Глава 1. Понятие внематочной беременности

1.1 Причины внематочной беременности

Оплодотворение - слияние сперматозоида и яйцеклетки, происходит в маточной трубе. Оплодотворенная яйцеклетка опускается в полость матки, прикрепляется к ее стенке - так начинает свое развитие нормальная беременность. Но оплодотворенная яйцеклетка может не попасть в полость матки, задержавшись в одной из маточных труб, иногда - довольно редко - беременность развивается в свободной брюшной полости или яичнике, возникает внематочная беременность.

Внематочная беременность (синоним эктопическая беременность) - это патологическая форма беременности, при которой имплантация (прикрепление) и развитие плодного яйца происходит за пределами матки.

Частота встречаемости внематочной беременности составляет приблизительно 2-3 % от общего числа беременностей. В последнее время отмечается тенденция роста данной патологии.

К возможным причинам, провоцирующим возникновение внематочной беременности относят:

- инфекционно-воспалительные заболевания матки, придатков и мочевого пузыря;

- врожденные аномалии строения маточных труб, из-за которых оплодотворенная яйцеклетка не может достичь полости матки;

- оперативные вмешательства на маточных трубах;

- гормональные нарушения;

- частые выскабливания полости матки, в том числе и аборты;

- длительное использование внутриматочной спирали;

- длительный прием гормональных препаратов от бесплодия;

- наружный генитальный эндометриоз (разрастание эндометриоидной ткани за пределами матки);

- спаечный процесс в малом тазу;

- опухоли маточных труб и яичников;

- туберкулез маточных труб.

Все перечисленные состояния могут приводить к нарушению сокращения маточных труб или к закупорке, что ведет к развитию внематочной беременности. Не выявленная, не устраненная причина, повлекшая за собой внематочную беременность - залог ее повторения.

В зависимости от локализации плодного яйца, различают следующие виды внематочной беременности:

- трубная беременность - самый распространенный вид внематочной беременности (около 98 %). При этом плодное яйцо прикрепляется в слизистую маточной трубы. В зависимости от части маточной трубы, в которую имплантируется плодное яйцо, трубная беременность может быть: ампулярной, истмической, интерстициальной, и фимбриальной;

- яичниковая беременность – имплантация плодного яйца в полость фолликула яичника;

- брюшная беременность - плодное яйцо закрепляется на любом органе;

- шеечная беременность - плодное яйцо прикрепляется и развивается в канале шейки матки.

Яичниковая, брюшная и шеечная беременность встречаются крайне редко.

1.2 Симптомы внематочной беременности

Симптомы внематочной беременности прогрессируют постепенно по мере роста плодного яйца в неположенном месте.

Болевой симптом - один из главных симптомов внематочной беременности. В начале беременности боль носит терпимый характер - беспокоят тянущие боли внизу живота, которые могут отдавать в поясницу и в прямую кишку. Если незамедлительно не обратиться к врачу, то состояние быстро ухудшается - боль приобретает резкий колющий характер. Появляется головокружение, слабость, тошнота, рвота.

Артериальное давление понижается, учащается пульс, возможен обморок. Обострение симптоматики происходит из-за разрыва маточной трубы и начавшегося внутреннего кровотечения. Чаще всего это происходит на 6-8 неделе беременности (если считать с первого дня последней менструации), когда эмбрион начинает расти. Не рекомендуется принимать обезболивающие препараты (типа Но-шпа), так как они могут временно снять боли и сгладить клиническую картину, но при этом состояние женщины будет стремительно ухудшаться.

Характерно появление темно-красных мажущих кровяных выделений, которые могут носить временный характер и соответствовать дню предполагаемой менструации. Но чаще выделения появляются после задержки менструации. Возможны “контактные” кровотечения, т.е. появление выделений сразу после полового акта. Если болевой синдром при этом не выражен, то внематочную беременность можно легко спутать с нормальной маточной беременностью и кровяные выделения зачастую воспринимаются как угроза выкидыша, особенно если тест на беременность положительный. При любой выраженности подобных симптомов необходимо незамедлительное обращение к гинекологу и срочная госпитализация.

Клиническое течение внематочной беременности зависит от стадии ее развития и характера прерывания. Поэтому принято различать ненарушенную (прогрессирующую) и нарушенную внематочную беременность. Клиника последней определяется видом нарушения: разрывом трубы или трубным абортом.

Ненарушенная (прогрессирующая) внематочная беременность протекает с теми же симптомами, что и маточная. При исследовании иногда отмечается незначительный цианоз слизистой влагалища, размягчение шейки, увеличение матки; нередко в области придатков с одной стороны определяется продолговатой или овальной формы опухоль, иногда с отчетливой пульсацией сосудов у основания бокового параметрия.

Наличие мягкой опухоли в области придатков при отсутствии данных за наличие воспалительного процесса (нормальная температура, СОЭ, отсутствие лейкоцитоза и др.) является единственным клиническим объективным признаком, который дает возможность заподозрить ненарушенную внематочную беременность. Вспомогательными диагностическими признаками являются положительные биологические реакции, увеличение опухоли при повторных осмотрах, несоответствие роста матки сроку задержки менструации. При беременности в поздних сроках производят рентгенографию органов таза.

При нарушении внематочной беременности по типу разрыва трубы клинические проявления возникают внезапно и развиваются довольно быстро. В наиболее типичных случаях после кратковременной задержки менструации среди полного благополучия появляется острая боль в животе, иногда сопровождающаяся кратковременным обмороком, а затем развивается общая слабость и прогрессирующее недомогание. Кожные покровы становятся бледными, появляется цианоз губ, холодный пот, черты лица заостряются. Больная апатична, безразлична к окружающему. Пульс учащен до 100 уд/мин и более. Артериальное давление снижается до 100 мм рт. ст. и больше. Отмечается болезненность при пальпации живота, больше на стороне беременной трубы. Симптом Щеткина - Блюмберга у большинства больных положительный. По мере скопления крови в брюшной полости появляется френикус-симптом Oelecker (вследствие раздражения пп. phrenici, заложенных в диафрагме).

При перкуссии живота определяется притупление в нижнебоковых его отделах (в случаях кровопотери). Сознание больной обычно ясное, но могут быть повторные обмороки, головокружение. Беспокоит жажда. Возникает олигурия или анурия. Температура обычно нормальная, реже - ниже нормы или повышенная (иногда до 39° и более). Пульс по мере увеличения кровопотери учащается до 120-160 уд/мин, нитевидный.

Иногда при внимательном осмотре пупка отмечаются синеватое окрашивание кожи (симптом Kiillen и Hellendal), шафранный оттенок кожи на ладонях и подошвенной поверхности стоп (симптом Кушталова). Появляются незначительные кровянистые выделения. При вагинальном исследовании отмечается несколько увеличенная и смещенная к лону матка. Она подвижная, как бы плавает (симптом Соловьева). Задний свод выпячивается. В области придатков (справа или слева) определяется пастозность, иногда пальпируется беременная труба. При смещении шейки матки кпереди отмечается резкая болезненность (симптом Банки). Определяется болезненность заднего влагалищного свода (симптом Пруста - «крик Дугласа»), При развитии беременности в интерстициальной части трубы матка приобретает неправильную форму (симптом Руге). Иногда наблюдается олигурия или анурия (почечный симптом Гене). Однако все эти симптомы являются вспомогательными. В основном же диагностика внематочной беременности базируется на симптомах гиповолемического шока.

Если внематочная беременность нарушается в ранние сроки, задержки менструации не будет. Интенсивность болей может быть также довольно различной. Иногда нарушение внематочной беременности совпадает с началом менструации.