Левый контур сердца не доходит до левой срединно-ключичной линии на 1,5- 2 см, а правый отстоит от срединной вертикальной линии вправо не более чем на 5 см. Над собственной тенью сердца, как бы выходя из нее, находится тень сосудистого пучка, образованная грудной аортой, верхней полой веной и легочной артерией. Верхний контур этой тени не доходит до левого гру-дино-ключичного сочленения на 1,5-2 см. Соотношение высот сердечного и сосудистого сегментов равно 1:1.

5.В прямой проекции правый контур состоит из двух дуг: верхнюю образует восходящая аорта, нижнюю - правое предсердие. Точка пересечения этих дуг называется правым кардиовазальным углом. Левый контур образован четырьмя дугами: верхняя скиалогическая дуга формируется не столько анатомической дугой аорты, сколько ее нисходящей частью; ниже ее вторая дуга формируется основным стволом и левой ветвью легочной артерии; еще ниже вырисовывается короткая дуга ушка левого предсердия; самая нижняяи самая длинная дуга образована левым желудочком. Вторая и третья дуги формируют «талию» сердца. Точка их пересечения называется левым кар-диовазальным углом.

6. правый контур состоит из двух дуг: верхнюю образует восходящая аорта, нижнюю - правое предсердие. Точка пересечения этих дуг называется правым кардиовазальным углом. Левый контур образован четырьмя дугами: верхняя скиалогическая дуга формируется дугой аорты, ниже ее вторая дуга формируется основным стволом и левой ветвью легочной артерии; еще ниже вырисовывается короткая дуга ушка левого предсердия; самая нижняяи самая длинная дуга образована левым желудочком. Вторая и третья дуги формируют «талию» сердца. Точка их пересечения называется левым кар-диовазальным углом.

7.На положении сердца, а также на его форме и размерах сказываются тип телосложения, фаза дыхания, положение тела пациента.Для

оценки положения сердца в зависимости от конституционального типа определяют так называемый угол наклонения. Он образуется длинни-ком сердца и горизонтальной линией, проводимой через верхушку сердечной тени. У нормостеников сердце расположено косо, у гиперстеников более горизонтально, у астеников, наоборот, более вертикально. Углы наклонения сердца равны соответственно 45°, менее 40°, более 50° (см. рис. 9.1).Фаза дыхания и положение тела пациента изменяют расположение сердца в связи с различной высотой стояния диафрагмы. В вертикальном положении пациента и на вдохе диафрагма опускается, и сердце принимает более вертикальное положение. В горизонтальном положении пациента и на выдохе диафрагма поднимается вверх, и сердце занимает более горизонтальное положение.Изменения положения сердца, кроме того, могут быть вызваны различными патологическими процессами в смежных органах и анатомических структурах: деформациями грудной клетки (кифоз, сколиоз, воронкообразная грудная клетка), заболеваниями легких, плевры, диафрагмы, которые сопровождаются объемными изменениями (ателектаз или цирроз легких, экссудативный плеврит, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа)

8.Общие размеры сердца можно оценить количественно на рентгенограмме в прямой проекции по кардио-торакальному коэффициенту C/D x 100, где С - поперечник сердца, измеряемый по горизонтали между наиболее отстоящими друг от друга точками правого и левого контуров сердечной тени, а D - поперечный базальный размер грудной клетки, измеряемый между внутренними поверхностями боковых стенок грудной полости на уровне правого кардиодиафрагмального угла (рис. 9.17). Для взрослых в нормеэтот коэффициент не превышает 50%. Увеличение I степени - до 55%, II - до 60%, III - более 60%.

9. Различают 5 вариантов патологической формы сердечно-сосудистой тени в прямой проекции: митральную, аортальную, шаровидную, трапециевидную (треугольную) и форму с локальным расширением, которое не свойственно увеличению какой-либо камеры сердца.

11. Изменения положения сердца,, могут быть вызваны различными патологическими процессами в смежных органах и анатомических структурах: деформациями грудной клетки (кифоз, сколиоз, воронкообразная грудная клетка), заболеваниями легких, плевры, диафрагмы, которые сопровождаются объемными изменениями (ателектаз или цирроз легких, экссудативный плеврит, пневмоторакс, диафрагмальная грыжи.

12. Основные черты митральной конфигурации сердца:- удлинение и выбухание второй и третьей дуг левого контура сердечной тени;- смещение вверх правого кардиовазального угла в результате выхожде-ния на правый контур увеличенного левого предсердия, увеличения правого предсердия или его смещения увеличенным правым желудочком .Такой картиной отображаются митральные пороки (в классическом варианте - митральный стеноз), некоторые врожденные пороки, сопровождающиеся сбросом крови слева направо (открытый артериальный проток, дефектыперегородок сердца), и так называемое легочное сердце как следствие легочной гипертензии при диффузных хронических заболеваниях легких.

Признаки аортальной конфигурации:- западение талии сердца;- удлинение нижней дуги по левому контуру;- увеличение и выбухание верхней дуги справа и смещение вниз правого кардиовазального угла, что обусловлено расширением восходящей аорты .Подобный вид сердечно-сосудистой тени свойствен аортальным порокам, гипертрофической кардиомиопатии, коарктации аорты, гипертонической болезни, атеросклеротическому кардиосклерозу.

Шаровидная форма, сочетающаяся с увеличением тени сердца во все стороны, характерна для экссудативного перикардита, многоклапанных приобретенных пороков сердца

Трапециевидная (треугольная) форма свойственна диффузным пора жениям миокарда (миокардит, миокардиодистрофия, миокардиосклероз

Локальным расширением сердечно-сосудистой тени проявляются аневризмы сердца и аорты, опухоли и кисты сердца, новообразования средосте ния, прилежащие к сердцу и аорте

13. Правое предсердие. На рентгенограмме в прямой проекции его увеличение проявляется удлинением и большим, чем обычно, выступанием в легочное поле нижней дуги правого контура сердечной тени, а также смещением вверх правого кардиовазального угла. Более точно степень увеличения правого предсердия можно оценить с использованием коэффициента Гудвина как отношения (в процентах) расстояния от срединной линии до наиболее отстающей точки дуги правого предсердия к половине поперечного базаль-ного диаметра грудной клетки (рис. 9.18). В норме этот коэффициент не превышает 30%, при расширении правого предсердия I степени достигает 40%, II степени - 50%, III степени - более 50%.

Правый желудочек. В прямой проекции правый желудочек не имеет представительства на контурах сердечной тени. Тем не менее его увеличение все-таки дает отображение. Во-первых, смещается влево дуга левого желудочка, что обусловлено либо его оттеснением увеличенным правым желудочком, либо его прямым выхождением на контур сердца. Во-вторых, оттесняется вправо и вверх правое предсердие, что сопровождается удлинением и выбуханием его дуги и смещением вверх правого кардиовазального угла. В левой боковой проекции размер правого желудочка определяется по степени его прилегания к передней грудной стенке. В норме этот контакт не превышает 1/4 длины грудины. При увеличении правого желудочка он возрастает .

Левое предсердие. В прямой проекции увеличение левого предсердия приводит к удлинению его дуги на левом контуре. Кроме того, появляется дополнительная дуга на правом контуре сердца в зоне правого кардиовазаль-ного угла. Сначала она располагается медиальнее контура сердца, затем перекрещивает его, а при очень больших размерах становится краеобразу-ющей . В левой боковой проекции о величине левого предсердия

можно судить по положению пищевода. В норме он имеет прямолинейный ход параллельно передней поверхности позвоночника. Увеличение левого предсердия вызывает локальное отклонение пищевода назад: I степень увеличения - оттесненный пищевод не доходит до позвоночника, II степень - он достигает позвоночника, III степень - наслаивается на позвоночник

Левый желудочек. В прямой проекции увеличение левого желудочка вызывает удлинение и выбухание его дуги по левому контуру сердечной тени. В левой боковой проекции о величине левого желудочка можно судить по степени прилегания сердца к диафрагме. В норме она не превышает 1/4 протяженности купола диафрагмы, а при увеличении, естественно, в различной мере возрастает, что сопровождается сужением нижнего отдела рет-рокардиального пространства. Признаком нормы левого желудочка в этой проекции являются также острый задний кардио-диафрагмальный угол и изображение легочной связки в нем. При увеличении левого желудочка задний кардио-диафрагмальный угол может становиться прямым или даже тупым, изолированное изображение легочной связки исчезает (см. рис. 9.22). Легочная артерия оценивается в прямой проекции по расстоянию от срединной линии до наиболее отстоящей точки ее контура. Относительно половины поперечного базального размера грудной клетки (коэффициент Мура) этот размер в норме не превышает 30%. При расширении легочной артерии I степени этот коэффициент достигает 35%, степени - 40%, III степени -свыше 40%.

14. Основные черты митральной конфигурации сердца:- удлинение и выбухание второй и третьей дуг левого контура сердечной тени;- смещение вверх правого кардиовазального угла в результате выхожде-ния на правый контур увеличенного левого предсердия, увеличения правого предсердия или его смещения увеличенным правым желудочком .Такой картиной отображаются митральные пороки (в классическом варианте - митральный стеноз), некоторые врожденные пороки, сопровождающиеся сбросом крови слева направо (открытый артериальный проток, дефектыперегородок сердца), и так называемое легочное сердце как следствие легочной.

15.Аортальная конфигурация сердца(аорт.пороки,кардиомиопатии,коарктация аорты,гипертон.болезнь,кардиосклероз).Характерно горизонтальное его расположение, расширение сердечной тени влево и вниз вследствие гипертрофии левого желудочка, талия становится более выраженной вследствие того, что вторая и третья дуги не выступают. Восходящая аорта часто расширена и хорошо определяется по правому контуру тени сердца. Контур тени сердца в прямой проекции напоминает силуэт «сидячей утки».

16.Трапециевидная конфигурация сердца(миокардиты,кардиомиопатии,кардиосклероз). При трапециевидной конфигурации теряются очертания дуг сердца. К трапециевидной конфигурации сердца приводят поражения всех камер сердца, диффузные изменения миокарда и накопление жидкости в полости перикарда.Равномерное расширение всех отделов сердца, расширено в поперечнике в обе стороны.

17. Рентгенография – метод диагностики с использованием рентгеновского излучения. Рентгеновским называется спектр электромагнитного излучения между ультрафиолетовым и гамма-излучением. Излучение, прошедшее через части тела, оставляет изображение на специальной фотопленке или фотобумаге. Отображение органов на флуоресцентном экране позволяет наблюдать их функцию в режиме реального времени и называется рентгеноскопией.

Преимущества:

Невысокая стоимость

Высокая скорость получения результатов

Высокая разрешительная способность

Возможность выполнять исследование в операционной и в палате

Недостатки:

Ионизирующее облучение

Малая контрастность мягких тканей

Общее противопоказание - беременность. Противопоказания к контрастной рентгенографии:

беременность

аллергия на йод

заболевания щитовидной железы

Обзорная рентгенография охватывает целую анатомическую область, прицельная – только выбранный участок. Для получения изображения мягкотканных образований используется искусственное контрастирование. Такое исследование называется контрастной рентгенографией.

18.Лучевое исследование функции сердца.Позволяет изучить:1.Морфологию сердца и сосудов.2.Сократительн.функцию серд.мышцы 3.Характер движения крови в полостях сердца и сосудах.Подразделяются:1.Инвазивные.2.Неинвазивные:рентгенологические,УЗИ,МРТ,сцинтиграфия и эмиссионная томография.

Исскуственное контрастирование:полостей сердца,коронарных артерий,крупных сосудов.

Разновидности контрастных исследований ССС:ангиокардиография,вентрикулография,аортография,коронарография,артериография.

19. Эхокардиографи́я -метод исследования и диагностики нарушений морфологии и механической деятельности сердца, основанный на регистрации отраженных от движущихся структур сердца ультразвуковых сигналов.

Для Э. применяют специальные приборы — эхокардиографы, обязательными элементами конструкции которых являются генератор ультразвука (частотой от 1 до 10 МГц), направляемого в виде луча через грудную стенку на различные отделы сердца (рис. 1); датчик, воспринимающий отраженные ультразвуковые сигналы; преобразователь воспринимаемых ультразвуковых волн в электромагнитные и их усилитель, а также регистрирующее устройство, позволяющее получать изображение изучаемых структур сердца — эхокардиограмму (на экране осциллоскопа, специальной фотобумаге) и фиксировать его на магнитном носителе информации Современные эхокардиографы оснащены также электрокардиографическим каналом для синхронной регистрации с эхокардиограммой ЭКГ и компьютером, использование которых значительно повышает качество обработки и анализа данных исследования.

Принцип метода основан на свойстве ультразвука отражаться на границе двух сред с неодинаковой акустической плотностью, или ультразвуковым сопротивлением .Чем больше разность ультразвукового сопротивления на границе сред, тем сильнее степень отражения, которая зависит также от угла падения луча на поверхность раздела сред. Чем выше частота ультразвука, т.е., чем короче длина волны, тем выше разрешающая способность используемого аппарата; при частоте 2,25 МГц разрешающая способность соответствует примерно 1 мм.

Эхокардиография является одним из важнейших современных методов в кардиологии. Этот метод доступен, чрезвычайно информативен и не требует от пациента специальной подготовки. Он безболезнен и безвреден, поэтому его можно повторять по мере необходимости для контроля за состоянием пациента при диспансеризации, а также для оценки эффективности проводимого лечения, в том числе и оперативного.

Выделяют следующие режимы:

A-режим. Методика даёт информацию в виде одномерного изображения, где первая координата, это амплитуда отраженного сигнала от границы сред с разным акустическим сопротивлением, а вторая расстояние до этой границы. Зная скорость распространения ультразвуковой волны в тканях тела человека, можно определить расстояние до этой зоны, разделив пополам (так как ультразвуковой луч проходит этот путь дважды) произведение времени возврата импульса на скорость ультразвука.

B-режим. Методика даёт информацию в виде двухмерных серошкальных томографических изображений анатомических структур в масштабе реального времени, что позволяет оценивать их морфологическое состояние.

M-режим. Методика даёт информацию в виде одномерного изображения, вторая координата заменена временной. По вертикальной оси откладывается расстояние от датчика до лоцируемой структуры, а по горизонтальной — время. Используется режим в основном для исследования сердца. Дает информацию о виде кривых, отражающих амплитуду и скорость движения кардиальных структур.

20. СТАНДАРТНЫЕ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ И НОРМАТИВЫ.

Эхокардиографическое заключение принято начинать с указания толщины стенок сердца и размеров полостей сердца и магистральных сосудов. Существуют стандартные измерения, которые проводятся в парастернальной позиции в конце диас олы и выносятся в протокол заключения. В случае необходимости могут быть оценены и конечные систолические размеры. Нормативы, которые были использованы в 70-е годы XX века, претерпели значительные изменения, поэтому мы считаем целесообразным привести существующие в настоящее время нормативы.

Стандартные эхокардиографические измерения следует проводить в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка и в апикальной четы- рехкамерной позиции в М- или Б-модальном режиме в конце диастолы Курсор измерителя должен быть расположен строго перпендикулярно изображению. Конечные систолические размеры являются дополнительными и используются для серии расчетов (массы миокарда, оценка систолической функции и т. д.). Оценку состояния ствола и ветвей легочной артерии проводят в парастернальной или субкостальной позиции. Оценку состояния правых и левых камерсердца целесообразно проводить в апикальной четырехкамерной позии. Измерение нижней полой вены, брюшного отдела аорты, дуги аорты следует проводить в соответствующих позициях оценку толщины стенки правого желудочка в диастолу — в М- или В-режимах из субкостального доступа (субкостальная четырехкамерная позиция)

Нормативы стандартных измерений в парастернальной позиции

1 Диаметр правого желудочка в конце диастолы — 25-38 мм (обычно менее 28 мм).

2. Диаметр LVOT или аортального фиброзного кольца — 16-26 мм.

3. Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы — 24-39 мм.

4. Аорта в области синотубулярного сужения — 21-34 мм.

5. Левое предсердие — 25-38 мм (в конце систолы).

6. Диаметр левого желудочка в конце диастолы и в конце систолы — 37-53 мм (менее 56 мм), 23-36 мм.

7. Диаметр стенки правого желудочка в конце диастолы — менее 5 мм.

8. Диаметр межжелудочковой перегородки в конце диастолы — менее 12 мм.

9. Диаметр задней стенки левого желудочка в конце диастолы — менее11 мм.

Нормативы эхокардиографических измерений у взрослых

1. Аорта, см: диаметр кольца — 1,4-2,6, диаметр на уровне концов створок аортального клапана — 2,2-3,6,

диаметр восходящей аорты — 2,1-3,4, нисходящая грудная аорта — 2,0-3,6, дуга аорты — 2,0-3,6.

2. Левый желудочек, см: короткая ось:

диастола — 3,5-6,0, систола — 2,1-4,0; длинная ось: диастола — 6,3-10,3, систола — 4,6-8,4; конечный диастолический объем, мл: мужчины — 96-157, женщины — 59-138; конечный систолический объем, мл: мужчины — 33-68, женщины — 18-65.

3. Фракция выброса, %:

мужчины-0,59 ±0,06, женщины — 0,58 ± 0,07; диаметр стенок ЛЖ (конец диастолы) 0,6-1,1 см: мужчины — 1,2, женщины — 1,1.

4. Масса миокарда, г:

мужчины — менее 294, женщины — менее 198.

5. Левое предсердие, см:

перднезадний размер (PLAX)- 2,3-4,5, медиально-латеральный размер (А4С) — 2,5-4,5.

верхненижний (А4С)- 3,4-6,1; диаметр фиброзного митрального кольца: конец диастолы — 2,7-0,4, конец систолы — 2.9-0,3;

6. Правый желудочек, см: толщина стенки — 0.2-0,5, диаметр — 2,2-4,4; длина:

диастола — 5,5-9,5,

систола- 4,2-8,1.

7. Легочная артерия, см: диаметр кольца — 1,0-2,2, диаметр ствола — 0,9-2,9.

8. Нижняя полая вена в месте впадения в ПП — 1,2-2,3 см.

21. Оценка сократительной функции миокарда левого желудочка с помощью Э. основывается, главным образом, на измерении ударного объема сердца по разнице между конечным диастолическим и конечным систолическим объемами желудочка (они вычисляются по специальным формулам из результатов измерения полости желудочка), определении фракции выброса (отношение ударного объема к конечному диастолическому объему желудочка) и скорости циркулярного укорочения волокон миокарда. Последний показатель наиболее близко характеризует собственно сократимость миокарда. Эхокардиографическое измерение ударного объема сердца не имеет явных преимуществ перед другими неинвазивными методами (преимущество ограничено лишь возможностью определения фракции выброса), а при некоторых формах патологии сердца дает недостоверные результаты преимущественно по двум причинам. Первая из них связана с влиянием на результаты измерения объема желудочка состояния его стенки. У больных с мозаичным поражением миокарда, которое нередко наблюдается при ишемической болезни сердца и в исходе миокардита, значительно снижается точность измерения систолического объема желудочка из-за нарушения синергичности сокращения его стенок в период систолы. При наличии обширных зон поражения желудочка измерение его систолического объема по одномерной ЭхоКГ может привести к существенным ошибкам, а объем желудочка зависит от того, какой участок миокарда попал в область исследования. При исследовании интактных участков систолический объем будет искусственно занижен, при исследовании пораженных — завышен. Ошибка измерения может быть меньшей при использовании двумерной эхокардиографии, дающей двумерное изображение сердца. Вторая возможная причина недостоверной оценки общегемодинамической функции левого желудочка по величине ударного объема состоит в том, что определенная с помощью Э. систоло-диастолическая разница объема желудочка характеризует общий объем выброса, а не объем крови, поступающей в аорту (эффективный ударный объем). В норме эти объемы равны. Однако у больных с недостаточностью митрального клапана часть потока устремляется в левое предсердие, поэтому показатели выброса по сравнению с эффективным ударным объемом будут завышены. То же самое справедливо и в отношении больных с другими приобретенными и врожденными пороками сердца, проявляющимися регургитацией крови или ее шунтированием. Интерпретировать показатели центральной гемодинамики, получаемые по данным Э., следует с большой осторожностью у больных со следующими заболеваниями: острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, врожденные пороки сердца, сопровождающиеся шунтами справа налево и слева направо, приобретенные пороки сердца, особенно митральные и аортальные.

Важную характеристику сократительной функции миокарда дает исследование движений межжелудочковой перегородки и стенок желудочков; повышение функции проявляется гиперкинезией, а снижение — асинергией сокращения и гипокинезией стенок различной распространенности, в т.ч. на отдельных участках изучаемого миокарда.

22.Глобальная сократимость миокарда.

При двумерном эхокардиографическом исследовании производится как качественная, так и количественная оценка глобальной сократимости ЛЖ. В повседневной практике эхокардиографические изображения оценивают так же как вентрикулограммы: определяют приблизительное соотношение систолического и диастолического размеров сердца. Ряд исследователей считают, что можно весьма точно оценить фракцию выброса, не прибегая к измерениям [25]. Мы, однако, сопоставляя результаты такой оценки с количественным расчетом фракции выброса при вентрикулографии, обнаружили недопустимо большое количество ошибок.

Наиболее аккуратный способ оценки глобальной сократимости ЛЖ — количественная двумерная эхокардиография. Этот метод, конечно, не лишен погрешностей, но он все-таки лучше, чем визуальная оценка изображений. По всей вероятности допплеровские исследования глобальной систолической функции ЛЖ еще точнее, но пока они выполняют вспомогательную роль.

Для количественной оценки глобальной сократимости ЛЖ принципиален выбор стереометрической модели ЛЖ [29, 31, 32, 33, 34, 39, 42, 43]. После выбора модели производится вычисление объемов ЛЖ, основанное на планиметрических его измерениях по алгоритму, соответствующему выбранной модели. Для вычисления объемов ЛЖ существует множество алгоритмов, на которых мы не будем останавливаться подробно. В Лаборатории эхокардиографии UCSF пользуются модифицированным алгоритмом Simpson, который правильнее называть методом дисков. При его использовании точность измерений практически не зависит от формы ЛЖ: в основе метода лежит реконструкция ЛЖ из 20 дисков — срезов ЛЖ на разных уровнях. Метод предполагает получение взаимно перпендикулярных изображений ЛЖ в двух- и четырехкамерной позициях. В нескольких центрах проведено сопоставление метода дисков с рентгеноконтрастной и радиоизотопной вентрикулографией. Главные недостатки метода дисков заключаются в том, что он занижает (приблизительно на 25%) объемы ЛЖ и предполагает использование компьютерных систем. Со временем стоимость компьютерных систем снизится, а качество изображений будет улучшаться; поэтому количественные методы оценки сократимости ЛЖ будут более доступны.

23.Определение локальной сократимости миокарда:анализ основан на изучении характера движения сегментов ЛЖ(выделяют 16).Для оценки используется:систолическая экскурсия(амплитуда движения стенок),2.систолы утолщения миокарда.

Виды сократимости:1.нормокинезия-норм.амплитуда движения и утолщ.миокарда.2.гипокинезия-уменьш.ампл 3.гиперкинезия-увелич.амплитуды.4.дискинезия-движение сегментов миокарда в направлении противоп.нормальному при отсут.систол.утолщения.

Причины изменения сократимости:1.у взрослых-инфаркты.2.у детей-миокардиты,коронар.нед-ть.3.ВПС.4.перинат.гипоксия.

24.СИСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.

Оценка функций ЛЖ, вероятно, бывает наиболее частой задачей ЭхоКГ. Концептуально стало привычным разделять систолическую, или насосную, функцию (которую можно в свою очередь разделить на глобальную и регионарную систолические функции) и диастолическую функцию, которая связана с соотношением диастолического давления и объема ЛЖ. Наиболее признанным параметром глобальной систолической функции ЛЖ служит ФВ - несовершенный показатель, который может не отражать ранние и тонкие нарушения систолической функции.

С другой стороны, существует большая группа больных, имеющих симптомы СН, несмотря на сохранную ФВ, особенно при артериальной гипертензии и гипертрофии ЛЖ. Такое сочетание получило название "СН с нормальной ФВ". При ЭхоКГ можно (помимо выявления гипертрофии) обнаружить повышенное давления наполнения у этих больных и таким образом подтвердить диагноз СН с нормальной ФВ.

Глобальную систолическую функцию можно оценивать следующими способами.

- ФВ рассчитывают из КДО и КСО ЛЖ. Ее можно визуально оценить в нескольких сечениях или, что предпочтительнее, измерить при обведении полости ЛЖ по эндокарду в конце диастолы и систолы в четырехкамерном сечении (моноплановая ФВ) или дополнительно в двухкамерном сечении (биплановая ФВ), что позволяет рассчитать объемы ЛЖ и ФВ по модифицированному методу Симпсона (суммация дисков, рис. 1).

Если возможно выполнение 3D-ЭхоКГ, объемы можно рассчитать в объемном изображении без каких-либо геометрических допущений. Последний метод можно рассматривать в качестве "золотого стандарта", он очень хорошо коррелирует с МРТ, хотя ЭхоКГ-объемы систематически оказываются меньше объемов, которые рассчитывают при МРТ или вентрикулографии. Это обусловлено разницей в распознании трабекулярности эндокарда этими методами.

Таким образом, объем желудочка можно считать равным сумме объемов цилиндров, которые вписываются в очерченную границу эндокарда. После определения систолического и диастолического объемов ЛЖ рассчитывают УО и ФВ. Б - пример расчета объема и выброса ЛЖ биплановым методом дисков, с нормальными значениями, приведенными в таблице.

- Конечно-систолический (КСР), конечно-диасто-ли-ческий (КДР) размеры ЛЖ (измеряют в парастернальном продольном сечении в М-режиме или при 2D-ЭхоКГ) и фракция укорочения [(КДР - КСР) / КДР] служат старейшими количественными параметрами глобальной функции ЛЖ. Однако они учитывают движение лишь базальных сегментов ЛЖ.

- Систолическая экскурсия АВ-плоскости ЛЖ, то есть апикальное смещение митрального кольца во время систолы, может служить мерой глобальной систолической функции. В норме она составляет более 12 мм.

- При записи тканевой допплерографии митрального кольца в области перегородки и боковой стенки в апикальном четырехкамерном сечении максимальные систолические продольные скорости составляют в норме >5 см/с. Значения деформации, усредненные по всем сегментам ЛЖ ("глобальная деформация"), также можно использовать для оценки функций ЛЖ.

- Пробу с физической нагрузкой можно применять для определения сократительного резерва ЛЖ по увеличению ФВ. Недостаточный сократительный резерв предполагает начальное ухудшение систолической функции, даже если ФВ в покое еще находится в пределах нормы.

- Регионарную систолическую функцию оценивают в основном визуально в 16-сегментной модели ЛЖ, в которой отдельные сегменты могут быть отнесены к территории кровоснабжения определенной венечной артерии. Каждый сегмент визуально оценивают как нормокинетичный, гипокинетичный, акинетичный, дискинетичный или аневризматичный. Эта оценка может быть представлена в качестве полуколичественного "показателя локальной сократимости" в градации от 1 до 4. Такая градация движения стенок может быть отображена на схеме ЛЖ, например, в виде "бычьего глаза", а среднее значение (сумма показателей локальной сократимости всех стенок, деленная на число оцененных сегментов) - индекс нарушения локальной сократимости можно использовать в качестве показателя глобальной систолической функции.

При оценке деформации можно получить достоверные значения регионарной деформации и скорости деформации миокарда, особенно при использовании методики отслеживания дифракционных пятен. Однако из-за значительной вариабельности этих показателей даже в норме трудно количественно оценить локальные нарушения сократимости этим методом.

Виды сократимости:1.локальная.2.глобальная

25. Допплерография – это измерения скоростей кровотока в сосудах. Полученные показатели важны для характеристики функции органов, оценки эффективности лечения.

Методика основана на использовании эффекта Допплера. Сущность эффекта состоит в том, что от движущихся объектов ультразвуковые волны отражаются с измененной частотой. Этот сдвиг частоты пропорционален скорости движения лоцируемых структур — если движение направлено в сторону датчика, то частота увеличивается, если от датчика — уменьшается.

Возможности допплерокардиографии (импульсный, постоянный, цветовой режимы).

1. Определение скорости внутрисердечных потоков и потоков в магистральных сосудах.

2. Определение давления.

3. Наличие регургитации и определение ее степени.

4. Оценка диастолической функции миокарда.

5. Определение давления в легочной артерии (максимального и среднего).

6. Визуализация внутрисердечных потоков, потоков в магистральных сосудах и их аномалий.

7. Определение нарушений внутрисердечной и центральной гемодинамики.

26.Виды допплерографии:1. Потоковая спектральная допплерография .Предназначена для оценки кровотока в относительно крупных сосудах и камерах сердца. Основным видом диагностической информации является спектрографическая запись, представляющая собой развертку скорости кровотока во времени. На таком графике по вертикальной оси откладывается скорость, а по горизонтальной — время. Сигналы, отображающиеся выше горизонтальной оси, идут от потока крови, направленного к датчику, ниже этой оси — от датчика. Помимо скорости и направления кровотока, по виду допплеровской спектрограммы можно определить характер потока крови: ламинарный поток отображается в виде узкой кривой с четкими контурами, турбулентный — широкой неоднородной кривой.

2.Непрерывная (постоянноволновая) .Методика основана на постоянном излучении и постоянном приеме отраженных ультразвуковых волн. При этом величина сдвига частоты отраженного сигнала определяется движением всех структур на пути ультразвукового луча в пределах глубины его проникновения. Недостаток: невозможность изолированного анализа потоков в строго определенном месте. Достоинства: допускает измерение больших скоростей потоков крови.

3.Импульсная .Методика базируется на периодическом излучении серий импульсов ультразвуковых волн, которые, отразившись от эритроцитов, последовательно воспринимаются тем же датчиком. В этом режиме фиксируются сигналы, отраженные только с определенного расстояния от датчика, которые устанавливаются по усмотрению врача. Место исследования кровотока называют контрольным объёмом. Достоинства: возможность оценки кровотока в любой заданной точке.

4.Цветовое допплеровское картирование .Основано на кодировании в цвете значения допплеровского сдвига излучаемой частоты. Методика обеспечивает прямую визуализацию потоков крови в сердце и в относительно крупных сосудах. Красный цвет соответствует потоку, идущему в сторону датчика, синий — от датчика. Темные оттенки этих цветов соответствуют низким скоростям, светлые оттенки — высоким. Недостаток: невозможность получения изображения мелких кровеносных сосудов с маленькой скоростью кровотока. Достоинства: позволяет оценивать как морфологическое состояние сосудов, так и состояние кровотока по ним.

5.Энергетическая допплерография .Методика основана на анализе амплитуд всех эхосигналов допплеровского спектра, отражающих плотность эритроцитов в заданном объёме. Оттенки цвета (от темно-оранжевого к жёлтому) несут сведения об интенсивности эхосигнала. Диагностическое значение энергетической допплерографии заключается в возможности оценки васкуляризации органов и патологических участков. Недостаток: невозможно судить о направлении, характере и скорости кровотока. Достоинства: отображение получают все сосуды, независимо от их хода относительно ультразвукового луча, в том числе кровеносные сосуды очень небольшого диаметра и с незначительной скоростью кровотока.

6.Комбинированные варианты.Применяются также и комбинированные варианты, в частности:

ЦДК+ЭД — конвергентная цветовая допплерография

B-режим УЗИ + ПСД (или ЭД) — дуплексное исследование

7.Трёхмерное допплеровское картирование и трёхмерная ЭД.Методики, дающие возможность наблюдать объемную картину пространственного расположения кровеносных сосудов в режиме реального времени в любом ракурсе.

27. Импульсно-волновой допплер дает возможность наблюдать кровоток на определенном участке сосуда и определенной скорости. Недостатком этого метода являются ограничение регистрируемой скорости и значительные затруднения в поиске сосудов, особенно у тяжело больных пациентов. Предназначен для оценки кровотока в относительно крупных сосудах и камерах сердца. Основным видом диагностической информации является спектрографическая запись, представляющая собой развертку скорости кровотока во времени. На таком графике по вертикальной оси откладывается скорость, а по горизонтальной — время. Сигналы, отображающиеся выше горизонтальной оси, идут от потока крови, направленного к датчику, ниже этой оси — от датчика. Помимо скорости и направления кровотока, по виду допплеровской спектрограммы можно определить характер потока крови: ламинарный поток отображается в виде узкой кривой с четкими контурами, турбулентный — широкой неоднородной кривой.

28. Цветовое допплеровское картирование – ультразвуковая технология визуализации кровотока, основанная на регистрации скоростей движения крови и кодировании этих скоростей разными цветами. При исследовании окрашиваются крупные и средние сосуды, а при энергетическом допплере – и капилляры. Важно оценить не только структуру органа, но и его кровоснабжение, т.к. при таком исследовании возможно определить первые признаки опухолевого процесса.

Основано на кодировании в цвете значения допплеровского сдвига излучаемой частоты. Методика обеспечивает прямую визуализацию потоков крови в сердце и в относительно крупных сосудах. Красный цвет соответствует потоку, идущему в сторону датчика, синий — от датчика. Темные оттенки этих цветов соответствуют низким скоростям, светлые оттенки — высоким. Недостаток: невозможность получения изображения мелких кровеносных сосудов с маленькой скоростью кровотока. Достоинства: позволяет оценивать как морфологическое состояние сосудов, так и состояние кровотока по ним.

29. Допплерографические измерения скоростей кровотока основаны на эффекте Допплера, который был описан Кристином Допплером в 1842 г. Когда ультразвуковой сигнал известной частоты (fo) посылается к сердцу, он отражается от клеток крови. Частота отраженного ультразвукового сигнала (fr) увеличивается, если клетки крови движутся по направлению к источнику ультразвука, и снижается при их движении в противоположном направлении. Разницу частот посланного и отраженного сигналов называют частотным, или допплеровским, сдвигом: (Af = fr - fo). Допплеровекий сдвиг зависит от частоты посланного сигнала (fo), скорости движения частиц, от которых он отражается (v), и угла (O) между ультразвуковым сигналом и направлением движения этих частиц, что выражается уравнением Допплера: f = 2fо х v х cos o/с. По значению f можно рассчитать скорость движения клеток крови: V = Af х с/2 fo, где с — скорость ультразвука в крови (1540 м/сек). Если ультразвуковой сигнал не параллелен направлению кровотока, угол O > 0. По мере увеличения угла 9 соответствующее значение cosО становится < 1, что приводит к недооценке допплеровского сдвига (f) и, следователь но, пиковой скорости. Измеренные с помощью допплерографии скорости кровотока используют для оценки гемодинамики. Существуют два вида допплерографии: импульсповолновая (ИВ) и непрерывноволновая (НВ)). ИВ допплерография позволяет изучить кровоток в определенной точке. Один и тот же пьезоэлектрический кристалл посылает серию импульсов с определенной частотой повторения и воспринимает сигналы, отраженные от движущихся клеток крови определенной локализации, которая определяется положением «контрольного (пробного) объема». Таким образом, максимальный частотный сдвиг, который можно измерить с помощью ИВ допплерографии, равен половине частоты повторения импульсов, которую называют частотой Nyquist. Допплерографическое исследование трансмитрального диастолического потока крови дает возможность определить несколько признаков, характерных для митрального стеноза и связанных преимущественно со значительным увеличением диастолического градиента давления между ЛП и ЛЖи замедлением снижения этого градиента в период наполнения ЛЖ. К числу этих признаков относятся:

1) увеличение максимальной линейной скорости раннего трансмитрального кровотока до 1,6–2,5 м/с (в норме — около 1,0 м/с);

2) замедление спада скорости диастолического наполнения (уплощение спектрограммы);

3) значительная турбулентность движения крови

Последний признак проявляется существенно более широким, чем в норме, распределением частот и уменьшением площади “окна” спектрограммы. Напомним, что нормальный (ламинарный) поток крови в допплеровском режиме записывается в виде узкополосного спектра, состоящего из близких по абсолютным значениям изменений частот (скоростей). Причем между точками спектра с максимальной и минимальной интенсивностью имеется отчетливо выраженное “окно”.

Более точные данные получают при допплеровском исследовании трансмитрального потока крови и определении диастолического градиента трансмитрального давления. В норме он составляет 3–4 мм рт. ст. При увеличении степени стеноза возрастает и градиент давления. Для расчета площади отверстия измеряют время, за которое максимальный градиент снижается вдвое. Это так называемое время полуспада градиента давления(Т1/2).

30.Ишемия миокарда на эхоКГ.Ишемия обусловлена нарушением коронар.кровотока и постепен.снижением сократимости миокарда в зоне ишемии.При эхоКГ определяется неравномерность сокращений разл.участков стенки ЛЖ.В зоне ишемии набл-ся снижение амплитуды движения стенки желудочка во время систолы.Уменьшены толщина межжелуд.перегородки и сит.утолщение миокарда.Фракция выброса ЛЖ уменьшена при усилении сокращений ЛЖ(в дальнейшем сниж.фр.выброса ПЖ).Локальные наруш-я сократимости набл-т в тот период,когда еще нет выраж.признаков нед-ти кровоснабжения.

31.Стеноз митр.клапана(утолщение створок мк,уменьшение раскрытия).

Сужение митр.отверстия-непол.опорожнение ЛП и повыш.давления-гипертрофия и дилатация ЛП.Повыш.давления в ЛП-повыш.давления в легоч.венах и капиллярах,разв.венозня пассивная гипертензия.

Прямые признаки:П-образный характер движения в М-режиме,турбулентный поток через стеноз.клапан.Косвенные:расширение ЛП,венозный легочный застой,при выраж.стенозе расширение ПЖ.

32.Недостаточность митрал.клапана.Происходит неполное смыкание створок клапана во время систолы желуд-регургитация крови из ЛЖ в ЛП,увеличение ЛП,дилатация ЛЖ.

Прямые признаки:поток регургитации через митр.клапан.Косвенные:увеличение ЛП,расширение ЛЖ.При выраж.степени недостаточности дилатация желуд,венозное полнокровие Л.

33.Стеноз аорт.клапана.Сужение клапана-затруд.отток крови из ЛП и повышение градиента давления между ЛП и ЛЖ.Повыш.давления в ЛП-повыш.давления в легоч.венах-веноз.гипертензия.Разв-ся гипретрофия и дилатация ЛЖ-заст.явления в БКК.

Прямые:уплотнение створок аор.клапана.Косвенные:расширение ЛЖ,расширение восход.отдела аорты,гипокинезия стенок ЛЖ и аорты,гипертрофия миокарда.

34.Нед-ть аорт.клапана. Стеноз создает препятствие для кровотока из ЛЖ в аорту,при ослаб.сократ.ф-и ЛЖ развив-ся миоген.дилатация и перегрузка ЛП.Повышен.давление ретроградно пред0ся на легоч.вены-пассив.венозная лег.гипертензия.

Во время Д часть крови возвращается из А в ЛЖ и дополняет объем крови,поступающей из ЛП.ЛЖ испытывает перегрузку-компен.тоногенная дилатация.

Прямые:поток регургитации через аорт.клапан.Косвенные:расширение восход.части аорты,гипертрофия ЛЖ,гиперкинезия ст.ЛЖ и аотры длит.время.

35.Лучевые признаки перикардита. Экссудат или транссудат в полости перикарда появляется в основном в результате сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт, сердечно-сосудистая недостаточность), инфекций (перикардит), метаболических или эндокринных расстройств (уремия, гипотиреоз). Кроме того, выпот может образовываться при опухолевом процессе, после лучевой терапии, а также в результате хирургических вмешательств.Наличие значительного количества жидкости в перикардиальной полости рентгенологически проявляется равномерным расширением тени сердца, без признаков преобладания увеличения какого-либо из отделов сердца. Небольшое количество выпота может быть обнаружено только при ультразвуковой диагностике либо при

КТ или МРТ.

В случае возникновения фиброза или кальциноза перикарда может развиться констриктивный перикардит, приводящий к нарушению заполнения желудочков кровью. Рентгенологически он проявляется наличием уплотненной или обызвествленной линии по периферии сердечной тени, с характерным началом из атриовентрикулярных борозд. Лучше всего подобные изменения видны при КТ .

Нередко в перикарде локализуются тонкостенные кисты, заполненные серозной жидкостью (перикардиальные кисты) и имеющие сообщение с перикардиальной полостью. Большие кисты могут быть обнаружены при рентгенографии, чаще всего в области правого кардиодиафрагмального угла. Для дифференциальной диагностики кисты перикарда с липомой или другой опухолью необходимо провести КТили МРТ-исследование.

Наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью перикарда является мезотелиома, которая в большинстве случаев дает геморрагический выпот в плевральную полость. Опухолевую природу экссудата в таких случаях позволяет установить КТ с введением контрастного препарата и забор жидкости для цитологического исследования.

36.Луч.признаки миокардита. Кардиомиопатии развиваются вследствие острых и хронических миокардитов, а также при коллагенозах, саркоидозе, гемохроматозе, васкулитах, амилоидозе и других заболеваниях. Возможно развитие кардиомиопатии и на фоне токсического воздействия, например алкоголя и лекарственных средств.

Дилатационная кардиомиопатия сопровождается расширением камер сердца и снижением сократительной функции миокарда, что сопровождается недостаточностью кровообращения в малом круге. При рентгенографии обычно визуализируются признаки застоя или отека легких. Ультразвуковые методы, а также КТ и МРТ дают точную информацию о состоянии камер сердца и степени нарушения сократительной функции миокарда.

Гипертрофическая кардиомиопатия характеризуется ассиметричной или симметричной гипертрофией различных участков миокарда без очевидных причин. Для диагностики этого вида кардиомиопатий наиболее информативными являются двухмерная эхокардиография и МРТ.

Рестриктивная кардиомиопатия сопровождается нарушением диастолического расслабления желудочков, фиброзом миокарда и эндокарда. Рентгенологически определяется увеличение обоих предсердий при нормальных размерах желудочков.

Для морфологической верификации отдельных видов кардиомиопатий и миокардитов иногда необходимо выполнение эндомио-кардиальной биопсии при ангиографическом зондировании камер сердца.

37. Инвазивные методы исследования сосудов. Коронарография.

Инвазивные методы исследования - зондирование и пункция полостей сердца, ангиокардиография - широко применяются в кардиологии и других отраслях медицины, что обусловлено потребностью установления анатомического и функционального диагноза порока сердца и его последствий. Эти данные необходимы для выбора рациональных методов лечения и оценки их эффективности. В настоящее время диагноз большинства врожденных и приобретённых пороков, опухолей сердца, заболеваний миокарда и магистральных сосудов без подтверждения данными инвазивных методов исследования нельзя считать достоверным. При отсутствии данных этих исследований трудно решать и принципиальные вопросы лечебной тактики.  Катетеризация сердца получила развитие и широкое практическое применение в связи с хирургическим лечением врожденных и приобретенных пороков сердца. Она используется для измерения давления в камерах сердца, легочной артерии, для определения величины сброса крови через патологические шунты, минутный объем сердца с целью уточнения характера порока и степени его выраженности, записи внутрисердечных электро- и фонокардиограмм, выполнения контрастных исследований сердца и сосудов. 

Инвазивные методы нецелесообразно применять при малой выраженности пороков и гемодинамических нарушений, отсутствии гипертрофии отделов сердца (по данным ЭКГ) и небольших отклонениях от нормы размеров и конфигурации сердца, по рентгенологическим данным.

Катетеризацию правых отделов сердца проводят для диагностики пороков правого предсердно-желудочкового клапана, клапана легочной артерии, дифференциальной диагноста приобретенных и врожденных пороков, для определения степени легочной гипертензии. 

Зондирование левого предсердия (транссепталъная пункция левого предсердия по Манфреди и Россу с применением методики Селдингера) проводят для диагностики пороков левого предсердно-желудочкового клапана и заболеваний левого предсердия (тромбоза, опухолей). 

Ретроградную катетеризацию аорты и левого желудочка (по Сельдингеру) применяют для диагностики заболеваний и пороков развития аорты, пороков аортального и левого предсердно-желудочкового клапанов, а также с целью дифференциальной диагностики пороков левого предсердно-желудочкового клапана и дефектов перегородок сердца. 

Зондирование и ангиокардиография необходимы при стенозе устья аорты, легочной артерии, правого и левого предсердно-желудочковых отверстий, при коарктации аорты, пороках группы Фалло, аномалии Эбштейна и других аномалиях, когда решаются вопросы о показаниях к хирургическим методам лечения.

 Ангиокардиография дает возможность определить место сужения - подклапанное, клапанное, надклапанное, анатомические особенности выходного отдела желудочка и выводящего сосуда. 

Коронарография, коронарная ангиография, представляет собой инвазивный метод инструментального медицинского исследования, позволяющий установить, насколько проходимы коронарные сосуды. Это рентгеноконтрастный метод, т.е. при его проведении применяется специальное вещество, которое заполняет просвет сосуда и позволяет отобразить его на рентген снимке.

Коронароангиография - рентгенологическое исследование венечных артерий сердца после заполнения их контрастным веществом. Метод позволяет определить характер поражения коронарных артерий, локализацию и протяженность патологического процесса и состояние компенсаторного коллатерального кровотока.

Коронарные сосуды – это сосуды, снабжающие кровью, а, следовательно, и кислородом, саму сердечную мышцу. Сужение просветаэтих сосудов, из закупорка (окклюзия) приводит к недостаточному кровоснабжению сердечной мышцы и ее ишемии. Эти процессы лежат в основе патогенеза ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.

Причинами сужения просвета коронарных сосудов может быть их спазм, наличие атеросклеротических бляшек, врожденные аномалии развития сосудов (реже).

Показания для назначения коронарной ангиографии

- Отнесение пациента к группе высокого риска развития осложнений (по данным клинического обследования и результатам других инструментальных не инвазивных методов)

- Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии ИБС

- Наличие у пациента нестабильной стенокардии в случае, если медикаментозное лечение ее не дало должного результата. Это показание действительно для пациентов, перенесших инфаркт миокарда в прошлом в случае, если он сопровождался такими осложнениями, как отек легких, гипотония, дисфункция левого желудочка

- Наличие стенокардии у пациента с перенесенным инфарктом в анамнезе

- Трудности определения риска развития осложнений с помощью не инвазивных диагностических методик

- Диагностическое обследование перед оперативным вмешательством на открытом сердце у пациента старше 35 лет. Например, это актуально накануне оперативного вмешательства по поводу лечения патологии клапанов сердца, их протезирования и т.д.

Проведения коронарной ангиографии – процесс не такой простой и включающий целый ряд подготовительных этапов.

Коронарография может проводиться экстренно или планово, в зависимости от клинической ситуации и состояния больного.

На подготовительном этапе пациенту обязательно проводят анализы на наличие гепатита С, В, тест на ВИЧ-инфекцию, ЭКГ в 12 отведениях, RW-исследование, общий анализ крови, определяют группу крови и резус-фактор.

Процедура коронарной ангиографии

Технически коронарография осуществляется следующим образом. Пациента укладывают на кушетку. Проводят местную анестезию для минимизации болевых ощущений в процессе проведения процедуры. Пациент при этом остается в сознании.

Далее – делают прокол в верхней части бедра. В некоторых случаях прокол на предплечье.

Через это отверстие проводится специальный катетер (именно по этой причине данное исследование относится к инвазивным методикам).

Врач корректирует движения катетера и аккуратно достигает таким образом сосудов сердца. Далее в просвет коронарных сосудов через катетер вводится рентгенконтрастное вещество.

Затем с помощью специального аппарата – ангиографа – фиксируется перемещение рентген-контрактного вещества с током крови по коронарным сосудам. Изображение выводится на специальный экран, а также сохраняется на цифровом носителе.

Контрастное вещество отображается на снимках в виде теней, в точности передающих форму просвета сосудов и позволяющее оценить наличие в них участков сужения или участков, в которые кровь не поступает вообще.

Закупорки просвета сосудов получили название «окклюзии». Выявление такой закупорки является прямым показанием для проведения безотлагательного дальнейшего оперативного либо малоинвазивного лечения ИБС.

Как правило, при этом проводят стентирование коронарных сосудов или их балонную дилатацию в местах сужения. Эти процедуры могут выполнятся одновременно с проведением коронарографии (при согласовании этого момента с пациентом и при наличии соответствующих данных, полученных в ходе исследования)

противопоказания к проведению коронарной ангиографии:

- Наличие у пациента аллергии на рентгенконтрастное вещество, вводимое пациенту при исследовании

- Наличие у пациента почечной или сердечной недостаточности. Как уже говорилоось выше это относительное противопоказание. Поэтому после курса медикаментозной терапии возможно стабилизировать состояние пациента и таким образом сделать проведение коронарной ангиографии возможным

- Анемия, нарушение свертываемости крови у пациента – проведение коронарографии в данном случае также может быть осуществлено после соответствующей подготовки, стабилизации состояния пациента и под «прикрытием» соответствующей медикаментозной терапии

- Наличие у пациента сахарного диабета

- Наличие у пациента острого инфекционного заболевания

- Наличие у пациента эндокардита

- Обострение язвенной болезни

- Наличие у больного артериальной гипертензии, которая не поддается медикаментозной коррекции

Возможные осложнения коронарографии

Существует некоторый риск развития осложнений после проведения этой процедуры. Наиболее распространенными осложнениями коронарографии являются:

- Кровотечения в месте прокола (на бедре или на предплечье)

- Аритмии различного рода

- Развитие аллергической реакции на рентгеноконтрастное вещество

- Острое отслоение интимы артерии

- Развитие инфаркта миокарда

38. Дефект межпредсердной перегородки(ДМПП): гемодинамика, прямые и косвенные эхокардиографические признаки порока, ДПКГ и ЦДК.

ДМПП  порок сердца, при котором имеется сообщение в перегородке между предсердиями.

ДМПП м.б. изолированным ВПС или составной частью таких пороков, как триада Фалло, аномалии Эбштейна, транспозиция магистральных сосудов и др. Кроме того, ДМПП м. входить в состав наследственных синдромов ( кошачьего глаза и др.)

При ДМПП происходит артериовенозный сброс крови из ЛП в правое, что приводит к гиперволемии МКК, диастолической объемной перегрузке правых отделов сердца, развитию относительного (функционального) стеноза ЛА.

Легочная гипертензия (ЛГ) при ДМПП развивается значительно позже, чем при ОАП и ДМЖП, в связи с чем, порок длительное время остается компенсированным по клиническим проявлениям. Первые симптомы проявляются к 23 годам жизни.

Прямыми признаками порока являются:

1. При ЭхоКГ визуализация дефекта в виде перерыва эхосигнала от МПП. При затруднении визуализации МПП у детей с симптомами ДМПП рекомендуется проведение чрезпищеводной ЭхоКГ, которая позволяет оптимально лоцировать МПП

2. При ДПКГ через дефект м.б. зарегистрирован невысокоскоростной (вследствие небольшой разницы давлений между предсердиями) турбулентный поток слева направо

К основным косвенным признакам порока относится:

1. Объемная перегрузка правых отделов сердца, которая включает:

• Увеличение правых отделов сердца

• Парадоксальный характер движения МЖП

2. Увеличение амплитуды движения ТКК ( изза увеличения кровотока через него)

3. В режиме СW умеренное повышение V max через клапан ЛА, связано с наличием функционального стеноза ЛА.

Для улучшения визуализации ДМПП и диагностики этого порока рекомендуется проведение контрастной ЭхоКГ. Обнаружение эхо сигналов от контрастного вещества в ЛП свидетельствует о сбросе крови справа налево ( позитивное контрастирование). Признак сброса крови слева направо заключается в появлении в ПП кровотока, не содержащего контрастного вещества ( негативное контрастирование).

39. Дефект межжелудочковой перегородки: гемодинамика, прямые и косвенные эхокардиографические признаки порока, ДПКГ и ЦДК.

ДМЖП  врожденное отверстие в МЖП, приводящее к сообщению между ЛЖ и ПЖ. Встречается изолированно, либо в сочетании с другими ВПС, или является составной частью наследственных синдромов (с.Дауна).

Гемодинамические и клинические проявления порока определяются размерами дефекта, величиной градиента давления между желудочками, легочнососудистого сопротивления.

При сбросе слева направо артериальная кровь из ЛЖ поступает в ПЖ, ЛА, сосуды легких. Затем по легочным венам в левые отделы сердца. Развивается объемная перегрузка левых отделов, смешанная перегрузка ПЖ (вследствие увеличения объема и сопротивления выбросу крови). При небольших дефектах наблюдается незначительный артериовенозный сброс, отсутствие жалоб и выраженных клинических проявлений. Характерным является наличие систолического шума в 45 или 24 межреберье слева от грудины.

Прямыми признаками порка являются:

1. Визуализация перерыва эхосигнала от МЖП. Наличие дефекта д.б. установлено не менее чем в двух позициях при двухмерном ЭхоКГ исследовании

2. Доплеровское исследование является обязательным при диагностике ДМЖП, т.к. дефекты малых размеров при двухмерной ЭхоКГ визуализируются плохо. При этом выявляется поток через МЖП.

К косвенным признакам ДМЖП относится объемная перегрузка левых отделов сердца, признаки ЛГ.

Для диагностики труднолоцируемых дефектов и направления кровотока через дефект также можно использовать контрастную ЭхоКГ. При сбросе крови через дефект слева направо (негативное контрастирование), при сбросе справа налево отмечается поступление контрастного вещества из ПЖ в ЛЖ ( позитивное контрастирование).

40.Открытый артериальный ( ботталов ) проток: гемодинамика, прямые и косвенные эхокардиографические признаки порока, ДПКГ и ЦДК.

ОАП  открытый артериальный проток (Ботталов проток). Наиболее распространенный из ВПС. Наличие ОАП к 3 месяцам жизни ребенка расценивается как порок сердца. Клиническое течение порока зависит от диаметра протока и его формы, что отражается на объеме артериовенозного шунта из АО в ЛА в систолу. Объем шунтированной крови через проток поступает в легкие, затем в левые отделы сердца, вызывая гиперволемию МКК и объемную перегрузку левых отделов сердца.

В большинстве случаев основным методом диагностики ОАП является доплеровское исследование кровотока в ЛА и нисходящей АО.

Прямым признаком ОАП является регистрация в режимах PW и ЦДК непрерывного систолодиастолического потока в стволе ЛА при сбросе крови слева направо.

Косвенные признаки ОАП:

1. Объемная перегрузка левых отделов сердца, признаками которой являются:

А) увеличение КДР ЛЖ, находящееся в прямой зависимости от величины объема шунта

Б) увеличение амплитуды движения МЖП и ЗСЛЖ

В) увеличение ЛП, индекса отношения диаметра ЛП к диаметру АО больше 1,1

2. Расширение ствола ЛА

3. При повышении давления в стволе ЛА  признаки легочной гипертензии.

Дети с ОАП подлежат оперативному лечениюзакрытию протока. В послеоперационном периоде проводится ЭхоКГ с целью определения эффективности операции, реканализации протока, осложнений ( аневризма протока и ее разрыв, инфекционный эндокардит или боталлит с образованием вегетаций в просвете протока).

41.Стеноз легочной артерии (СЛА ): гемодинамика, прямые и косвенные эхокардиографические признаки порка, ДПКГ и ЦДК.

Стеноз устья легочной артерии (стеноз пульмональный) – врожденный или приобретенный порок сердца, характеризующийся наличием препятствия на пути оттока крови из правого же­лудочка в легочный ствол.

Нарушения гемодинамики обусловлены препятствием кровотоку из правого желудочка в суженную лёгочную артерию, что увеличивает систолическую нагрузку на правый желудочек, и зависят от степени стеноза. Правый желудочек гипертрофируется, однако со временем развиваются признаки правожелудочковой недостаточности. Степень стеноза определяется градиентом давления между правым желудочком и лёгочной артерией. При градиенте давлений в системе ПЖ/ЛА до 40 мм.рт.ст стеноз считается лёгким; от 40 до 60 мм.рт.ст. – умеренным. Выраженный стеноз сопровождается повышением давления до 70 мм.рт.ст., а критический – выше 80 мм.рт.ст.

Эхокардиографические признаки стеноза клапана легочной артерии.

Изменения со стороны створок клапана легочной артерии.

Гипертрофия стенки правого желудочка высокой степени.

Дилатация полости правого желудочка и правого предсердия.

Постстенотическая дилатация ствола легочной артерии.

Увеличение глубины волны А при анализе формы движения задней створки клапана легочной артерии в М-режиме.

Наличие ускоренного потока в систолу через клапан легочной артерии.

Оценка тяжести стеноза клапана легочной артерии по максимальной скорости потока через клапан легочной артерии.

Оценка тяжести стеноза клапана легочной артерии по максимальному градиенту давления.

При ЭКГ определяется отклонение ЭОС сердца вправо, признаки гипертрофии правого предсердия и желудочка. ЭхоКГ позволяет выявлять увеличение и гипертрофию правых отделов сердца, а Допплер-ЭхоКГ - регистрировать турбулентный кровоток через суженный клапан лёгочной артерии. При выраженном и тяжелом стенозах лёгочной артерии может быть диагностирован пролапс или недостаточность трикуспидального клапана.