Практические навыки по дерматовенерологии

1-4.Морфологические элементы сыпей. Методика обследования кожного и венерического больного.

1.)ЖАЛОБЫ. Чаще на зуд и неприятное ощущение на коже. Боль.

2.)АНАМНЕЗ.До 2 мес.-острые,более хронические.

Анамнез жизни.Наследственность,какие хронические заб. кроме кожных.

3.)Оценка состояния больного на момент осмотра.Кожный статус.

Непораженная кожа: цвет,влажность,эластичность,волосы,ногти,видимые слизистые.

Пораженная область кожи: симметричность, локализация (сгибатели, разгибатели, туловище), распространенность (локализованные высыпания ,диссеменированные ,универсальные)

4)Осмотр слизистых.

5)Определение очага поражения: величина, форма, края

5.)Характер высыпания.

Гиперемия и отек-процесс острый: поверхность, выявление элементов сыпи.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЫПИ :

Первичные элементы сыпи:

1. Пятно (macula) - изменение окраски кожи на ограниченном участке. Различают пятна: воспалительные, пигментные, геморрагические в зависимости от причин, их вызывающих. Пятна воспалительного характера, возникающие вследствие расширения кровеносных сосудов, называются эритемой (крупные) и розеолой (мелкие). Пятна возникают в результате кровоизлияния в кожу (петехии, экхимозы). Пигментные пятна возникают в результате скопления (гиперпигментация - хлоазмы, веснушки) или, наоборот, уменьшения, а иногда и полного отсутствия пигмента на различных по величине участках кожи (депигментация - витилиго, лейкодерма).

2. Волдырь - возникает в результате остро развивающегося и скоропреходящего отека сосочков дермы. На коже появляются зудящие подушкообраз¬ные возвышения, довольно быстро исчезающие.

3. Папула (papula) - ограниченное уплотнение кожи, не имеющее полости. Образуется за счет акантоза, т.е. разрастания клеток шиповидного слоя, если папула эпидермальная. Папула дермальная образуется за счет отложения инфильтрата в дерме. Папулы могут быть воспалительными (псориаз, сифилис) и невоспалительными (бородавка, ксантома). По форме - плоскими и коническими. По величине - милиарными, лентикулярными, нуммулярными, слившиеся папулы образуют бляшки. При разрешении папул остается нестойкая пигментация или депигментация.

4. Бугорок (tuberculum) - бесполостное уплотнение в области дермы, образующееся в результате отложения воспалительного инфильтрата характера гранулемы, величиной с горошину. Бугорок может подвергаться распаду, изъязвлению, и оставлять после себя рубец. Когда бугорок рассасывается, то на его месте остается рубцовая атрофия. Бугорки возникают при 4 заболеваниях: сифилисе, туберкулезе, лепре и лейшманиозе.

5. Узел (nodus) - ограниченное уплотнение кожи в пределах гиподермы. Узлы могут иметь различные размеры и могут быть воспалительные и невоспалительные. Исход узла - образование рубца, рубцовая атрофия, петрификация. Узлы бывают при туберкулезе, сифилисе и других заболеваниях.

6. Пузырек (vesicula) - ограниченное возвышающиеся полостное образование в эпидермисе размерами от 1 до 10 мм., содержащее серозную жидкость. Образуется пузырек за счет внутриклеточного отека (вакуольная дегенерация) или внеклеточного отека (спонгиоз) эпителия.

Пузырь (bulla) отличается от пузырька величиной и строением - это полость, образующаяся за счет расплавления межклеточных мостиков (акантолизис).

7. Гнойничок (pustula) - полость, заполненная гноем. Пустула, располагающаяся в эпидермисе, называется фликтеной. Глубокая пустула (эктима) располагается в дерме и разрешается путем изъязвления и оставляет после себя рубец.

Вторичные элементы сыпи:

1. Пигментные пятна, возникающие на месте папул? пузырей, гнойничков.

2. Экскориация (excoriatio) - линейное повреждение эпидермиса и дермы. Заживает бесследно или рубцом.

3. Трещина (fissura) - дефект кожи линейной формы. Возникает вследствие растяжения инфильтрированной кожи. Глубокие заживают рубцом, а поверхностные - бесследно.

4. Эрозия (erosio) - дефект эпидермиса, возникающий после вскрытия пузырьков, пузырей. Разрешается бесследно.

5. Язва (ulucus) - глубокий дефект кожи (в пределах дермы или подкож¬ной клетчатки). Язвы возникают в результате распада бугорка, узла.

6. Корка (crusta) - образуется в результате засыхания содержимого пузырей, пустул, отделяемого язв, эрозий. В зависимости от характера отделяемого корки могут быть серозными, гнойными, геморрагическими.

7. Рубец (cicatrix) - возникает в результате восстановления дефектов дермы и гиподермы, образуется за счет гибели нормальной ткани кожи и замещения ее грубой волокнистой соединительной тканью. На рубце нет волос и же¬лез. Рубец может быть поверхностным и глубоким, гипертрофическим и атрофическим. Локализация и форма рубца позволяет судить о перенесенном заболевании.

8. Чешуйка (squama) - роговые пластинки, отделяющиеся от рогового слоя вследствие утраты связи с ним. Чешуйки могут быть отрубевидными и пластинчатыми.

9. Атрофия - истончение всех слоев кожи. Атрофия возникает если на месте патологического процесса формируется соединительная ткань без предшествующего поражения кожи.

10. Лихенификация - утолщение, уплотнение кожи, усиление ее нормального рисунка. Образуется при долго существующих папулезных инфильтратах.

11. Вегетации - разрастание сосочков дермы и шиповидного слоя эпидермиса на поверхности язв, папул, эрозий.

Морфологические элементы сыпи являются основой диагностики кожных заболеваний. Их следует изучать в динамике.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Исходя из того факта, что заболевания кожи - общее страдание всего организма с проявлениями на коже, при обследовании больных необходимо наряду с осмотром кожи, провести обследование состояния организма, выявить взаимосвязь между кожными поражениями и изменениями во внутренних органах и нервной системы больного.

Диагноз кожного заболевания устанавливается на основании анамнестических данных, осмотра кожи, обследования общего состояния больного и проведения необходимых лабораторных исследований.

После ознакомления с жалобами больного, по поводу которых он обратился к врачу, приступают к сбору анамнестических данных. Большое значение для диагностики имеет правильно собранный анамнез.

При подозрении на какое-либо инфекционное заболевание кожи необходимо выяснить, не был ли больной в эндемическом очаге (болезнь Боровского). Если речь идет о грибковом заболевании, следует выяснить, нет ли в семье лиц, болеющих этим заболеванием, а также не было ли возможности контакта с больными животными. Имеет значение выяснение условий жизни и работы больного, особенно при подозрении на наличие профессионального заболевания кожи.

В диагностике токсикодермии большое значение имеет установление факта появления сыпи после приема какого-либо медикамента.

Иногда бывают полезны сведения о перенесенных ранее инфекционных и неинфекционных заболеваниях, а также о заболеваниях, которыми больной страдает в настоящее время.

В некоторых случаях имеет значение установление сезонного характера заболевания (розовый лишай Жибера, узловатая эритема и другие).

Важно установить, появилась ли сыпь впервые, или была ранее. Следует узнать чем и как лечился больной.

Большое значение имеет выяснение сведений о состоянии здоровья родителей (семейный анамнез).

Клиническое обследование. После окончания, опроса приступают к изучению общего состояния больного (вес, состояние питания и т.д.). Ввиду того, что состояние кожи нельзя рассматривать в отрыве от изменений в организме, необходимо изучение состояния внутренних органов для установления связи с данным кожным процессом. Поэтому обследуют сердечно-сосудистую систему, органы дыхания, пищеварения, эндокринную систему, костно-суставной аппарат.

После детального обследования внутренних органов следует осмотреть кожу больного и слизистые оболочки, и только после этого приступать к осмотру пораженного участка.

Осмотр кожи следует проводить при естественном освещении для того, чтобы можно было подучить представление об окраске пораженной кожи. При этом необходим осмотр всего тела больного, а не только того участка, на который указывает больной. Например, на отдельных участках кожи могут быть рубцы, оставшиеся от старого процесса (сифилис, туберкулез). При общем осмотре больного следует обратить внимание на следующие моменты:

1. Окраска кожи.

2. Местные и очаговые изменения окраски.

3. Кровенаполнение кожи.

4. Состояние рисунка кожи (сглаженность кожных борозд, усиление ри¬сунка).

5. Тургор кожи.

6. Влажность кожи.

7. Следы ранее перенесенных заболеваний (рубцы, гиперпигменация).

Только после тщательного осмотра кожи приступают к осмотру пора¬женных участков. При этом необходимо обратить внимание на локализацию сыпи:

1. Область максимального высыпания.

2. Место начала появления сыпи.

3. Симметричность.

4. Расположение по ходу нервов.

Затем определяется характер морфологического элемента, его размеры, цвет, форму, границы, состояние поверхности и глубину залегания, этап его развития и исход. Обычно свежие элементы располагаются по периферии очага поражения, а вторичные элементы - в центральной его части. Иногда бывает весьма затруднительно найти первичные элементы сыпи, особенно, если высыпания существует длительно.

При ряде кожных заболеваний сыпь имеет мономорфный характер, т.е. состоит из однородных первичных элементов (волдырей, папул). При наличии первичных морфологических элементов нескольких типов говорят об истинном полиморфизме высыпаний (многоформная экссудативная эритема, герпе- тиформный дерматит Дюринга). Если сыпь представлена как первичными, так и вторичными элементами, явившимися результатом эволюции первичных элемен¬тов, то говорят о ложном (эволюционном) полиморфизме сыпи (экзема).

При изучении высыпаний на коже больного необходимо обращать внимание на:

1. Расположение элементов сыпи. Высыпания могут быть рассеянными, сливными, располагаться по определенной системе (по ходу нервных стволов, вокруг естественных отверстий, вокруг волосяных мешков и т.д.).

2. Сыпь может быть очаговой, диссеминированной, универсальной (захватывающей всю поверхность кожного покрова), симметричной и асимметричной. Границы поражения могут быть ясными и расплывчатыми.

Для изучения характера шелушения пользуются поскабливанием, которое позволяет установить крепость сидения чешуек, степень пропитывания эпителиального отдела кожи экссудатом и степень легкости получения на коже геморрагии.

Для изучения сосудодвигательной иннервации кожи имеет значение определение характера дермографизма, т.е. свойство кожи на легкое механическое раздражение отвечать образованием более или менее широкой красной полосы, несколько выступающей и исчезающей через 1-3 минуты. Различают красный, белый и смешанный дермографизм.

Для диагностики некоторых заболеваний (псориаз) имеет значение изоморфная реакция, т.е. появление высыпаний, аналогичных имеющимся у больного, после раздражения кожи.

Для определения сенсибилизации кожи по отношению к ряду раздражителей пользуются методом тестов - кожных проб.

Для выяснения или подтверждения диагноза в дерматологической практике помимо клинического обследования пользуются лабораторными исследованиями - бактериологическими, бактериоскопическими, иммунологическими, цитологическими, гистологическими и др

6.СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: ПАЛЬПАЦИЯ,ДИАСКОПИЯ, ПОСКАБЛИВАНИЕ

1) Диаскопия (витропрессия). Используется для определения истинной окраски морфологических элементов сыпи. С этой целью стеклянную палочку или предметное стекло прижимают к поверхности исследуемого элемента и устанавливают его истинную окраску. Этот метод позволяет отличить сосудистые элементы, исчезающие при надавливании на них предметным стеклом, от пигментных и геморрагических, а также помогает в диагностике волчаночного бугорка, который при диаскопии приобретает буровато-желтый оттенок (феномен яблочного желе).  2) Метод поскабливания. Применяется для уточнения характера шелушения при таких заболеваниях, как псориаз, парапсориаз, красная волчанка, отрубевидный лишай. При псориазе путем поскабливания определяются патогномоничные симптомы: «стеариновое пятно», «терминальная пленка», и «точечное кровотечение» – симптомы «кровяной росы».  При парапсориазе определяются другие очень важные симптомы: феномен скрытого шелушения и симптом «облатки». При поскабливании очагов поражения дискоидной красной волчанки отмечается болезненность (симптом Бенье-Мещерского), а при отторжении чешуек на их внутренней стороне видны шипики – «симптом дамского каблука». При отрубевидном лишае – симптом «стружки» Метод просветления. Применяется для лучшего проявления нечетко выраженных морфологических элементов сыпи.

Поверхность элемента смазывается вазелиновым или растительным маслом. Так, при применении этого метода при красном плоском лишае выявляется патогномоничный симптом – «сетка Уикхема».

9. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА НИКОЛЬСКОГО Метод определения феномена или симптома Никольского. Применяется в диагностике дерматозов, при которых образование пузырей сопровождается акантолизом, в частности при вульгарной пузырчатке. Этот феномен выражается в следующем: во-первых, при потягивании за обрывок покрышки пузыря роговой слой эпидермиса продолжает отторгаться на видимо неизмененную кожу рядом с пузырем на 1-3 мм; во-вторых, если потереть с усилием здоровую на вид кожу пальцем или тупым предметом вдали от пузыря или между пузырями происходит отторжение рогового слоя эпидермиса. 10. ОЦЕНКА ИЗОМОРФНОЙ РЕАКЦИИ КЕБНЕРА

Метод определения изоморфной реакции раздражения (феномен Кебнера) – на местах травматизации на видимо неизмененной коже через 7-14 дней появляются высыпания, характерные для данного дерматоза: красного плоского лишая, псориаза, экземы. Проба с йодидом калия (проба Ядассона) применяется для уточнения диагноза герпетиформного дерматоза Дюринга. Она основана на повышенной чувствительности кожи больных этим дерматозом к йоду. Используется компрессная проба с мазью, содержащей 50% йодид калия, которую наносят на участок неизмененной кожи больного, либо прием внутрь 3-4% р-ра йодида калия по 1 ст.

ложке 2-3 раза в день. При положительной реакции возникают свежие герпетиформные высыпания. Люминисцентный метод: используется ртутно-кварцевая лампа, стекло которой импрегнировано кремнием и оксидом Ni (фильтр Вуда). Фильтр проницаем только для излучения с длиной волны 320-400 нм и имеет максимум пропускания на волне 360 нм. Под влиянием этого излучения начинают светиться некоторые пигменты (в частности, меланин) и некоторые патогенные микроорганизмы. В лучах лампы Вуда пораженные волосы при микроспории имеют зелёное свечение; при трихофитии – асбестовидно-белое или никакого; очаги паховой эритразмы – кораллово-красное; отрубевидного лишая – темно-коричневое; красной волчанки на слизистой полости рта – снежно-голубое; красного плоского лишая на слизистой полости рта – бело-желтоватое. 8) Определение дермографизма. При экземе, крапивнице, псориазе и некоторых других дерматозах в ответ на механическое раздражение кожи возникает разлитая стойкая гиперемия, т.е. наблюдается красный дермографизм. Для диффузного нейродермита характерен стойкий белый или красный, переходящий в белый дермографизм.

11.Триада симптомов псориаза

Характерна псориатическая триада (симптом стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровотечения).  При поскабливании папул и бляшек скальпелем выявляется характерная триада симптомов: усиливается серебристо-белое шелушение — «симптом стеаринового пятна», по удалении чешуек обнаруживается гладкая поверхность, с которой в форме сплошной пленки соскабливается последний слой роговых клеток — «симптом терминальной пленки», и при дальнейшем поскабливании вследствие травмирования капилляров кожи, появляются капельки крови — «симптом кровяной росы». 

12. Исследование на акантолитические клетки

Впервые цитологический метод диагностики пузырчатых дерматозов предложил в 1947 г. А. Тцанк для обследования больных вульгарной пузырчаткой. Этот метод незаменим при дифференциальной диагностике пузырчатки и герпетиформного дерматоза Дюринга.

 

С поверхности дна свежего пузыря скальпелем или путем прикладывания стерильного обезжиренного стекла берут материал, фиксируют на протяжении 1 мин. метиловым спиртом, высушивают при комнатной температуре и красят по Романовскому-Гимзе: наносят на 20-25 мин. свежеприготовленный раствор азурэозина, потом смывают краситель дистиллированной водой и высушивают мазки при комнатной температуре. После приготовления и окрашивания препараты исследуют под микроскопом при увеличении 10x40. Акан- толитические клетки меньше нормальных эпителиальных клеток, округлой формы, с большим ядром, которое окрашено в интенсивно-фиолетовый или фиолетово-синий цвет и занимает почти всю клетку. В ядре видно два или несколько больших ядрышка более светлой окраски. Цитоплазма словно оттеснена к периферии, резко базофильная, ближе к ядру - светло-голубая. Количество клеток разное: от единичных до большого числа с меньшими изменениями, без четкого ободка концентрации. Их рассматривают как переходные формы от нормальных эпителиальных клеток к акантолитическим.

13.Люминесцентная диагностика грибковых заболеваний

Обследование проводят в затемненной комнате с помощью лампы Вуда после адаптации исследователя к темноте. Очаги поражения не должны перед исследованием подвергаться местной терапии. Метод основан на свойстве волос, пораженных грибами рода микроспорум, давать ярко-зеленое свечение при облучении его коротковолновой частью ультрафиолетовых лучей. Источником последних служит портативная ртутнокварцевая лампа специальной конструкции отечественного производства. Для задержки длинноволновой части лучей используют фильтр Вуда - стекло, им- прегнированное солями никеля. По этому методу можно найти по характерному свечению пораженные грибом волосы головы, а также пушок на гладкой коже. После смазывания очагов поражения мазями, раствором йода спиртовым 5-процентным цвет или свечение может искажаться, ослабляться или совсем исчезнуть. В этих случаях кожу необходимо тщательно вымыть с мылом и повторить обследование через 3-4 дня. Достоверность изложенного выше метода необходимо обязательно подтвердитьмикроскопией волос, взятых из очага поражения.

Более темное свечение, которое напоминает малахит, наблюдается при фавусе, а участки бластомикоза люминесцируют розово-оранжевым цветом. Очаги отрубевидного лишая имеют золотисто-желтое, желто-коричневое или буроватое свечение. Выявление участков поражения на волосистой части головы имеет большое значение для лечения отрубевидного лишая, поскольку практические врачи часто забывают об этом, что приводит в дальнейшем к рецидивам заболевания.

Метод люминесцентной диагностики применяется, чтобы отличить эритразму от паховой эпидермофитии, рубромикоза. При эритразме наблюдается характерное кораллово-красное свечение, которое более выражено в периферийной зоне.