Возраст 9—14 лет
Возрастной период четвертого этапа постнатального формирования костно-суставной системы — период окостенения апофизов костей. Апофизы, окостеневающие из самостоятельных центров оссификации, имеются только у лопатки, причем участками их формирования являются верхняя поверхность изгиба клювовидного отростка, конец акромиального отростка и нижний угол тела лопатки. Центры оссификации названных анатомических образований появляются в период с 11 до 13 лет в следующей последовательности с интервалами в несколько месяцев: апофиз клювовидного отростка, нижний угол тела лопатки, конец акромиального отростка. Параллельно с окостенением апофизов заканчивается оссификация тела лопатки и акромиального конца ключицы, а также полностью оформляется архитектоника костной структуры ключицы, лопатки и проксимального отдела плечевой кости. Процесс окостенения апофизов лопатки, как было отмечено выше, начинается в среднем в 11 лет, однако некоторые изменения рентгеновского изображения лопатки по сравнению с тем, которое было характерно для предыдущего возрастного периода, появляются в возрасте 9 — 9 1/2 лет, что и послужило причиной, что границы возрастного периода обозначены 9—14, а не 11 —14 лет. Хрящевое строение к 15-летнему возрасту сохраняют только ростковые зоны апофизов лопатки и у основания клювовидного отростка, а также проксимальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой кости.
Рентгеноанатомическая картина. В период, предшествующий началу окостенения апофизов лопатки, рентгеновское отображение плечевого пояса и плечевого сустава практически идентично тому, которое было описано в предыдущем разделе. Единственное отличие представляет появление волнистости контура конца акромиального отростка (рис. 25, а) и менее выраженной мелкой волнистости контура нижнего угла лопатки.
Мы считаем целесообразным отметить эти детали рентгеноанатомической картины, так как они могут представить повод для дифференцирования нормальной картины от симптомов патологических состояний.
Ко времени появления центров оссификации апофизов лопатки размеры и форма ядра окостенения грудинного конца ключицы на рентгенограммах полностью соответствуют размерам и форме его хрящевой модели. У основания ядра окостенения по-прежнему видна полоска просветления ростковой зоны. Положение грудинного конца ключицы относительно ключичной вырезки грудины такое же, как у взрослых. Форма тела лопатки соответствует анатомической. У нижнего угла лопатки может быть видно округлое ядро окостенения, диаметром около 1 см. К концу возрастного периода (у детей 13—14 лет) нижний угол лопатки полностью выполнен костной тканью, прослеживается только узкая полоска просветления, отделяющая его от тела лопатки (см. рис. 25, б). При этом на рентгенограмме выявляются все части клювовидного отростка — нижняя вертикальная часть, область изгиба, отображающаяся в виде овала с четкими замыкающими пластинками, и верхняя горизонтальная, проецирующаяся у латерального края овала (см. рис. 25, в).
У верхнего контура изгиба клювовидного отростка видна узкая серповидная полоска оссифицирующегося апофиза. При анализе рентгенограмм, произведенных в стандартных задних проекциях, создается впечатление о полном слиянии клювовидного отростка с телом лопатки, однако при анализе рентгенограммы произведенной с максимальным отведением верхней конечности выявляется сохраняющаяся еще полоска просветления ростковой зоны (см. рис. 25, б). У волнистого латерального контура конца акромиального отростка лопатки прослеживается либо комплекс близко расположенных центров оссификации апофиза этого отростка, либо полностью оссифицированный апофиз, основание которого отделено от конца акромиального отростка лопатки полоской просветления с четкими волнообразными контурами. В структуре акромиального отростка хорошо выражена система продольных силовых линий. Суставная ямка лопатки может отображаться на задней рентгенограмме в виде овала, т. е. могут быть видны контуры не только заднего, но и переднего ее краев, что связано с общим для всех костей некоторым склерозированием области расположения ростковых зон после наступления синостозов (в данном случае — после синостозирования окостеневших краев суставной ямки). На латеральном контуре тела лопатки выявляются над- и подсуставной бугорки. Изображение головки плечевой кости зависит от стадии слияния заднелатеральной и переднемедиальной ее частей. Процесс их слияния начинается от верхнего полюса головки и постепенно распространяется в направлении к проксимальной метаэпифизарной ростковой зоне плечевой кости. По мере того, как разделяющие две части головки замыкающие пластинки перестают прослеживаться на все большем протяжении, уменьшается высота центрального выступа переднего отдела метафиза плечевой кости.
Рис 25 Рентгенограммы плечевого сустава и лопатки. Возрастной период 8—11 лет (а, б, в); рентгенологическая картина остеоапофизеолиза апофиза акромиального отростка лопатки (г).
У детей 13—14 лет изображение головки плечевой кости по всем параметрам соответствует изображению ее у взрослых. В структуре головки отчетливо видны три системы слегка веерообразных силовых линий, две из которых располагаются в области большого и маленького бугорков, третья — в центральном отделе головки. Проксимальная метаэпифизарная зона плечевой кости имеет форму треугольника. Боковые его стороны являются отображением переднего отдела ростковой зоны, равномерны по высоте и имеют четкие склерозированные контуры. Отображение заднего отдела ростковой зоны, составляющее основание треугольника, прослеживается менее отчетливо. Оптическая плотность полосы просветления заднего отдела метаэпифизарной ростковой зоны почти не отличается от оптической плотности прилежащих отделов плечевой кости, ограничивающие ее замыкающие пластинки прослеживаются с трудом.
На латерально-задней поверхности проксимальной трети тела плечевой кости выявляется дельтовидная бугристость.
Рентгенологические показатели анатомического строения плечевого пояса и плечевого сустава, доступные для анализа. В период до появления центров оссификации апофизов лопатки и начала слияния медиальной и латеральной частей головки плечевой кости подлежат оценке следующие показатели: истинные форма, размеры, контуры и структура ключицы; пространственное положение лопатки; форма, контуры и структура оссифицированной части тела лопатки, обоих ее отростков, шейки и суставной ямки; контуры и структура головки плечевой кости; анатомические соотношения в плечевом суставе. После завершения окостенения апофизов лопатки структура рентгеноанатомического анализа такая же, как у взрослых.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Отображение на фоне метафиза плечевой кости заднего отдела проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны может симулировать перелом хирургической шейки. Опорные пункты дифференциальной диагностики аналогичны таковым у детей предыдущего возрастного периода.
Волнистость контура конца акромиального отростка в период, предшествующий появлению центров оссификации его апофиза, может иметь отдаленное сходство (особенно при большом числе мелких волн) с неровностью контура при деструктивном процессе. Возрастная норма контура конца акромиального отростка отличается от деструктивных изменений наличием непрерывной, четко выраженной замыкающей пластинки (рис. 25, в). Ядра окостенения нижнего угла лопатки и конца акромиального отростка могут симулировать переломы соответствующей локализации. Опорные пункты дифференциальной диагностики ядер окостенения апофизов с краевыми переломами и апофизеолизами были изложены в гл. 1. В настоящем разделе мы иллюстрируем их на примере апофизеолиза апофиза акромиального отростка.
В норме (рис. 25, в) выявляется полностью оссифицированный апофиз акромиального отростка. Полоса просветления у его основания имеет неравномерную ширину — в среднем отделе она шире, к верхнему и нижнему краям сужается, однако степень этих сужений одинакова. Контуры ростковой зоны у основания ядер окостенения апофиза плавно-волнистые и имеют четко выраженные замыкающие пластинки. Края основания апофиза находятся на одинаковом расстоянии от краев латеральной поверхности акромиального отростка. На рентгенограмме ребенка 13 лет с травматическим апофизеолизом акромиального отростка лопатки (рис. 25, г) выявляется ядро окостенения апофиза акромиального отростка лопатки (меньших размеров). Промежуток между его основанием и концом акромиального отростка широкий и имеет отчетливую клиновидную форму. Непрерывность замыкающей пластинки конца акромиального отростка нарушена. Центры обращенных друг к друг поверхностей конца акромиального отростка и ядра окостенения его апофиза не совпадают — последний смещен вниз.
Ростковая зона у основания клювовидного отростка, выявляющаяся на задней рентгенограмме лопатки (или плечевого сустава), выполненной при максимальном отведении верхней конечности, может послужить причиной ошибочного диагноза перелома.
Отличить полоску просветления ростковой зоны от линии перелома позволяют равномерность ее ширины и наличие очерчивающих ее замыкающих пластинок.