Глава 4 нормальная рентгеноанатомия тазового пояса и нижней конечности

Описание нормальной рентгеноанатомии этих отделов костно-суставной системы по изложенным в гл. 3 причинам приводится отдельно для костей таза и тазобедренного сустава, коленного сустава, голеностопного сустава и стопы.

Тазовый пояс и тазобедренный сустав

Правая и левая половины таза, как известно, образованы каждая тремя костями — подвздошной, седалищной и лобковой, представляющими у взрослых единое костное образование. У подвздошной кости различают тело, имеющее приближенно цилиндрическую форму, широкое плоское крыло, умеренно выгнутое в дорсальном направлении, и суставную ямку. На верхней поверхности крыла подвздошной кости имеется мощный с шероховатой поверхностью гребень, на передней и задней его поверхности находится по две небольшие ости — верхние передняя и задняя ости располагаются у соответствующих краев гребня, нижняя передняя — над латеральным краем крыши суставной ямки, нижняя задняя — у одноименной суставной поверхности крестцовой вырезки. Лобковая и седалищная кости имеют каждая тело и ветви, между последними находится запирательное отверстие. У нижней поверхности ветви седалищной кости расположен седалищный бугор. С латеральной стороны комплекса конкресцированных тел костей таза находится вертлужная впадина, в которой различают полулунную поверхность, покрытую глиновым хрящом, и дно, выстланное волокнистым хрящом. Спереди правая и левая тазовые кости соединены лобковым симфизом, сзади — с крестцом посредством синдесмоза и крестцово-подвздошных сочленений.

Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной и проксимальным концом бедренной кости. Последний включает в себя круглую головку, изогнутую во фронтальной и сагиттальной плоскостях шейку и два вертела — большой и малый: первый располагается у заднелатеральной поверхности основания шейки бедренной кости, второй — на заднемедиальной поверхности проксимальной части тела кости. Между основаниями вертелов на передней поверхности бедренной кости имеется межвертельная линия, на задней поверхности — межвертельный гребень. Суставную поверхность, покрытую гиалиновым хрящом, имеет только головка бедренной кости, но поскольку суставная сумка тазобедренного сустава прикрепляется к межвертельной линии и межвертельному гребню, шейка бедренной кости и часть оснований обоих вертелов включаются в сустав. Это обстоятельство и позволяет говорить, что тазобедренный сустав образован не только головкой бедренной кости, но и всем ее проксимальным отделом.

Рентгенография таза производится в основном только в одной (задней) проекции, тазобедренного сустава — в двух проекциях. Одна из них (задняя) является общепринятой, вторая имеет несколько вариантов (снимок в положении Лауэнштейна, аксиальная проекция и крестцово-вертлужная проекция). С нашей точки зрения, наиболее отвечают задаче получения изображения тазобедренного сустава в плоскости, перпендикулярной фронтальной, две последние, так как рентгенография в положении Лауэнштейна обеспечивает отображение в боковой проекции только проксимального конца бедренной кости, а не вертлужной впадины.

На рентгенограмме в задней проекции таза и тазобедренного сустава взрослых анализу доступны следующие рентгенологические показатели их анатомического строения.

Тазовый пояс. Оценка пространственного положения таза в трех плоскостях допустима только на рентгенограммах, выполненных при строго правильной укладке. Критерием нормы пространственного положения таза во фронтальной плоскости служит пересечение под углом 90° продольной оси позвоночника и двух линий, из которых одна проведена касательно к обоим подвздошным гребням, вторая — касательно к нижней поверхности обоих седалищных бугров. Ориентироваться только на одну какую-либо из последних двух линий нельзя, так как косое ее положение по отношению к продольной оси позвоночника может быть следствием не только перекоса таза, но и различия вертикального размера правой и левой тазовых костей. Рентгенологическим показателем нормального положения таза в горизонтальной плоскости является расположение лобкового симфиза на продолжении продольной оси крестца и равенство поперечных размеров крыльев подвздошных костей (только при условии достоверно правильной укладки таза при выполнении рентгенограммы!). Особенности положения таза в сагиттальной плоскости определяются на основании анализа формы и размеров запирательных отверстий. Кроме того, анализируются: форма, размеры, контуры и структура костей таза; форма, размеры и контуры входа в малый таз; анатомические соотношения в лобковом симфизе. Критерием правильности этих соотношений является расположение на одном уровне нижних краев симфизеальных поверхностей обеих лобковых костей.

Тазобедренный сустав. Пространственное положение входа в вертлужную впадину во фронтальной плоскости характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении линии, проведенной касательно ко входу в вертлужную впадину, и линии, соединяющей нижние полюса обеих фигур слезы. Нормативные значения этого угла — 50—55°. Особого внимания заслуживает анализ пространственного положения, протяженности и состояния контуров крыши вертлужной впадины. Пространственное положение крыши впадины характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении линии, касательной к контуру крыши и линии, соединяющей верхние края фигур слезы. Нормативные значения этого угла — 10—12°. При анализе оцениваются толщина и контуры дна вертлужной впадины, структура и контуры ее краев. Пространственное положение проксимального конца бедренной кости характеризуется в основном во фронтальной плоскости и по косвенным ориентирам — в горизонтальной. Показателем положения проксимального конца бедренной кости во фронтальной плоскости служит величина шеечнодиафизарного угла, равная в норме 125—130°, косвенным показателем положения в горизонтальной плоскости — степень выступания малого вертела за медиальный контур тела бедренной кости. Кроме того, при анализе оцениваются форма, размеры, контуры и структура головки, шейки и вертелов бедренной кости, а также анатомические соотношения в тазобедренном суставе во фронтальной плоскости. Для определения этих соотношений у взрослых используется линия Шентона, проведенная касательно к нижней поверхности верхней ветви лобковой кости и медиальной поверхности шейки бедренной кости. В норме она имеет плавно-дугообразный характер. Уступообразная ее деформация указывает на нарушение анатомических соотношений в суставе. На рентгенограмме, произведенной в аксиальной проекции (или крестцово-вертлужной), возможна оценка значительно меньшего числа показателей анатомического строения тазобедренного сустава. К ним относятся: форма, размеры, контуры и структура проксимального конца бедренной кости и седалищного бугра; проекционные углы антеверсии (поворота вперед) шейки бедренной кости и фронтальной инклинации вертлужной впадины (угол поворота ее тоже вперед), используемые для получения истинных значений этих углов; протяженность переднего края вертлужной впадины.

Характеристика возрастной нормальной рентгеноанатомии излагается одновременно применительно к костям таза и к тазобедренному суставу.