Қан талдауы: Hb 136 г/л, эритроциттер 5,51012/л; лейкоциттер 9109/л, эозинофилия. Өкпе рентгенограммасында — өкпе суретінің жоғары мөлдірлігі.

СҰРАҚТАР

1. Өкпе тіні серпімділігінің бұзылыстары (төмендеуі немесе жоғарылауы) туралы қорытынды жасаудың мәні бар ма? Берілген есептерге сүйеніп, жауабын негіздеңіз.

2. Осы жағдайда альвеолалы вентиляцияның обструктивті түрінің бұзылысы туралы айтуға келе ме? Егер келсе, онда оның себебі мен даму тетіктері қандай? Егер жоқ болса, онда қандай белгілер оны дәлелдейді? Жауабын негіздеңіз.

3. Науқаста "ұсақ бронхтар мен бронхиолалардың экспираторлық компрессияның" феномендік белгілері бар ма? Егер бар болса, бұл феноменнің тетігі қандай? Егер жоқ болса, дәлеледеме келтіріңіз?

4. Науқаста пайда болған жағдайды қалай көрсетуге болады?

1. Қан анализінің қорытындысын интерпритациялау: pO2 төмендеген немесе қалыпты. pСO2 аздап төмендеген, ӨТС төмендеген. ӨЖС төмендеуі өкпенің эластикалық қабілетінің төмендеуі әсерінен болады, сондықтан өкпе тінінің эластикалылығы төмендеген. Эозинофилия және Куршман спиральдары бронх астмасына тән. Тиффно индексі: (2,1л\3,6л*100%=58%, яғни төмендеген.

2. Альвеоларлы вентиляцияның бұзылуы обстуктивті типті, бронхоспазм және спирометриялық көрсеткіштер бойынша. Бронх астмасы кезінде эозинофилдер қабыну медиаторын бөле бастайды – негізгі ақуызды, эозинофилдер нейротоксині, эозинофилдердің катионды ақуызын, тыныс жолдары эпителиінің зақымдануын тудыратын лизофосфолипазаны. Бронхоспазм, шырышты қабықшаның ісінуімен және тұтқыр шырыштың түзілуімен кезектеседі.

3. «Бронхтардың экспираторлы компрессиясы» феномені қатты жөтелде, физикалық жүктеме кезінде форсирленген тыныс алуда байқалады. Бронх демікпесінде ирритантты жасушалардың қатты қозуы жүреді. Олардың стимуляциялануы кезінде бронхтардығ рефлекторлы тарылуы, гипервентиляция және бронх шырышының секрециялануы туындайды. Ұсақ бронхтардың тарылуы экпироторлы ентікпені дамытады. Ентікпе кезінде, ағзадан көптеп углекислота бөлінуі есебінен, форсирленген тыныс алу тыныстық алкалозға және гипокапнияға алып келеді.

4. Бронхты демікпе

Жүрек қан тамыр жүйесі бойынша ситуайиялық есептерге арналған эталондар

1. Науқас А. 55жаста, стационарға физикалық жүктемеден кейін пайда болған эпигастрийдегі және төс артындағы өршімелі батып ауырсыну шағымымен түсті. Темекі шегеді. Аз қозғалмалы өмір кешеді. Анаменезінде: көп жыл бойы артериальды гипертензиямен ауырып келеді. Қарағанда: өкпедегі тыныс везикулярлы. Жүрек тондары тұйықталған. Іщ аймағында өзгерістер жоқ.

ЭКГ-зерттеуінде II,III,AVF тіркемелерінде Q тісшесі, 1/3 тен жоғары R тісшесі ST көтерілуімен бірге анықталады.

Сіздің диагнозыңыз?

Берілген науқаста ЖИА – абсолютті коронарлы қан айналымының жетіспушілігінен дамитын ауру. Стенокардия ұстамасының негізінде, коронарлы артериядан қан жүрек бұлшықетіне жеткіліксіз келуінен, миокардтта оттектік ашығу дамуы жатыр. Туындаған уақытша оттектік ашығу миокардтағы тотығу-қалпына келтіру процессінің қайтымды өзгеруіне алып келеді. Алмасу өнімдерінің миокардтың интрорецепторларын тітіркендіруінен бас ми қыртысының орталық бойымен импульс ағымын тудындауынан төс артында ауырсыну сезімі туады. Артқы қабырғаның инфарктінде ауырсыну эпигастрий аймағында пайда болады. Стенокардия себебі болып, темекі шегушілерде бүйрек үсті безінен катехоламиндер бөлінуінен туындаған коронарлы артерияның спазмы жатады. Карбоксигемоглобин ишемия кезінгде миокардтың оттегімен қамтамасыз етілуін бұзуы мүмкін. Физикалық жүктемеде миокард қанмен қоректі заттарды көптеп келуін қажет етеді, ал бітелген артерияны оны қамтамасыз ете алмайды. Аз қозғалмалы өмір салты салдарынан жүрек-қан тамыр жүйесі жағынан дамиды: жалпы айналымдағы қан массаының депоға бөлінуі, гидростатикалық қысымның төмендеуі, жүрек-қан тамыр жүйесіне жүктеменің төмедеуі, миокардтың массасының төмендеуін және жүректің биоэнергетикасының бұзылуын, қан тамыр тонусының төмендеуін, ортостатикалық тұрақсыздық, волюморецептор рефлекстерінің дамуын көрсетеді. Аталған өзгерістердің соңы болып, жүктеме кезіндегі адаптивті мүмкіншіліктерінің төмендеуі болып табылады.

ST сегментінің жоғарлауы – миокардтың зақымдануын көрсететін миокард инфарктіне тән көрініс. Миокард инфаркті тіннің некрозға ұшырауынан деполяризация процессінің бұзылуынан және қарама-қарсы жақта тоқтың жоғарлауынан терең Q тісшесін туындатады.

2. Науқас 35 жаста, бір ай бұрын миокардитпен ауырған, физикалық жүктемеден кейін ауыр, ұстама тәрізді ентігу пайда болған. Қарау барысында: тері жабындылары бозарған, ортопноэ қалпында. Жүрек тондары тұйықталған. ЖСЖ 106 р/минутына, АҚ- 110/70 сын.бағ. Аускультацияда өкпенің төменгі бөлімінде ылғалды сырылдар естіледі. ТАЖ-25р/мин. Бауыр қабырға доғасы бойымен. ЭКГ-да тісшелер вольтажының төмендеуі, Т тісшесенің инверсиясы. Сіздің диагнозыңыз?

Науқаста созылмалы жүрек жеткіліксіздігі (миокардтың инфекциялық-қабынулы зақымдануымен байланысты дамыған жүрек жеткіліксіздігі). Тісшелер вольтажының төмендеуі, Т тісшесенің инверсиясы миокардиттің көрінісі болып табылады, кейбір жағдайда ол физикалық жүктемеден кейін туындайтын ентікпе тән миокардиальды кардиосклерозға айналуы мүмкін. Жүрек аортальды конфигурацияда болады, тоны тұйықталады. Ентікпе жүрек жеткіліксіздігінің көрінісі болып табылады, газ алмасу бұзылғанда және тотықпаған өнімдердің қанда жиналуынан туындайды. Қанда жиналған сүт қышқылы бикарбонат сілтісімен байланысып, тыныс орталығын тарылтатын көмір қышқыл газын шығарып, тыныстың тереңдеуіне және жиілеуіне алып келеді. Газ алмасудың бірден нашарлауы, кіші қан айналымда қан тоқырағанда өкпенің тыныс беткейі және тыныстық экскурсиясы төмендеуі есебінен болады. Тері және шырыш қабаттарының көкшілденуі,қан тамырларында , оксигемоглобинмен салыстырғанда түсі күңгірттеу келетін қаныққан гемоглобин деңгейінің жоғарлауынан дамиды. Тоқыраған өкпе ригидті болады, ол кеуде клеткасының төмен экскурсиясымен және өкпенің төменгі бөлімінің қозғалысының төмендеуін қөрсетеді. Үлкен қан айналымындағы венозды тоқырау бауырға әсер етеді, көлемі ұлғаяды. Бауырдағы ұзақ венозы тоқырау бауырдың жүректік фиброзы дамуына алып келуі мүмкін.

3. Науқас Д., 64 жаста, АҚ- 240/120 сын.бағ.фонында ентігу, қызғылтым көпіршікті қақырық бөлінген. Қарағанда: отопноэ қалпы, жүрек тондары тұйықталған, ЖСЖ 117 р/мин, өкпенің барлық аймағынан әртүрлі калибрлі ылғалды сырылдар естіледі

Науқаста сол жақ қарыншалық жетіспеушілік, көбіне жүректің сол жақ қарыншасы зақымданады (артериальды гипертензия). Сол жақ қарыншалық жетіспеушіліктің типті көрінісі болып жүректік демікпе болып табылады. АҚ жоғары болуынан аурудың соңғы кезінде миокардтың қызметінің әлсіреуінен жүрек жеткіліксіздігі дамуы мүмкін; сирек өкпе ісінуімен көрінеді. Жоғары артериальды қысымның әсерінен (гипертониялық криз), қан тамыры спазмымен, тромбозымен, тамырдың жарылуынан немесе эритроциттердің шығуынан дамитын геморрагиялармен шақырылған ми қан айналымының бұзылуы дамуы мүмкін. Қан тамырларынан эритроциттердің шығуы қан жасушаларының өкпе тінінде жиналуына және өкпеде ошақты, құрамында темірі бар пигменттер мен гемосидерофагтар жиналумен көрінетін дәнекер тінінің диффузды түрде дәнекер тінденуі дамиды; қақырық құрамында «жүрек ақауының жасушалары» пайда болады. Өкпедегі өзгерістер кіші қан айналымда қанның тоқырауына байланысты. Тоқырауға ұшыраған өкпе ригидті болады, ол кеуде клеткасының төмен экскурсиясымен және өкпенің төменгі бөлімінің қозғалысының төмендеуімен көрінеді. Кіші қан айналымдағы ұзақ уақытты тоқырау өкпеде дәнекер тіннің дамуына себеп болады, ол газ алмасуды нашарлатады. Өкпеде ұсақ тамырлардың жиналуы, олардың жарылуымен бірге жүруі мүмкін. Осылайша, кіші қан айналымда тоқырау жағдайының дамуы қан плазмасы мен қан жасушаларының өкпе капиллярларынан альвеолаға өтіп, тыныс жолдарында тұрып қалуына алып келеді, содан өкпеде ісіну дамып, ентікпе одан ары өрши түседі. Өкпе интерстициіне көп мөлщерде сұйықтық түссе немесе альвеолярлы эпителий зақымданса, сұйықтық ауалы кеңістікке өтіп, альвеоланы толтырып альвеолярлы ісіну дамиды. Альвеола толғанда, көпіршікті сұйықтық бронхыға түсіп, қызғылтым түсті көпіршікті қақырық түзіледі.

4. Ер адам 53 жаста, көшеде кетіп бара жатып эпигастриде ауырсыну пайда болып, жүрегі айныған. Екі рет жеген тамағын құсқан. Науқасты аурухананың қабылдау бөліміне жеткізіп, асқазанын шайған. Осы процедурадан кейін, ауырсыну төс астына, солға қарай ауысқан. ЭКГ-да II, III, AVF nтіркемелерінде доға тәрізді ST тісшесі көрінеді. Сіздің диагнозыңыз?

Науқаста ЖИА. Миокард инфаркті(ангионазды, абдоминальді). Эпигастрий аймағындағы ауырсыну артқы қабырғаның инфаркті кезінде пайда болады, ол инфарктің абдоминальді формасын көрсетеді. Төс артындағы ауырсыну ишемия аймағында тотықпаған өнімдердің, брадикининнің, жиналғанын, рН төмендегін көрсетеді. Жұлын сегменті аймағында жүректен шыққан нервтер арасындағы рефлекс доғасы тұйықталғандықтан, ауырсыну солға беріледі. ST сегментінің жоғарлауы миокардтың зақымданғанын көрсететін миокард инфарктіне тән белгі. Миокард инфаркті тіннің некрозға ұшырауынан деполяризация процессінің бұзылуынан және қарама-қарсы жақта тоқтың жоғарлауынан терең Q тісшесін туындатады.

5. Науқас 47 жаста, құрылысшы, жарты жыл болды ентігуге, аяқтың ісінуіне шағымданады. Қарағанда беті ісінген. Жүрек тондары тұйықталған. Пульсі пародоксальді. АҚ- 120/75 сын.бағ. ЖЖЖ 80р/мин. Сіздің диагнозыңыз?

Науқаста созылмалы жүрек жеткіліксіздігі. Ентікпе жүрек жеткіліксіздігінің көрінісі болып табылады, газ алмасу бұзылғанда және тотықпаған өнімдердің қанда жиналуынан туындайды. Қанда жиналған сүт қышқылы бикарбонат сілтісімен байланысып, тыныс орталығын тарылтатын көмір қышқыл газын шығарып, тыныстың тереңдеуіне және жиілеуіне алып келеді. Газ алмасудың бірден нашарлауы, кіші қан айналымда қан тоқырағанда өкпенің тыныс беткейі және тыныстық экскурсиясы төмендеуі есебінен болады. Ісінудің дамуы мынаған негізделген: а) капиллярларда гидростатикалық қысымның жоғарлауынан және қан айналымның баяулауы тіндерде сұйықтардың жиналуын жоғарлатады. Б) үлкен қан айналымда венозды тоқырау себебінен бауырдың қызметі төмендейді және альбуминдердің түзілуінің бұзылуы салдарынанн қан плазмасының онкотикалық қысымы төмендейді. В) су-тұз алмасуының қалыпты гормональді реттеуінің бұзылуы. Бүйректің артериальді қанмен қамтамасыз етілуінің төмендеуі натрий реабсорбциясын жоғарлататын альдестеронның секрециясын жоғарлататын және тінде сұйықтықтың жиналуына алып келетін рениннің түзілуін жоғарлатады. Сонымен қатар судың реабсорбциясын жоғарлата отырып, тінде сұйықтықтың транссудациясын күшейтетін вазопрессин деңгейі күшейеді.

6. Ер адам 53 жаста, цех бастығы, дәрігерге көшеде келе жатқанда пайда болған төс артындағы, көбіне танертең білінетін батып ауырсынуға шағымданған. Ауырғанына шамаамен бір жыл болған. Алғашында ауырсыну тоқтағанда бірден басылып отырған. Соңғы 2 айда нитроглицерин қабылдағаннан кейін 5-6 минуттан кейін басылған. Темекі тарпайды. Сіздің диагнозыңыз?

Науқаста ЖИА. Күш түсу стенокардиясы – ангинозды ауырсыну тек физикалық жүктемеге сәйкес пайда болатын стенокардия формасы. Миокард инфарктімен салыстырғанда ауырсынудың нитроглицерин қабылдағаннан кейін басылуы – стенокардияның дәлелі болып табылады. Науқас нитроглицеринді миокардтың жиырылуын жақсарту және жүреккке аз жүктеме түсіру үшін қабылдайды. Стенокардияның себебі болып, берілген науқастың цех бастығы қызметін атқаруына байланысты, ауыр психикалық жүктемеге сәйкес коронарлы артерияның спазмы болып табылады.