Возраст 4—6 лет
Основными проявлениями энхондрального костеобразования являются оссификация большого вертела бедренной кости и закрытие лобково-седалищного синхондроза. Большой вертел бедренной кости окостеневает из множественных центров оссификации, появляющихся примерно в З 1/2, чаще в 4 года. Отдельные центры оссификации довольно быстро сливаются в два, реже 3 крупных ядра окостенения, выполняющих в сумме к 6 годам весь объем хрящевой модели вертела, кроме его верхушки. Закрытие лобково-седалищного синхондроза является заключительной фазой окостенения нижней ветви лобковой кости и восходящей части ветви седалищной кости. Слияние концов ветвей этих костей не имеет строго определенного возрастного срока и может произойти в интервале от 5 до 6 1/2 лет. К 6 годам происходит также почти полное окостенение головки бедренной кости (кроме медиальной ее поверхности), заканчивается окостенение шейки и значительно увеличивается степень оссифицированности крыши вертлужной впадины. Хрящевое строение к 6 1/2—7 годам сохраняют гребень и передний и задний краевые отделы крыла подвздошной кости, включая все 4 ее ости, края вертлужной впадины, седалищный бугор, симфизеальные поверхности лобковых костей, медиальный отдел головки бедренной кости, малый вертел и верхушка большого вертела, Y-образный хрящ и метаэпифизарная ростковая зона бедренной кости.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции. Крылья подвздошной кости имеют округлую форму и ровные контуры. Углубление на латеральной поверхности надацетабулярной части тела этой кости не выражено. Y-образный хрящ отображается в виде относительно узкой полоски просветления. Контуры тел и ветвей лобковой и седалищной костей ровные, плавно-закругленные. Остальные части рентгеноанатомической картины имеют некоторое различие у детей 4—4 1/2 лет и у детей 5—6 лет.
У детей 4—4 1/2 лет (рис. 40, а, б) нижняя ветвь лобковой кости и восходящая часть ветви седалищной имеют длину, немногим отличающуюся от анатомической. Концы ветвей закруглены, между ними прослеживается промежуток, ширина которого относится к длине нижней ветви лобковой кости как 1 : 2. Одинаковую ширину, как показывают данные рентгенометрии, приведенные на скиаграмме (см. рис. 40, 0), имеют только Y-образный хрящ и промежуток между концами ветвей лобковой и седалищной костей. Ширина лобкового симфиза почти в 2 раза больше. Фигура слезы широкая. Проксимальная поверхность шейки бедренной кости имеет своеобразную форму. Латеральные ее 3/4 расположены в плоскости, близкой к горизонтальной, медиальная 1/4 почти под прямым углом отклонена вниз и полностью обращена в медиальную сторону. Оссифицированная часть головки бедренной кости располагается на уровне латеральных 3/4 шейки, медиальные ее отделы, соответствующие по ширине протяженности отклоненной вниз поверхности шейки, не оссифицированы. В области расположения большого вертела бедренной кости видны множественные точки окостенения или (у детей несколько более старшего возраста) два относительно крупных ядра окостенения, частично проецирующиеся друг на друга (см. рис. 40, в). Линия Шентона ввиду незавершенного окостенения медиального отдела шейки бедренной кости имеет уступообразный характер. На рис. 40, б линия Шентона обозначена пунктиром. Правильность анатомических соотношений в тазобедренном суставе подтверждается направленностью конца продольной оси шейки бедренной кости (линия 001) на первую медиальную четверть крыши вертлужной впадины.
Рис. 40. Рентгенограммы тазобедренных суставов (а, в, г) и скиаграмма (б). Возрастной период 4—6 лет; вариант рентгеновского изображения лобково-седалищного синхондроза (д).
В возрасте 5 1/2 — 6 лет (см. рис. 40, г) на рентгенограмме видны полностью оссифицированные ветви седалищной и лобковой костей. До наступления полного слияния концы восходящей части ветви седалищной кости и нижней ветви лобковой окружены каждый замыкающей пластинкой. Между ними прослеживается крайне узкая полоска просветления неоссифицированной хрящевой ткани. Нам хотелось бы обратить внимание на возможность и другого варианта рентгеновского изображения лобково-седалищного синхондроза. Наблюдается он в тех случаях, когда вследствие особенностей укладки во время рентгенографии или направлений центрального пучка рентгеновских лучей ветви лобковой и седалищной костей отображаются на пленке не в развернутом, как обычно, виде, а частично проекционно наслаиваются друг на друга. При таких условиях хрящевая ткань между концами восходящей части ветви седалищной кости и нижней ветвью лобковой отображается в виде двух почти смыкающихся концами дугообразных полосок просветления (см. рис. 40, д). Одна из этих полосок (на рентгенограмме медиальная) очерчивает конец ветви седалищной кости, вторая (на рентгенограмме латеральная) — конец нижней ветви лобковой кости. После закрытия лобково-седалищного синхондроза ветви лобковой и седалищной костей представляют собой единое целое. В отдельных случаях на месте бывшего синхондроза может быть видно небольшое утолщение. Симфизеальные поверхности лобковых костей выпуклые, контуры их мелковолнистые. В структуре этой части лобковых костей прослеживаются горизонтальные полоски склероза (см. рис. 40, д), отображающие волнистость передней и задней их поверхностей, характерную для ростковых зон в период, предшествующий появлению центров оссификации. Крыша вертлужной впадины незначительно скошена, контур ее может быть слегка волнистым. Волнистость контура может выявляться и у верхней поверхности тела седалищной кости (см. рис. 40, г). Природа волнистости этих контуров такая же, как и контуров симфизеальных поверхностей лобковых костей (активизация зон роста перед началом окостенения краев вертлужной впадины). Фигура слезы имеет свойственную ей у взрослых форму и ширину. Поперечный размер костной части головки бедренной кости равен примерно 4/5 протяженности проксимальной поверхности шейки, не отображается на рентгенограмме только небольшая ее медиальная часть. Форма и размеры шейки бедренной кости соответствуют анатомическим. Большой вертел представлен на рентгенограмме двумя крупными, ограниченными замыкающими пластинками ядрами окостенения (рис. 40, б).
Суммарный размер их практически соответствует размерам хрящевой модели вертела.
У основания этих ядер окостенения видна относительно широкая равномерная полоска просветления ростковой зоны.
Рентгенологические показатели анатомического строения таза и тазобедренного сустава, доступные для анализа. При анализе рентгенограмм возможна оценка следующих показателей. Таз: особенности пространственного положения во всех трех плоскостях; форма, размеры, контуры и структура оссифицированных частей костей таза; состояние У-образного хряща; анатомические соотношения в лобковом симфизе. Критерии правильности этих соотношений такие же, как у взрослых.
Тазобедренный сустав: пространственные положения крыши вертлужной впадины и впадины в целом, а также проксимального конца бедренной кости во фронтальной плоскости. Нормативные значения угла наклона крыши такие же, как и у взрослых, шеечнодиафизарного угла 130° ± 3°. Глубина вертлужной впадины и толщина ее дна. Кроме того, могут быть оценены форма, контуры и структура шейки бедренной кости, большого вертела и оссифицированной части головки, а также анатомические соотношения в тазобедренном суставе. У детей 6 лет для оценки этих соотношений, кроме направленности конца продолженной оси шейки бедренной кости, может быть использована также и линия Шентона. Кроме того, можно оценить состояние метаэпифизарной ростковой зоны бедренной кости. Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров костей таза, головки бедренной кости, состояния малого вертела и краев вертлужной впадины. Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 3 1/2 — 4 лет является наличие центров (или ядер) оссификации большого вертела, у детей 5—6 лет — полное окостенение ветви седалищной кости и нижней ветви лобковой.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Волнистость контура крыши вертлужной впадины и проксимальной поверхности тела седалищной кости может быть расценена как признак деструктивного процесса. Отличительным признаком возрастной рентгеноанатомической нормы своеобразия контуров крыши является равномерность высоты и протяженности оснований отдельных волн, закругленность их вершин и наличие замыкающих пластинок. Неровность контуров при деструктивных процессах характеризуется различием размеров отдельных выступов и углублений, зубчатостью и отсутствием замыкающих пластинок.
Специального внимания заслуживает также атипичное отображение лобково-седалищного синхондроза в период, предшествующий слиянию нижней ветви лобковой кости и ветви седалищной (см. рис. 40, д). Проекционное наложение концов ветвей названных костей, очерченных замыкающими пластинками и полосками просветления, при обзорном анализе рентгенограммы может симулировать перелом или дистрофический процесс. Опорным пунктом для разграничения нормы и патологии, кроме учета возможности такого отображения лобково-седалищного синхондроза, являются равномерная ширина и правильная дугообразная форма названных полосок просветления, наличие ограничивающих их замыкающих пластинок, а также отсутствие патологических изменений костной структуры прилежащих к синхондрозу участков лобковой и седалищной костей.
Множественные точки окостенения большого вертела при соответствующем анамнезе могут навести на мысль о наличии травматического повреждения большого вертела или трохантерита. Дифференциальная диагностика основывается на наличии присущих всем ядрам окостенения замыкающих пластинок, отсутствии изменений контуров и структуры латеральной поверхности бедренной кости.