Артериялық қанның газдық құрамы мен спирометрияның көрсеткіштері:

Артериялық қанның газдық құрамы
раО2	90 мм сын.бағ.
Өкпенің өз еркімен гипервентиляциясының сынамасынан кейін	92 мм сын.бағ.
раСО2	40 мм сын.бағ.
Оттектік сыйымдылық	19,2 көлемдік %
SaO2	94,3%
Спирометрия
ӨӨС	4,2 л
ӨФӨС 1	2,6 л
ӨӨС (%қалыпты мөлшерден)	92
Тиффно коэффициенті	? (есептеу)
ТМК (%қалыпты мөлшерден)	124
Қосымша көрсеткіштері
Тыныс алу жиілігі	минөтіне 19 рет

СҰРАҚТАР

1. Науқаста өкпенің газ алмасу қызметтері бұзылыстарының белгілері бар ма? Егер бар болса, қайсысы? Жауабын негіздеңіз.

2. Науқаста альвеолалы вентиляцияның бұзылыстары бар ма? Егер бар болса, қай түрі (обструкциялық па, рекстрикциялық па?).

3. Пневмокониоз дамуының мүмкіншілігін ескере отырып, өкпенің диффузиялық қабілеттілігін бағалауды қалай ұсынасыз?

4. Сыртқы тыныс алу жүйесінің газ алмасу қызметінің мүмкін болатын сипаты туралы сіздің жалпы қорытындыңыз қандай?

1. Науқас өкпесінде газ алмасу бұзылған. Спирометрия және артерияльды қан құрамы көрсеткішіне қарап науқаста аздаған гипоксемия, норамкапния, ҚОК (қанның оттекті көлемі) қалыпты екенін көреміз. Тіннің оттегіге қанығуы төмендеген. Тиффно индексі: 2,6л \4,2л* 100% =61%, яғни төмендеген. Силикозға күмәндәнуды есепке алу керек. Қалыптыда оттегіге DL 15мл\мин\сын.бағ., көмірқышқыл газына шамамен 300 құрайды

2. Альвеолярлы вентиляция бұзылуы рестриктивті типті. Силикоз (пневмоканиоз түрі) кремнеземмен тыныс алудан туындайды. Пневмоканиоз патогенезде басты роль альвеолярлы макрофагтардың (кониофагтармен) шаңды бөліктерді фагоцитоздауында жатыр. Макрофагқа кремнезем құрамды шаңдардың цитотоксикалық әсері липидтердің көміртегімен тотығуының жоғарлауымен көрінеді. Макрофагтардан бөлінген лизосомальды (гидролаза, протеаза) және митохондриальды ферменттер өкпе тіндерін зақымдайды және плазминоген активаторлары, фибробласт стимуляторлары және екінші типті альвеолярлы клеткалар бөлінеді. Фибробластар склероздың дамуына әкелетін мукополисахаридтер және көп мөлшерде коллагендер түзеді. Липидтердің көміртекті тотығу өнімдерінің өепеде жиналуы фиброз түзілуіне қосымша әсер береді. Рестриктипті типті альвеолярлы гиповентиляцияның өкпе ішілік себебі болып табылатын фиброзды процесстің дамуы өкпенің жиырылуын бұзады.

3. Пневмоканиоз қан тамырлар мен альвеола қабырғасы арасындағы дәнекер тіннің қалыңдауы әсерінен дамитын альвеолярлы-капилярлы бітеліске алып келеді. Сонымен бірге газдар алмасуға жол ұлғаяды, мембрана өткізгіштігі төмендейді, альвеолярлы-капилярлы мембрана құрылымы бұзылады. Сонымен диффузды өабілеті төмендейді.

4. Өкпенің газ алмасу қызметі бұзылған, бұл вентиляция мен диффузия қызметінің бұзылуын дәлелдейді. Науқаста ветиляциялық ж»не диффузды жетіспеушілік.

Ситуациялық есеп 3

Науқас К., 56жаста, миокард инфарктын өткіргеннен кейін 4 аптадан соң ентік күшейе түсті, осы кезде біраз мөлшердегі қақырығы мен қан араласқан жөтелі пайда болған. ЭКГ-да миокард инфарктын сипаттайтын белгілерден басқа қосымша бүліністер байқалған жоқ.

Сыртқы тыныс алу жүйесі қызметніңі көрсеткіштері:

Тыныс алу жиілігі 26

ӨӨС (қалыпты мөлшерден %-ы) 76

ӨҚК (қалыпты мөлшерден %-ы) 70

ТМК (қалыпты мөлшерден %-ы) 140

ӨФӨС₁/ӨӨС (%) 76

СҰРАҚТАР

1. Науқаста альвеолалы вентиляцияның бұзылыстарының белгілері бар ма? Обструкциялық па, рекстрикциялық па? Жауабын негіздеңіз.

2. Науқаста өкпе перфузиясының бұзылыстарының белгілері бар ма? Егер бар болса, оның мүмкін болатын себебін және даму тетіктерін атаңыз? Жауабын негіздеңіз.

3. Осы жағдайда өкпенің альвеолдық-капиллярлық тосқауылдың диффузиялық қабілеттілігінің бұзылыстары бар ма? Егер бар болса, дәлелдеп беріңіз. Өкпедегі газ диффузиясының жағдайын қандай сынамалар арқылы бағалауға болады?

4. Осы науқастағы сыртқы тыныс алу жүйесінің жағдайы туралы сіздің жалпы қорытындыңыз қандай?

1. Альвеолярлы вентиляцияның бұзылуы рестриктивті типті. Оның дәлелі ӨТС мен ЖӨС төмендеуі. Тыныс жолдары қабырғаларының бұзылуына байланысты Тиффно индексі жоғарылаған.

2. Ия. Миокард инфарктына сол жақ қарыншаның жиырылғыштық қызметінің жеткіліксіздігі қанның қан тамырдан сол жақ жүрекшеге ағымының нашарлауымен және қанның өкпедегі тоқыраумен сипатталатын, посткапилярлы гипертензия дамуына әкелетін сол жақ қарынша жетіспеушілігіне тән. Жайылмалы миокард инфаркты дамитын жедел сол жақ қарынша жетіспеушілігінде гидростатикалық қысым 30мм.сын.бағ. жоғарлайды және өкпе ісінуі дамиды. өкпеде қанның тоқырауынан перфузия бұзылады. Жөтелгенде альвеола мен бронхтарда ауа қысымының жоғарылауынан туындайтын өкпе артериолдарының қысылу себебінен прекапиллярлы гипертензия дамиды.

3. Диффузды қабілет интерстиция ісінуінен (эпителий мен эндотелидің базальды мембрана мембранасы арасына жиналу) , альвеоладағы сұйықтық мөлшерінің жоғарлауы әсерінен дамитын мембрана қалыңдауына байланысты төмендеген. Газдардың диффузиясы, альвелярлы ауадағы газдардың парциальды қысымымен және олардың өкпе капиллярындағы қысымымен, мембрана қалыңдауымен, диффузия аумағы және коэффициентімен және қанның альвеолярлы ауамен байланысының уақытын есептеумен бағаланады.

4. Вентиляциялық, перфузиялық, диффузиялық тыныс жетіспеушілігі.

Ситуациялық есеп 4

Науқас А., 65жаста, түнде болатын және күндіз ұйықтаған кезде болатын тұншығу ұстамалары шағымдарымен дәрігерге қаралуға келді. Ұстамалар жан тапсыру қорқыныш сезімімен, жүректің қатты соғуымен, кейде ауырусынудың сол жақ жауырынына жаңғырылуымен болатын төстің артындағы ауырсунуымен ілесін жүреді. Нитроглицеринді тұншығу ұстамасы мен жүректің ауырсынуы кезінде қолдану ешқандай әсер бермейді. Бірақ, егер науқас ояна салып, бірнеше реет белсенді терең дем алса, барлық жағымсыз сезімдер жойылады. Қан талдауында, ҚСҮ-те (қышқылдық-сілтілік үйлесімділігі), ЭКГ-да барлық көрсеткіштер жас мөлшері қалыптысымен бірдей. Сыртартқысынан: бір ай бұрын науқас полиневрит құбылысымен бірлескен вирусты жұқпаны басынан кешкен; бала кезінде полиомиелитпен ауырған.

СҰРАҚТАР

1. Науқаста сыртқы тыныс алу дертінің қай түрі бар? Берілген есептерге сүйеніп жауабын дәлелдеңіз. Қажет болса, оларды толықтырыңыз.

2. Осы дерт түрінің себебі қандай болуы мүмкін? Ол сыртқы тыныс алудың реттелу жүйесінде қандай өзгерістерді тудырады және оның қандай деңгейінде, яғни афференттік, орталық, эфференттік деңгейлерінің қайсысында?

3. Неге осы науқастың тыныс алу бұзылыстары стенокардия ұстамаларымен ілесіп жүреді?

4. Сергектік жағдайда тұншығу ұстамаларының болмауын қалай түсіндіре аласыз?

1. Ішкі тыныстың регуляциялық бұзылысы

2. Полиомиелит вирусы жұлынның алдыңғы мүйізінің ірі мотонейронын және ми бағаны невтерінің ядроларын зақымдайды. Зақымдану ошағы әртүрлі бөлімде шашыраңқы орналасқан. Зақымдануы ми бағанынан, жұлын мотонейронынан, төменгі жұлын жолынан тыныс бұлшықетіне қарай жүреді. Көрінісі: кезеңдік апное және тыныс қозғалысы амплитудасының төмендеуі. Полиневритпен көрініс беретін вирусты инфекция өте тез дамиды. Дистальды салданудың артынан тыныс, кеуде, жамбас бұлшықеттерінің иннервациясы бұзылады. Бұл жағдайда зақымдану барлық бөлімде орын алады: афферентті, орталық және эфферентті.

3. Өкпе тінінде ауырсыну рецепторлары болмағандықтан, төс астындағы ауырсыну қабырғааралық невралгияға негізделген. Спонтанды стенокардия, белгілі бір ішкі фактордың әсерінсіз дамитын ангионозды ұстамалармен сипатталады; мұнда ұстамалар, тұрақты стенокардиямен салыстырғанда ұзақ әрі ауыр өтеді, нитроглицериннің әсері бар. Дистальды салданудың артынан тыныс, кеуде, жамбас бұлшықеттерінің иннервациясы бұзылады

4. Науқас тұрысымен ерікті қозғалыстар жасайды, ауырыуы басылады. Ұйқы кезінде тыныс қозғалыстары тыныс автоматизмі көмегімен жүзеге асады. Тыныс автоматизмі тынысты бақылайды. «Ундина қарғысы» синдромымен дифференциациялау: тыныс орталығынан диафрагмаға өтетін өткізгіш жолдарының зақымданумен көрінеді. Тыныс автоматизімінің ерікті тыныс алуға ауысуымен көрінеді. Біркелкі емес болады және ұйықтар алдында тоқтайды.

Ситуациялық есеп 5

Науқас К., 36жаста, қарқынды жүріс және күш-қуаттық жұмыс атқарған кезде болатын ентігу, үнемі болатын жөтел шағымдарымен госпитализацияланған.Науқасты қараған кезде назар аударарлық белгілер мыналар: көзге көрінетін шырышты қабықшалардың көгілдірлігі, өкпедегі құрғақ сырылдар, кеуде сарайының перкуссиясы кезінде айқын "қораптық" дыбыстың болуы.

Қанның газдық талдауының көрсеткіштері
раО2	84 мм.сын.бағ.
раСО2	50 мм.сын.бағ.
Оттектік сыйымдылық	19,8 көлемдік %
SaO2	94,4%
Спирометрияның көрсеткіштері
ӨҚС	Қалыпты жағдаймен салыстырғанда жоғарылаған
ӨӨС	Азайған
Дем алудың резервті көлемі	Төмендеген
Дем шығарудың резервті көлемі	Төмендеген
ФҚС	Жоғарылаған
ӨҚК	Жоғарылаған
ӨФӨС1/ӨӨС (%)	Азайған
Ерікті гипервентиляциямен сынаманы өткізгеннен кейін раО2 = 86 мм.сын.бағ. Бронхтарды кеңейтетін препаратты (эуфиллин) енгізу Тиффно көрсеткішінің мағынысын жоғарлатты.

СҰРАҚТАР

1. Науқаста тыныс алу жолдары бұзылуының белгілері бар ма? Егер бар болса, онда оны атаңыз және олардың мағынасын сипаттап беріңіз?

2. Науқаста өкпе тінінің серпімділігі мен созылғыштығы бұзылыстарының белгілері бар ма? Егер бар болса, онда атап шығыңыз?

3. Науқаста өкпенің диффузиялық қабілеттілігінің бұзылыстарын рұқсат етуінің мәні бар ма?

4. Осы науқастағы сыртқы тыныс алу жүйесінің жағдайы туралы сіздің жалпы қорытындыңыз қандай?

1. Ия, альвеоларлы вентиляция бұзылған. Қан анализінің қорытындысын интерпритациялау: pO2 төмендеген ( қалыптыда 20 жаста 90-100мм.сын.бағ. 70 жаста 70мм.сын.бағ.). pO2 нің қалыптыдан төмендеуі гипоксияны көрсетеді. pСO2 жоғарылаған. pСO2т альвеоларлы вентиляцияны көрсетеді (қалыптыда 35-45мм.сын.бағ.); гиперкапния (респираторлы ацидоз) гиповентиляцияны көрсетеді. өкпеде гиповентирленген аймақтың пайда болуы, бронх обструкциясында дамитын тыныс жетіспеушілігін тудырады. Қан гиповентирленген аймақтан өткенде оттегіге қанықпайды да артерияльды гипоксемия дамиды, компенсаторлы түрде эритроциттер жоғарылайды. Сонымен бірге, компенсаторлы түрде тыныс бұлшықеттерінің жұмысы жоғарылап, артынан жиырылғыштық қызметі төмендейді. Науқаста ентікпенің көрінуі, тыныс бұлшықеттерінің қажуынан дамиды. Сонымен қатар, pO2 төмендеуінен, pСO2 жоғарылауынан аорта және ұйқы артериясының хеморецепторлары тітіркенеді де ентікпе шақырады. Тыныс бұлшықеттерінің қажуы гиповентиляцияны шақырады, соған сәйкесінше гиперкапния дамиды. Бұған қосымша тыныс орталығының тежелуі әсер етеді. Альвеоларлы вентиляция бұзылуы обструктивті түрде. Оған дәлел спирометрия көрсеткіштері: ЖӨС – жалпы өкпе сыйымдылығының жоғарлауы (жоғары тыныс алғандағы өкпедегі ауа көлемі), ӨФҚС - өкпенің функциональды қалдық сыйымдылығының жоғарлауы (қалыпты тыныс шығарғанда өкпеде қалған ауа көлемі), ӨҚАК - өкпедегі қалдық ауа көлемінің жоғарылауы (максимальды күшейтілген күйде тыныс шығарғандағы өкпеде өалған ауа көлемі), ӨТС - өкпенің тіршілік сыйымдылығы жоғарлаған (максимальды тыныс алғандағы өкпеге айдалған ауа көлемі), тыныс алғандағы, тыныс шығарғандағы резервті ауа көлемі және Тиффно индексі төмендеген, бұл тыныс жолдарының обструкциясын көрсетеді.

2. Форсирленген тыныс шығаруда тыныс жолдарының дистальды бөлімі тыныс шығарылып біткенше жабылып үлгереді де, оның созылуына әкеледі де ӨФҚС, ӨҚАК жоғарлайды. ЖӨС өкпе эмфиземасында дамитын өкпенің эластикалылығының жоғалуы және альвеола қабырғасының бұзылуы әсерінен жоғарлайды. Эмфиземада қоса өкпенің өкпенің созылғыштығы жоғарлайды. Дискантты (ысқырық тәрізді) сырылдар ұсақ бронхтар өзегінің тарылуы әсерінен көрінеді.

3. Өкпе эмфиземасы - мембрана аумағының тарылуымен негізделген, өкпенің диффузды зақымдануы. Өкпе эмфиземасына, альвеола қабырғасы мен қылтамырлар арасында дәнекер тін көбею әсерінен дамитын альвеолалы-қылтамырлы блок тән. Бұл кезде газдар диффузиясы, мембрана өткізгіштігі төмендейді және альвеолалы-қылтамырлы мембрана құрылымы бұзылады. Осылай, диффузды қабілет төмендейді.

4. Науқаста обструктивті типті альвеолярлы гиповентиляция; прекапилярлы өкпелік гипертензия. Науқас анамнезін ескерсек, созылмалы бронхит болуы мүмкін. Созылмалы бронхитте альвеола аралық өзекшелер атрофирленеді және өкпе эмфиземасы дамиды.

Ситуациялық есеп 6

Науқас К., 58жаста, біраз күш-қуаттық жұмыс атқарған кездегі ентігу, кезеңді түрдегі біраз қақырығы бар жөтел; ысқырықтық сырылдарымен (әсіресе, дем шығарған кезде) және жөтелмен ілесіп жүретін тұншығудың эпизодттық ұстамалары шағымдарымен терапиялық емдеу мекемесіне қайта түскен кезде қарағандағы анықталған белгілері мыналар:

р_аО₂ 90 мм.сын.бағ.

р_аСО₂ 30 мм.сын.бағ.

ТМК (қалыпты мөлшерден %-ы) 119

ӨӨС 3,6 л

ӨӨС (қалыпты мөлшерден %-ы) 86

ӨФӨС (бір секундты) 2,1 л

Тиффно көрсеткіші ? (есептеу)

ӨҚК/ӨҚС (қалыпты мөлшерден %-ы) 110

ӨМВ (қалыпты мөлшерден %-ы) 98

Бронхолитикалық препаратты (эуфиллин) енгізгеннен кейін Тиффно көрсеткішінің 15%-ға жоғарлаған. Қақырық жағындысында – Куршманн бұрамасы түріндегі тығыз шырыш.