Возраст 3 1/2—5 лет
Возрастные сроки начала окостенения надколенника и головки малоберцовой кости. Центры оссификации обоих названных анатомических образований появляются практически одновременно в интервале от З 1/2 до 4 1/2 лет. Окостенение надколенника происходит из множественных центров оссификации, головки малоберцовой кости — за счет единственного центра. В течение данного возрастного периода происходит также еще одно изменение соотношений темпов окостенения медиального и латерального мыщелков бедренной кости. Заключается оно в более быстром увеличении вертикального размера костной части латерального мыщелка по сравнению с увеличением этого размера костной части медиального мыщелка.
Рис. 48. Рентгенограммы коленного сустава в стандартных проекциях ребенка 4 лет (объяснение в тексте).
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции (рис. 48, а). Форма метафизов бедренной и большеберцовой костей остается прежней. Мыщелки бедренной кости выражены отчетливо, так же как межмыщелковое углубление. Высота латерального мыщелка больше высоты медиального. Сказанное относится только к костной части мыщелков. Представленная на рис. 48, а пневмоартрограмма коленного сустава свидетельствует о типичности анатомической формы хрящевой модели эпифиза бедренной кости, характеризующейся преобладанием высоты медиального мыщелка. Медиальная поверхность медиального мыщелка бедренной кости имеет волнистые очертания, что объясняется активизацией ростковой зоны перед появлением дополнительных центров оссификации краевых отделов эпифиза. В центральном отделе эпифиза бедренной кости может прослеживаться участок неравномерного склероза, являющийся результатом проекционного наслоения точек окостенения надколенника. Условная рентгеновская суставная щель неправильной формы, высота ее медиального отдела почти в 1,5 раза больше высоты латерального. Отношение высоты центрального отдела рентгеновской суставной щели к величине межметафизарного расстояния такое же, как у детей предыдущей возрастной группы (1:7). У верхней поверхности проксимального метафиза малоберцовой кости видна точка окостенения ее головки. Эпифиз большеберцовой кости сохраняет форму конуса с закругленной вершиной, бугорки межмыщелкового возвышения не выражены.
Рентгенограмма в боковой проекции (см. рис. 48, б). Изображение коленного сустава отличается от описанного в предыдущем разделе наличием множественных, частично слившихся, частично изолированных центров окостенения наколенника и наличием точки окостенения головки малоберцовой кости.
Показатели анатомического строения коленного сустава, доступные для анализа, в принципе те же самые, что и на рентгенограммах детей предыдущей возрастной группы. Нормой соотношения пространственных положений бедра и голени является увеличенное по сравнению с нормой у взрослых вальгусное отклонение последней. Угол, образующийся при пересечении продольных осей бедренной и большеберцовой костей, открыт в латеральную сторону, среднестатистические его значения 165 — 170°.
Показателем соответствия костного возраста паспортному возрасту ребенка является наличие центров оссификации центрального отдела надколенника и головки малоберцовой кости.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Волнистость контура медиальной поверхности эпифиза бедренной кости может симулировать проявления деструктивного процесса. Отличительным признаком возрастной нормы названного контура является именно волнистый, а не зазубренный («изъеденный») его характер, а также сохранность замыкающей пластинки.
Проекционное наслоение на центральные отделы эпифиза бедренной кости множественных центров оссификации надколенника может создать впечатление патологических изменений структуры эпифиза. Опорными пунктами дифференциальной диагностики является, во-первых, отсутствие сходного участка склероза в структуре эпифиза на рентгенограмме в боковой проекции, а во-вторых, отсутствие реактивного остеопороза или остеосклероза.