Возраст 12—14 лет
В течение этого возрастного периода завершается окостенение метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав (кроме синостозирования метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон). Происходит слияние всех центров окостенения медиального и среднего отделов медиального вала блока эпифиза плечевой кости и появляются центры оссификации его краевых отделов, сливающиеся с основной частью вала к 14, реже 15 годам. Дорсальное и проксимальное ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости достигают размеров его хрящевой модели. Происходит окостенение латерального надмыщелка плечевой кости и венечного отростка локтевой: первого из них — из отдельного центра оссификации, второго — в результате распространения на него процесса окостенения проксимального метафиза локтевой кости. Мы хотим подчеркнуть, что отдельного центра оссификации венечный отросток локтевой кости не имеет, поэтому наличие в этой области костного фрагмента всегда является признаком перелома.
К 14-летнему возрасту хрящевое строение сохраняют: небольшая полоска хрящевой ткани между медиальным и латеральным валами блока эпифиза плечевой кости, аналогичная хрящевая прослойка между оссифицированными дорсальной и верхней частями апофиза локтевого отростка локтевой кости и метаэпифизарные ростковые зоны. Мы хотим отметить, что нами приведен наиболее типичный для данного возрастного периода комплекс костеобразовательных процессов, не исключающий существования некоторых отклонений в возрастных сроках начала окостенения и степени оссифицированности отдельных анатомических образований. Так, например, возможно появление центра оссификации латерального надмыщелка плечевой кости до появления второго ядра окостенения локтевого отростка локтевой кости. Дополнительные центры оссификации краевых отделов медиального вала блока эпифиза плечевой кости могут сохранять самостоятельность почти до 14 лет и т. п.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в переднезадней проекции. Медиальный надмыщелок плечевой кости оссифицирован полностью (рис. 33, а). Изображение его прослеживается частично у медиального контура метафиза плечевой кости, частично на фоне последнего. В зависимости от точности соблюдения правильности укладки при рентгенографии на рентгенограмме отображается либо только один — передний — отдел ростковой зоны медиального надмыщелка, либо оба, т. е. и передний, и задний отделы. У латерального контура метафиза плечевой кости прослеживается ядро окостенения латерального надмыщелка, имеющего вначале палочковидную форму, а на более поздних стадиях окостенения — форму овала (см. рис. 33, а и б). Поверхность метафиза в этом месте как бы срезана и имеет прямолинейный контур. Размеры и форма головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости соответствует анатомическим. Рентгеновское изображение медиального вала блока может иметь несколько вариантов в зависимости от состояния процесса оссификации его краевых отделов. Латеральная и средняя часть медиального вала во всех случаях представляет собой единое костное образование больших или меньших размеров. У медиального контура основной части медиального вала выявляются либо несколько отдельных мелких центров оссификации (см. рис. 33, а), либо одна достаточно крупная точка окостенения (см. рис. 33, б). Может также наблюдаться медиальный вал блока, приближающийся по форме и размерам к возрастной анатомической норме, но с выраженной неоднородностью костной структуры, обусловленной проекционным наслоением частично слившихся, частично изолированных центров оссификации задней его поверхности. На рис. 33, в и г представлен сложный комплекс проекционных наслоений в области медиального отдела метаэпифиза плечевой кости, встречающийся в период окостенения краевых отделов медиального вала блока.
Рис. 33. Варианты рентгеновского изображения локтевого сустава в возрастной период 12—14 лет на рентгенограммах в переднезадней проекции.
В образовании этого комплекса участвуют: ядро окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости (позиция 1 на скиаграмме), крупное ядро окостенения медиального отдела медиального вала блока (позиция 2), изображение метаэпифизарной ростковой зоны (позиция 3) и оссифицированная часть медиального вала блока с отображением на его фоне ядер окостенения его задних краевых отделов (позиция 4). Между медиальным и латеральным валами блока выявляется узкая полоска просветления неоссифицированной хрящевой ткани. Изображение проксимальных отделов костей предплечья такое же, как и у взрослых, за исключением наличия полоски просветления метаэпифизарной ростковой зоны лучевой кости. Рентгеновская суставная щель локтевого сустава на уровне плечелучевого сочленения и латеральной половины плечелоктевого дугообразной формы с равномерной высотой. На уровне медиальной половины последнего сочленения рентгеновская суставная щель значительно более высокая и имеет клиновидную форму с основанием клина, обращенным в медиальную сторону.
Рентгенограмма в боковой проекции. Дистальный эпифиз плечевой кости отображается в виде трех концентрических окружностей (рис. 34, а и б), из которых самая большая соответствует головке мыщелка, средняя — латеральному валу блока и самая маленькая, центральная, — выемке между валами блока. На фоне верхней части окружностей проецируется вытянутая в сагиттальном направлении окостеневшая часть медиального вала блока с мелковолнистыми контурами (на скиаграмме она выделена штриховкой). У дорсального ее контура могут выявляться частично изолированные, частично слившиеся между собой точки окостенения задних краевых отделов медиального вала блока. На структурных рентгенограммах на фоне метафиза плечевой кости может быть видно изображение ядра окостенения латерального надмыщелка в виде косо расположенной полоски склероза (см. рис. 34, в и г). У переднего контура латерального надмыщелка прослеживается такая же узкая полоска пониженной оптической плотности, являющаяся отображением его ростковой зоны (на скиаграмме точка окостенения латерального надмыщелка обозначена стрелкой). Проксимальный конец локтевого отростка локтевой кости треугольной формы с прямолинейными контурами. Суммарная величина и форма ядер окостенения его апофиза соответствуют размерам и форме хрящевой модели. Дорсальное и проксимальное ядра окостенения разделены узкой полоской просветления. Изображение локтевого отростка локтевой кости на рис. 34, в и г иллюстрирует упомянутый выше вариант возрастной нормы формирования локтевого сустава, когда ядро окостенения латерального надмыщелка плечевой кости появляется ранее второго ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости. Рентгеновская суставная щель локтевого сустава прослеживается на всем ее протяжении.
Рентгенологические показатели анатомического строения локтевого сустава, доступные для анализа. Рентгенограмма в переднезадней проекции. При оценке соотношений пространственных положений плеча и предплечья используются такие же нормативные показатели, как и у взрослых. Кроме того, возможна оценка следующих показателей: истинные форма, размеры контуры и структура дистального метафиза, головки мыщелка и латерального вала блока эпифиза плечевой кости, проксимального конца локтевой, головки, шейки и проксимальной части тела лучевой кости; высота и форма рентгеновской суставной щели плечелучевого сочленения и проксимального лучелоктевого сустава; анатомические соотношения в названных суставах (критерии их правильности были приведены выше); состояние метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон. Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров медиального вала блока эпифиза плечевой кости, состояния рентгеновской суставной щели локтевого сустава и анатомических соотношений в плечелоктевом сочленении.
Рис. 34. Рентгенограммы (а, в, д) и скиаграммы (б, г) локтевого сустава. Возрастной период 12—14 лет.
Рентгенограмма в боковой проекции. Возможна оценка следующих показателей: пространственное положение дистального метаэпифиза плечевой кости в сагиттальной плоскости; глубина и контуры дна венечной ямки и ямки локтевого отростка; истинные размеры, форма, контуры и структура головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, головки, шейки и проксимальной части тела лучевой и проксимального конца локтевой кости; форма и высота рентгеновской суставной щели плечелучевого сочленения и анатомические соотношения в нем; состояние метаэпифизарных ростковых зон плечевой и лучевой костей. Невозможна оценка в этот возрастной период тех же показателей, что и на рентгенограмме, произведенной в переднезадней проекции.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Прежде всего заслуживают внимания уже разобранные в предыдущем разделе ядра окостенения надмыщелков плечевой кости, апофиза локтевого отростка локтевой кости, изображение на фоне метафиза плечевой кости переднего отдела метаэпифизарной ростковой зоны, вертикальная полоска просветления между оссифицированными частями валов блока дистального эпифиза плечевой кости. Опорные пункты дифференциальной диагностики этих деталей возрастной рентгеноанатомической картины и травматических повреждений были приведены выше.
Нужно также учитывать, что множественные мелкие или одна крупная точки окостенения медиального края медиального вала блока эпифиза плечевой кости могут симулировать травматическое повреждение. Дифференциальная диагностика основывается на неоднократно упоминавшемся наличии у центров оссификации (в отличие от отломков) ровных замыкающих пластинок и на непрерывности контуров дистальной поверхности метафиза плечевой кости и окостеневшей части медиального вала блока.
Наконец, следует иметь в виду проекционное наслоение на изображение окостеневшей части медиального вала блока эпифиза плечевой кости изображения дополнительных точек окостенения его задней поверхности (на рентгенограмме в переднезадней проекции). Неоднородность структуры медиального вала блока, обусловленная этими наслоениями, может симулировать дистрофический процесс эпифиза плечевой кости. Разграничение возрастной нормы структуры медиального вала и дистрофических ее изменений основывается, помимо учета возможности такой картины у детей 12—14 лет, на анализе рентгенограмм, произведенных в боковой проекции, позволяющем выявить упомянутые дополнительные центры оссификации дорсальной поверхности медиального вала.