Возраст 7—10 лет

В общих чертах этот период соответствует третьему этапу постнатального формирования костно-суставной системы, охарактеризованному в гл. 1. В период с 7 до 10 лет заканчивается окостенение головки бедренной кости, оссифицируются края вертлужной впадины. Завершается окостенение большого вертела и происходит оссификация малого вертела бедренной кости. Края вертлужной впадины окостеневают из множественных центров оссификации, появляющихся последовательно, начиная с отделов, примыкающих к крыше впадины. Строго определенных возрастных сроков начало этого процесса не имеет, среднестатистический возраст появления первых центров оссификации краев вертлужной впадины — 8 лет. Ядро окостенения малого вертела бедренной кости появляется в 7 лет, в это же время появляются обычно и несколько мелких добавочных центров оссификации большого вертела, за счет которых происходит окостенение его верхушки. Хрящевое строение к 10-летнему возрасту сохраняют: подвздошный гребень, все 4 ости подвздошной кости, седалищный бугор, Y-образный хрящ, симфизеальные поверхности лобковых костей, проксимальная метаэпифизарная ростковая зона бедренной кости и ростковые зоны большого и малого вертелов.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции. Размеры костей таза практически соответствуют анатомическим. Верхняя и латеральная поверхности крыла подвздошной кости обычно имеют волнистый контур, особенно отчетливо выраженный в нижнелатеральном отделе крыла (рис. 41, а). В структуре этой части крыла нередко видны множественные горизонтальные полоски просветления, начинающиеся от латерального контура крыла и представляющие собой отображение волнистости передней и задней поверхности крыла (активизация ростковой зоны в период, предшествующий появлению центров оссификации подвздошного гребня).

Рис. 41. Рентгенограмма крыла подвздошной кости (а) и тазобедренного сустава (б, в). Возрастной период 7—10 лет.

Такой же волнистый контур имеют и симфизеальные поверхности лобковых костей. У верхнего и нижнего их краев могут быть видны по одному небольшому ядру окостенения. Y-образный хрящ узкий, контуры его прямолинейные с выраженными замыкающими пластинками.

Рис. 42. Варианты рентгеновской картины окостенения краев вертлужной впадины (а, б); рентгенологическая картина фрагментации головки бедренной кости (в).

Пространственное положение крыши вертлужной впадины соответствует рентгеноанатомической норме взрослых. В структуре надацетабулярной части тела подвздошной кости может прослеживаться так называемое конусовидное просветление — разрежение костной структуры, ограниченное снизу склерозированным контуром крыши вертлужной впадины.

Форма и размеры головки бедренной кости к концу возрастного периода соответствуют анатомическим. У детей 7 — 8 лет может наблюдаться несколько меньшая высота медиального отдела головки по сравнению с высотой латерального и среднего ее отделов (см. рис. 42, а). Большой вертел бедренной кости отображается в виде единого костного образования, за исключением выявляющихся у его верхушки нескольких отдельных мелких ядер окостенения (см. рис. 41, б). Ростковая зона у основания большого вертела обычно отображается в виде двух равномерных по ширине, но различных по четкости контуров полосок просветления, но может отображаться как в виде только одной полоски, так и нескольких. У медиальной поверхности верхней части тела бедренной кости выявляется ядро окостенения малого вертела, имеющее серповидную форму (см. рис. 41, в) или форму сильно вытянутого по вертикали овала (см. рис. 41, б). В проекции вертлужной впадины видны ядра окостенения ее краев. Варианты формы, размеров и локализации ядер окостенения краев вертлужной впадины иллюстрируют рис. 41, в и 42, а и б. На рис. 41, в представлена начальная стадия оссификации. Выявляются только два ядра окостенения относительно небольших размеров, примыкающие к контуру крыши вертлужной впадины. На рис. 42, а видны множественные ядра окостенения как заднего, так и переднего краев вертлужной впадины, преимущественно локализующиеся в области верхней их половины и в значительно меньшем количестве — у нижнего края фигуры слезы. На рис. 42, б представлена относительно редкая картина множественных центров окостенения краев вертлужной впадины, выявляющихся на всем протяжении ее латерального отдела.

Рентгенограмма в аксиальной или крестцово-вертлужной проекции. Форма и размеры головки, шейки и большого вертела бедренной кости соответствуют анатомическим. У верхнего контура большого вертела могут быть точки окостенения его верхушки и точки окостенения вертлужной впадины, проецирующиеся на фоне головки бедренной кости, и ядро окостенения малого вертела у переднего контура межвертельной области.

Рентгенологические показатели анатомического строения таза и тазобедренного сустава, доступные для анализа. На рентгенограмме в задней проекции возможна оценка следующих показателей: пространственное положение таза в трех плоскостях; форма, размеры, контуры и структура оссифицированной части костей таза; анатомические соотношения в лобковом симфизе и пространственное положение крыши вертлужной впадины и впадины в целом, толщина ее дна, причем нормативные значения этих показателей такие же, как у взрослых; истинные форма, размеры, контуры и структура шейки и большого вертела бедренной кости; форма, контуры и структура оссифицированной части головки; форма и высота рентгеновской суставной щели тазобедренного сустава и анатомические соотношения в нем; состояние Y-образного хряща, метаэпифизарной ростковой зоны бедренной кости и ростковых зон большого и малого вертелов. Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров крыльев подвздошных костей, седалищного бугра и симфизеальных поверхностей лобковых костей.

На рентгенограмме в аксиальной или крестцово-вертлужной проекции могут быть оценены истинные форма, размеры, контуры и структура головки, шейки и большого вертела бедренной кости, истинные углы антеверсии проксимального конца бедренной кости и фронтальной инклинации вертлужной впадины.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 7 лет являются наличие ядра окостенения малого вертела бедренной кости и полный синостоз ветвей лобковой и седалищной костей, у детей 8 лет — наличие ядер окостенения краев вертлужной впадины.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Единичные крупные ядра окостенения краев вертлужной впадины, располагающиеся в непосредственной близости от латерального края крыши, могут быть ошибочно приняты за костные отломки. Отличительным признаком рентгеноанатомической нормы служат правильность округлой или овальной формы ядер окостенения, наличие у них замыкающих пластинок и сохранность замыкающих пластинок крыши вертлужной впадины.

Множественные ядра окостенения краев вертлужной впадины, проекционно накладывающиеся на головку и шейку бедренной кости подобно тем, которые представлены на рис. 42, б, могут симулировать фрагментацию головки, характерную для болезни Легга — Калве — Пертеса. Опорным пунктом дифференциальной диагностики является выявление костных фрагментов и вне тени головки и уже упомянутое неоднократно наличие замыкающих пластинок, очерчивающих ядра окостенения. Для сравнения на рис. 42, в представлен отпечаток с рентгенограммы тазобедренного сустава при болезни Легга — Калве — Пертеса в стадии фрагментации. Видно, что фрагменты головки имеют неправильную форму, нечеткие неровные контуры и выявляются только в пределах изображения головки бедренной кости.

Кроме того, заслуживают внимания волнистость и рассеченность нижнелатерального контура крыльев подвздошных костей (см. рис. 41, а). Вследствие сочетания такого контура с некоторым уплотнением костной структуры в этой области и наличием горизонтальных полосок просветления рентгеноанатомическая картина имеет некоторое сходство с рентгенологической картиной доброкачественной опухоли или опухолеподобного образования. Отличительным признаком возрастной рентгеноанатомической нормы является наличие замыкающих пластинок, очерчивающих каждую из волн контура, одинаковая ширина и протяженность полосок просветления и одинаковая ширина промежутков между ними. Опухолям и опухолеподобным процессам такая правильность структуры не свойственна.