Возраст до 9 мес
Степень оссифицированности костей таза и проксимального конца бедренной кости на протяжении этого возрастного периода почти не отличается от той, которая имелась к моменту рождения. Хрящевое строение имеют следующие отделы этих костей.
Подвздошная кость: краевые отделы крыла, включая подвздошный гребень и все четыре ости, дистальная треть тела, субхондральные и латеральные отделы крыши вертлужной впадины.
Седалищная кость: проксимальная часть тела и почти полностью восходящая часть ее ветви.
Лобковая кость: проксимальная часть тела, преобладающая часть нижней ветви, симфизеальная поверхность.
Бедренная кость: головка, около 3/4 длины шейки, медиальная поверхность основания шейки и метафиза, оба вертела. На протяжении первых 9—10 мес жизни происходит (кроме общего увеличения размеров костей) только небольшое увеличение степени оссифицированности шейки бедренной кости и крыльев подвздошной.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции (рис. 38, а, б). Крылья подвздошных костей округлой формы, вогнутость латеральной поверхности надацетабулярной части тела подвздошных костей не выражена, изображение остей отсутствует. Тела подвздошной кости с одной стороны и лобковой и седалищной — с другой разделены широкой полосой просветления, анатомическим субстратом которой являются неоссифицированные части тел этих костей и Y-образный хрящ. Нижний контур этого промежутка углообразный с вершиной, обращенной вниз. Вызвано это тем, что верхняя поверхность оссифицированной части тела лобковой кости расположена под углом к горизонтальной поверхности оссифицированной части тела седалищной кости. Тела лобковой и седалищной костей окружены каждое замыкающей пластинкой, указывающей на отсутствие их слияния.
Рис. 38. Рентгенограмма (а) и скиаграмма (б) тазобедренных суставов ребенка 6 мес; схема показателей анатомических соотношений в тазобедренном суставе (в); дисплазия тазобедренного сустава (г).
Восходящая часть ветви седалищной кости на рентгенограмме не выявляется, нижняя ветвь лобковой кости короткая с закругленным концом. Концы ветвей лобковой и седалищной костей разделены широким промежутком, так же как симфизеальные поверхности лобковых костей. Все три перечисленных промежутка (между телами подвздошной и седалищной и лобковой костей, между концами ветвей лобковой и седалищной и между симфизеальными поверхностями лобковых костей) имеют одинаковую ширину. На скиаграмме с рентгенограммы таза и тазобедренных суставов ребенка 3 мес (см. рис. 38, б) представлены результаты их рентгенометрии, показывающие, что ширина всех трех разбираемых промежутков равна одной и той же величине — 0,7 мм. Вертлужная впадина мелкая, крыша ее расположена косо, под углом 20—28° к горизонтальной плоскости. Контур крыши вертлужной впадины прямолинейный. Фигура слезы, являющаяся отображением дна вертлужной впадины, не имеет определенной формы либо вообще не выражена. Бедренная кость представлена проксимальной частью тела и основанием шейки. Наружный контур межвертельной части умеренно выпуклый, внутренний — вогнутый.
Рентгенологические показатели анатомического строения таза и тазобедренного сустава, доступные для анализа. Рентгенограмма в задней проекции. Число показателей невелико: форма, размеры, контуры и структура оссифицированных частей подвздошной, седалищной и лобковой костей, проксимальной части тела и основания шейки бедренной кости; анатомические соотношения в тазобедренном суставе. Критерии, используемые для определения правильности соотношений в суставе у детей с неоссифицированной или неполностью оссифицированной головкой и шейкой бедренной кости иные, чем у взрослых. Мы хотим особо подчеркнуть, что у детей до определенного возраста для этого не может быть использована линия Шентона. Как упоминалось выше, медиальные отделы шейки бедренной кости у детей первых лет жизни не оссифицированы и потому не отображаются на рентгенограмме. В связи с этим обстоятельством касательная к оссифицированной части шейки располагается латеральнее и выше касательной к истинной медиальной ее поверхности, а потому линия Шентона имеет ступенчатый характер и при правильных анатомических соотношениях в тазобедренном суставе (см. рис. 38, б). Для определения анатомических соотношений в этом суставе у детей первых месяцев жизни предложено большое число рентгенологических показателей различной степени сложности и надежности.
Мы предлагаем разработанные нами показатели нормы и различных видов нарушения анатомических соотношений в тазобедренном суставе во фронтальной плоскости, применимые у детей любого возраста. Основу их составляет направленность верхнего конца продолженной в верхнемедиальном направлении продольной оси шейки бедренной кости (в данном возрастном периоде — продольной оси основания шейки). В норме у детей в возрасте до 1 года конец этой оси пересекает крышу вертлужной впадины в области первой медиальной четверти последней (см. рис. 38, в). Пересечение осью второй (т. е. более наружной) медиальной четверти крыши впадины является показателем децентрации головки бедренной кости в пределах вертлужной впадины, пересечение осью латеральной половины крыши — признаком подвывиха и пересечение ею надацетабулярной части тела подвздошной кости — признаком вывиха. Указанные критерии действительны только при условии выполнения рентгенограммы при среднем положении таза и нижних конечностей. В случае выполнения рентгенограммы при отведении или приведении одного или обоих бедер необходимо внести поправку на эту погрешность укладки, т. е. отклонить ось шейки бедренной кости при отведении латерально, при проведении медиально под углом, равным величине угла приведения или отведения конечности. В определенной мере может быть оценена у детей разбираемого возрастного периода правильность развития костей таза. Показателем его служит равенство ширины Y-образного хряща, промежутка между концами ветвей седалищной и лобковой костей и между симфизеальными поверхностями лобковых костей (см. рис. 38, б). В принципе, существуют ориентиры и для определения пространственного положения таза, однако выполнение рентгенограммы при строго правильной укладке его, являющееся обязательным условием оценки этого показателя, у маленьких детей представляет значительные трудности.
На рис. 38, г представлено конкретное применение предлагаемого нами показателя анатомических соотношений в тазобедренном суставе. Линия 001 — продолженная в верхнемедиальном направлении продольная ось основания шейки бедренной кости. Конец ее пересекает крышу вертлужной впадины на уровне второй ее медиальной четверти, т. е. значительно латеральнее нормативного места. Между тем рентгенограмма выполнена при правильной укладке. Заключение: децентрация головки бедренной кости в пределах вертлужной впадины.
Невозможна оценка в данный возрастной период истинных формы, размеров и контуров костей таза и проксимального конца бедренной кости, пространственного положения последнего во фронтальной и горизонтальной плоскостях, анатомических соотношений в лобковом симфизе, состояния проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны бедренной кости, выраженности и контуров краев вертлужной впадины.
Рентгенографию в проекции, перпендикулярной задней, осуществить в этом возрасте не удается.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Особенностью рентгенологической картины у детей является косое положение крыши вертлужной впадины. Как известно, скошенность крыши впадины считается одним из компонентов рентгенологического симптомокомплекса дисплазии тазобедренного сустава. Опорным пунктом для разграничения возрастной нормы пространственного положения крыши вертлужной впадины и ее недоразвития является величина угла наклона ее по отношению к линии, соединяющей Y-образные хрящи. Как отмечалось выше, нормативная величина этого угла 20—28°. Большие его значения являются признаком дисплазии.