Ас қорыту жүйесі бойынша ситуациялық есептерге арналған жауап эталондары

Есеп 1.

Науқас И., 30 жаста, тамақтан кейін пайда болған эпигастрий аймағындағы ауырсынуға, толу сезіміне, жиі кекіруге, арықтауға шағымданып келеді. Өзін 5 жыл көлемінде ауырып келемін деп есептейді. Соңғы 2 күндегі жағдайының нашарлауын диета сақтамағандықпен түсіндіреді (ішкен). Зиянды әдеттері: темекі шегеді, алкоголь қабылдайды.

Обьективті: жалпы жағдайы қанағаттанарлық, терісі бозғылтғ тері асты май қабаты қатты дамыған. Жүрек-қан тамыр жүйесі және өкпе жағынан потология жоқ. Тілі ақ жабынмен жабылған. Іші кепкен, пальпацияда эпигастрий аймағы ауырады. Бауыр және көкбауыр пальпацияланбайды.

Сұрақтар және жауаптар

1. Болжам диагноз қойыңыз, оны негіздеңіз.

Созылмалы атрофиялық гастрит – асқазанның рак алды ауруы болып табылатын, шырышты қабаттың атрофиялануы. Секреторлы жеткіліксіздікпен жүретін созылмалы гастрит, асқазанның шырышты қабатының әртүрлі дәрежеде көрінетін секреторлық жетіспеушілігімен және атрофиялық өзгерістерімен сипатталады.

2. Қажет қосымша зерттеулерді атаңыз

Гастринді стимуляциялау арқылы асқазан секрециясын зерттеу. Асқазанды стимуляциялағаннан кейінгі асқазан ішілік рН-метрия. Асқазан рентгенографиясы, бариймен контрастирлеу. ФГДС-гі визуальды суреті өзгермелі болады және диагнозды нақтылау үшін гистологиялық зерттеу қажет. Сатылы биопсиямен жүргізілген ФГДС атрофияның жайылмалылығын, тереңдігін және дәрежесін, ісінудің және гиперемияның айқындылығын, эрозияның болуын, шырыштың жоғары жаралуын, асқазан қалтқысы мен кардий қызметін және жағдайын анықтауға мүмкіндік береді.

3. Берілген потологияның мүмкін болатын даму механизмін атаңыз.

Эпигастрий аймағындағы ауырсыну пилородуоденальды аймақтың асқазанның қышқыл қосылыстарымен тітіркенуіне негізделген. Оның әсерінен асқазан бұлшықетінің спастикалық жиырылуы күшейеді. Ас қабылдағаннан кейін бірден пайда болатын эпигастрийдегі ауырсыну өзгерген асқазан қабатының созылуына байланысты. Қоректік заттардың аздаған сіңірілуінің бұзылысы салдарынан, арықтау және тері жабындыларының бозаруы байқалады. Секреторлы жетіспеушілігі бар науқастарда іші метеоризм есебінен ұлғайған. Шырышты қабаттың атрофияға ұшырауына және без секрециясының төмендеуіне байланысты, тағамның асқазанда жеткілікті түрде сіңірілуі және қалуы әсерінен сасық иісті кекіру пайда болады. Никотин қорғаушы қызмет атқаратын бикарбонаттардың секрециясын төмендетед (тұз қышқылын жылдам нейтролизациялайтын). Алкоголь шырышты қабатты тітіркендіреді, асқазан секрециясн стимулдейді және шырышты бикарбонатты барьерді бұзады.

Есеп 2.

Науқас А 36 жаста, дәрігерге тамақтан 30 мин кейін пайда болған іштегі өткір ауырсынуға, жеңілдік әкелетін құсуға шағымданды. Кей кезде науқас өзі тамақтан соң ауырсынуды басу үшін құсық шақыртып отырған. Тәбеті сақталған, бірақ тамақтанғаннан кейін ауырсынуды болдырмау үшін, тағам қабылдауды шектейді. Ауырғанына бірнеше жыл болған, жағдайының нашарлауы көктем-күз кезеңдерінде байқалады, өршуі эмоциональды жүктемемен байланыстырылады. Науқас 20 жыл бойы күніне 1 қорап темекіден тартып келеді.

Обьективті: жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Тері жабындылары және май қабаты жеткіліксіз дамыған. Өкпесі және жүрегі патологиясыз. Тілі ақ жабынмен қапталған. Іші пальпацияда эпигастрий аймағында ауырсынады. Бауыры және көкбауыры пальпацияланбайды.

Сұрақтар және жауаптар

1. Болжам диагноз қойыңыз, оны негіздеңіз.

Асқазанның жара ауруы.

2. Қажет қосымша зерттеулерді атаңыз

Асқазанның қышқыл бөлуші қызметін зерттеу. Нәжісті жасырын қанға зерттеу. Рентгенологиялық зерттеуде «ниша» симптомы (асқазан контурының сыртқа шығуы), рельефте тұрақты барийлік дақтың пайда болуы, бұрын пайда болған жара орнында өзгерістер әсерінен, асқазанның тұрақты деформациясы. ФГДС жараның орнын, формасын, тереңдігін, мөлшерін нақтылайды. Жара түбі шырышының биопсиясы және цитологиялық зерттеу, гастроскопия жара малингизациясын анықтауға жеңілдетеді. H.Pylori-ді анықтау.

3. Берілген потологияның мүмкін болатын даму механизмін атаңыз.

Жара ауруының циклдік ағымының себебіне жалпы ағза реактивтілігінің маусымдық өзгерісі жатады, ал көктемде ағзадағы дәрумендік тепе-теңдіктің бұзылуы маңызды орын алады. Тағам ағзаға түскенде, оның шырышты қабаты зақымданады. Эпигастрий аймағындағы ауырсыну асқазанның қышқыл қосылысынан пилородуоденальды аймақтың тітіркенуіне негізделген, әсеріне асқазан бұлщықетінің спастикалық жиырылуының күшеюі жатады. Осы фонда құсу пайда болады. Ауырсыну тамақтанғаннан 30 минуттан кейін кіші иірімнің жарасында пайда болады. Пилородуоденальды аймақтың жарасында гастрин мен гистамин секрециясының, гастрин түзуші жасуша санының жоғарлауымен байланысты, қышқылды-пептикалық фактор белсенділігінің жоғарлауына үлкен мән беріледі. Бұл жағдайларда агрессия фактор (қышқылды-пептикалық белсенділік) белсенділігі шырышты қабаттың қорғаныс факторына қарағанда басым болуына байланысты пептикалық жараның дамуын және асқынуын көрсетеді. Асқазан денесінің қышқылды-пептикалық факторы қалыпты және төмендеген белсенділігімен және моторикасының төмендеуімен дамыған жарасында, шырышты барьер асқазан қабырғасына сутегі иондарының диффузиясы әсерінен дамиды. Арықтау қоректік заттардың сіңірілуінің бұзылысынан дамиды. Темекі шегу қорғаушы роль атқаратын бикарбонаттар секрециясын басып, асқазан құрамындағы заттардың, рН төмендете отырып 12 елі ішекке тасымалдануын, пепсиноген гиперсекрециясы, асқазан қалтқысы сфинктерінің тонусын төмендетеді, бұл өттен тұратын ішек құрамының асқазанға жылдам өтуіне жағдай жасайды.

Есеп 3

Науқас О, 20 жаста, дәрігерге тамақтан 3-4 сағаттан кейін пайда болған ішінің қатты ауырсынуына, сирек таңертең, түнде ауырсыну сүт ішкеннен кейін басылады. Арықтаған, іш қату байқалады. Тәбеті сақталған. Ауырғанына бір жыл көлемінде болған. Анамнезінде науқас көп темекі тартады, алькоголь қабылдайды.

Обьективті: жалпы жағдайы қанағаттанарлық, тері жабындылары бозарған, тері асты май қабаты, орташа дамыған. Өкпе және жүрек қан тамыр жүйесі жағынан патология жоқ. Тілі ақ-сары жабынмен жабылған, ішті палпациялағанда кіндіктен жоғары, ортаңғы сызықтан оңға қарай ауырсыну байқалады. Бауыр және көкбауыры пальпацияланбайды.

Сұрақтар және жауаптар

1. Болжам диагноз қойыңыз, оны негіздеңіз.

12 елі ішектің жара ауруы. Оған «аш қарындық» және түнгі ауырсыну тән.

2. Қажет қосымша зерттеулерді атаңыз

Базальды секрецияны зерттеу (аш қарында). Рентгендік зерттеу 12 елі ішектің жара ауруында «ниша» симптом бүртіктерінде немесе оның сыртында анықталады. Жара түбі шырышының биопсиясы және цитологиялық зерттеу. ФГДС-пен зерттеуде шырышты қабаттың жаралы деффектісі анықталады. Нәжісті жасырын қанға зерттеу және қанның клиникалық анализі жасырын қан ағуды анықтауға көмектеседі.

3. Берілген потологияның мүмкін болатын даму механизмін атаңыз.

12 елі ішектің пептикалық жарасының дамуында маңызды роль атқаратын – агрессия факторының белсенділігінің дәрежесі. Алкогольді артық қолдану, асқорыту жолы эпителиінің физиологиялық регенерациясын басатын шырыштың түзілуін төмендететін глюкокартикойдтардың түзілуін жоғарлатады, сонымен қатар қалыптыда тұз қышқылының секрециясын басып отыратын простагландиндердің түзілуін төмендетеді. Тұз қышқылының көп бөлінуі детергент ретінде әсер етеді, яғни шырышты барьерді зақымдайды. Шырышты қабатта жасушалардың альтерациясы әсерінен асқазан бездерінің секрециясын және асқазан қантамыр өткізгіштігін жоғарлататын гистамин көптеп түзіледі. Асқазанға ақуыздан түратын сұйықтық транссудациясы жоғарлайды. Шырышты қабаттан патогенді өнімдер, сонымен бірге гистамин, асқазан сұйықтығы шайылып, асөазан сөлінде тұз қышқылы концентрациясы төмендейді. Транссудат құрамындағы ақуыз буферлі әсер етеді. Асқазан қуысынан иммуноглобулин А және тағы басқа шығады. Егер бұл фактор жеткіліксіз болса асқазан сөлінің қышқылдығы тұрақты жоғарлайды. 12 елі ішектегі асқазанның қышқылды қосылысын бейтараптауға көп уақыт кететіндіктен асқазан қалтқысының тұрақты спазмына жағдай туады. Асқазан қалтқысының спазмында тағам асқазанда жиналып ашиды, құсық дамиды. Ішеккке өтетін тағам азаяды. Толық емес ашығу дамып, науқас арықтайды. Ішек перистальтикасын стимулденуіне жағдай тумағандықтан іш қатады. Никотин тұз қышқылының бөлінуін күшейтіп, тағамның қалыпты қорытылуына кедергі жасайды. Ас қабылдағаннан 3-4 сағаттан кейін пайда болатын ауырсыну жараның 12 елі ішекке таралуын көрсетеді. Іш қату тамақтану сипатымен және басты потологиялық симптом болып табылатын жіңішке және жуан ішектің рефлекторлы дискинезиясымен байланысты шырышты қабаттың және тері жабындыларының бозғылттануы жарадан қан кетудің салдарынан дамиды.

Есеп 4.

Науқас З., 62 жаста, дәрігерге тамақ ішкеннен кейін пайда болған құсуға, іштегі толу, ауырлық сезіміне, әлсіздікке, тәбетінің төмендеуіне, арықтауға шағымданады. Ауырғанына 5 жыл, анацидті гастритке байланысты амбулаторлы ем алған. Жағдайының нашарлауына 5 ай көлемі болған. Обьективті дене қызуы 36,6С . Жалпы жағдайы орташа қалыпта. Бет-әлпеті ақшыл-сары түсті, тері тургоры төмендеген және өкпе жағынан патология жоқ. Тілі ақшыл-сұр жабынмен жабылған. Эпигастрий аймағында пальпацияда ауырсынады, 3 см қозғалмалы, аз ауырсынатын тығыздалу сезіледі. Бауыр шеті қабырға доғасынан 1 см төмен пальпацияланады.

Сұрақтар және жауаптар

1. Болжам диагноз қойыңыз, оны негіздеңіз.

Асқазан рагі көбінесе атрофиялық гастрит кезінде пайда болады.

2. Қажет қосымша зерттеулерді атаңыз

Маңызды анализ нәжісті жасырын қанға зерттеу және асқазан сөлін зерттеу болып табылады. Таңертең аш қарында алынған асқазан құрамын микроскопиялық зерттеу, тағамның тұрып қалу дәрежесін анықтауға мүмкіндік береді. Нәжістің жасырын қанға реакциясы асқазан рагі кезінде бағалы зерттеу болып табылады. Биохимиялық зерттеуде жиі диспротеинемия анықталады, альбуминнің деңгейінің төмендеп, а1, а2 глобулиндердің жоғарлауына байланысты. Рентгенологиялық зерттеу асқазанның шырышты қабаттының рельефінің жағдайын анықтауға мүмкіндік береді. Атрофиялық гастриттің эндоскопиялық суреті шырышты қабат қатпарларының атрофиясымен, бозғылттығымен, жұқарған шырышты қабат арқылы көрінетін айқын тамырлық торлануымен, аздаған қан ағумен сипатталады. Диагностика барысында асқазан сөлін және қышқылдығын зерттеу маңызды саналады.

3. Берілген потологияның мүмкін болатын даму механизмін атаңыз

Созылмалы гастриттің бастапқы дамуында біренеше аралық кезеңнен кейін атрофиямен аяқталатын асқазанның шырышты қабатының беткейлік өзгерістерімен көрінеді. Асқазанның шырышты қабатының прогрессирлеуші атрофиясы бездік аппараттың біртіндеп жайылуымен, ары қарай беткей эпителийдің пилорикалық типі бойынша қайта құралуымен айқындалады. Бұл өзгерістер бұзылған регенераторлық процесстің көрінісі болып табылады және шырышты қабаттың жасушалық элементтерінің атипизмімен бірге жүреді. Созылмалы гастритте болатын шырышты қабаттың энтеролизациясымен, кейбір аймақтарда ошақты пролиферациясымен жүретін қайта құралуы, регенерациялық процесстің реттелуінің секреторлық қызметі бұзылысын ғана емес, нейротрофикалық өзгерістерінде көрсетеді. Ол ісіктің дамуын жақындатады. Секрециясы және қышқылдың төмендеуімен қатар, шырышты қабаттың айқын жұқару фонында эпителидің, жиі асқазан рагі дамитын ошақты өзгерістер түріндегі күшейген регенерация аймақтары анықталады. Созылмалы гастрит асқазан сөлі секрециясының және қышқылдығының біршама төмендеуімен өтеді. Ісіктің асқазанның антральді бөлімінде орналасуына, асқазан қалтқысының өткізгіштігінің төмендеуі тән. Алғашында толу сезімімен, анда-санда жеген тамағын құсумен көрінеді. Асқазан кеңейеді, перистальтикасының күшеюі байқалады. Таңғы астан кейін науқас аздаған ауырсыну сезімін сезеді. Түскі астан кейін ауыртпалық күшейеді, жеген тамақтың толықтай асқазанда қорытылмауына байланысты. Асқазан қалтқысының тарылуы, тағамның 12 елі ішекке толықтай түсуі тоқтауынан дамуы мүмкін. Сасық иісті кекіру, құсу байқалады. Асқазан созылады. Сілекейдің көп ағуы, диагфрагманың рефлекторлы жиырылу әсерінен (диагфрагмалық жүйке талшықтарының тітіркенуі) тағамның кері жылжуы, ықылық пайда болады. Экзофитті ісіктер негізінен қан кетумен, шаршағыштықпен, дене салмағының, тәбеттің төмендеуімен көрінеді, ал жергілікті симптомдар аз білінеді. Асқазан рагінде ауырсыну, ісіктің өзіндегі және қоршаған шырышты қабаттағы қабыну деңгейіне байланысты болады. Тәбеттің бұзылуы экзофитті ісіктерде байқалады. Асқазан рагі кезіндегі арықтау, кардий мен асқазан қалтқысының стеноздаушы ісіктерінде байқалады.

Есеп 5

Әйел адам 22 жаста, дәрігерге кіндік маңындағы, тамақтан 3-4 сағаттан соң пайда болған тұйық ауырсынуға, ішінің кебуіне, ішінің қатты құрылдауына, күніне 2-3 рет болатын сұйық нәжіске, әлсіздікке, тез шаршағыштыққа, арықтауға шағымданады. Сүт тағамдарын көтере алмайды. Осы симптомдар 2 жыл көлемінде мазалап келед, жағдайының нашарлауы ащы тағам қабылдаумен байланысты.

Обьективті дене қызуы 36,4С, жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Тері және көзге көрінетін шырышты қабат таза, бозарған, құрғақ. Ауыз бұрышында ойықтар анықталады. Тері асты май қабаты жеткіліксіз дамыған. Жүрек қан тамыр жүйесі және өкпе жағынан патология жоқ. Тілі ылғалды, ақ жыбынмен жабылған. Іші пальпацияда кіндік аймағында ауырсынады.

Сұрақтар және жауаптар

1. Болжам диагноз қойыңыз, оны негіздеңіз.

Созылмалы энтерит – ішектік ас қорыту мен сіңірілуінің бұзылыстарымен және жіңішке ішектің шырышты қабатының қабынулық және дистрофиялық өзгерістерімен көрінетін ауру.

2. Қажет қосымша зерттеулерді атаңыз

Нәжіс анализіне микроскопия, химиялық зерттеу (тәуліктік нәжісте аммиак және органикалық қышқыл бар, ақуызды денелер, Трибуле реакциясы, стеркобилинді анықтау), бактериологиялық зерттеу кіреді. Ішектің рентгенологиялық зерттеуінде шырышты қабаттың рельефінің өзгеруі, әртүрлі тонусты аймақтар анықталады. Эндоскопиялық зерттеуді шырышты қабаттың өзгеруін нақтылау үшін жүргізеді. Қанның билхимиялық анализі және жалпы клиникалық анализінде арнайы емес көрсеткіштерді анықтайды.

3. Берілген потологияның мүмкін болатын даму механизмін атаңыз

Дене салмағының, еңбекке қабілетінің төмендеуі ақуыз, май, дәрумен өнімдерінің сіңірілуі бұзылысы синдромымен байланысты. Процесске көлденең ішектің қатысуынан өт қышқылдарының абсорбциясы бұзылуы мүмкін және диареяны шақырады, сонымен қатар өт қышқалдары судың, натрий және хлор иондарының, ішектегі сіңірілуін белсендіреді және оның маторлы қызметін белсендіреді. Стул, егер тоқ ішек зақымданған болса 10 есе жиілейді. Сонымен, диареяның дамуы ішектік гиперсекрецияға жіңішке ішек құрамының жоғары осмолярлығымен, ішектік тасымалдың тездетілуіне және ішек дисбактериозымен байланысты метеоризм газ түзілудің жоғарлауына байланысты дамиды. Диспепсия үшін иіссіз әртүрлі мөлшердегі газдың түзілуі тән. Тілінде жабындының түзілуі интоксикация өнімдері, ферменттері сіңірілуінің бұзылуымен, сілекей бездерінің жеткіліксіздігімен, зат алмасу өнімдерінің сіңірілуі бұзылысы дамиды.