Возраст от 1 года до 4 лет

В течение второго этапа постнатального формирования костно-суставной системы основным проявлением энхондрального костеобразования является начало оссификации головки плечевой кости и грудинного конца ключицы. Окостенение головки плечевой кости начинается в возрасте 9—12 мес с появлением обычно двух одинаковых по размерам центров оссификации, располагающихся в центральной части хрящевой модели головки, одно — ближе к переднемедиальной ее поверхности, другое — к заднелатеральной. В отдельных случаях окостенение головки плечевой кости может происходить и из единственного центра оссификации. Вокруг этих центров оссификации создаются два самостоятельных участка костной ткани, в течение достаточно длительного времени не сливающихся между собой. Увеличение размеров ядер окостенения вначале происходит синхронно, затем постепенно начинает выявляться преобладание размеров переднемедиального ядра. Грудинный конец ключицы окостеневает из множественных центров оссификации, появляющихся в возрасте примерно 4 лет, т. е. в самом конце данного возрастного периода. Одновременно с началом окостенения названных анатомических образований нарастает степень оссифицированности тела лопатки, конца ее акромиального отростка и медиального отдела метафиза плечевой кости. Начинается формирование архитектоники костной структуры отдельных участков костей. Системы продольных (статических) силовых линий создаются в акромиальном отростке лопатки, в подсуставном отделе ее латерального края и в переднем отделе метафиза плечевой кости. Хрящевое строение к 4-летнему возрасту сохраняют: оба конца ключицы; краевые отделы тела лопатки, больше половины горизонтальной части клювовидного отростка и конец акромиального; края суставной ямки лопатки; ростковая зона у основания клювовидного отростка; около ¹/₃ объема хрящевой модели головки плечевой кости и краевая часть медиальной поверхности метафиза этой кости.

Рентгеноанатомическая картина. Длина ключицы меньше анатомической. Акромиальный ее конец по-прежнему закруглен и располагается на уровне верхнего края суставной ямки лопатки (рис. 21, а, б). Грудинный конец ключицы проецируется на уровне латерального края горизонтальной части ключичной вырезки грудины. У медиального его контура прослеживаются множественные точки окостенения, образующие в комплексе вытянутую по вертикали фигуру неправильной формы (рис. 22, а, б). Контуры тела лопатки ровные, углы закругленные, под- и надсуставной бугорки не выражены. Фигура перекреста отчетливо не дифференцируется. Длина акромиального отростка лопатки почти соответствует должной, конец его скошен со слабо выраженной выпуклостью в средней части.

Рис. 21. Варианты рентгеновского изображения плечевого сустава в возрасте от 1 года до 4 лет (а, б, в); деформация

головки плечевой кости (г).

Нижний край конца акромиального отростка достигает середины оссифицированной части головки плечевой кости (см. рис. 21, а, б). Клювовидный отросток лопатки имеет форму овала, очерченного четко выраженной замыкающей пластинкой. Между нижней его поверхностью и верхним краем лопатки видна узкая полоска просветления ростковой зоны. Суставная ямка лопатки отображается на рентгенограмме в задней проекции в виде овала, очерченного замыкающими пластинками. Такое, считающееся нетипичным не только для детей, но и для взрослых молодого и зрелого возраста, отображение суставной ямки лопатки (выявление обоих ее краев считается признаком деформирующего артроза) представляет собой временное явление, связанное с активизацией ростковой зоны в период, предшествующий началу окостенения краев суставной ямки.

Форма оссифицированной части метафиза плечевой кости в общем соответствует анатомической. Верхняя его поверхность на обеих задних рентгенограммах имеет форму треугольника с большей длиной латеральной стороны и с более выраженным ее наклоном книзу. В сагиттальной плоскости (см. рис. 21, б) передняя треть верхней поверхности метафиза располагается почти горизонтально, задние две трети отклонены в дистальном направлении под углом около 45°. Над верхним контуром метафиза видны два ядра окостенения головки овальной формы, окруженные замыкающими пластинками. На рентгенограммах, произведенных с супинацией предплечья, а также при отведении плеча, выводящем плечевую кость в боковую проекцию, ядра окостенения отображаются раздельно (см. рис. 21, б), на рентгенограмме, произведенной при пронации предплечья, они частично наслаиваются друг на друга (см. рис. 21, а). В отдельных случаях на рентгенограмме может выявляться только одно округлой формы ядро окостенения (см. рис. 21, в). Мы хотим обратить внимание на то, что оссифицированная часть головки плечевой кости, независимо от того, состоит ли она из двух частей или представлена одной, всегда имеет выпуклый верхний и латеральный контуры. Прямолинейность, а тем более вогнутость на каком-либо участке контуров названных отделов головки является признаком деструкции или деформации. Рис. 21, г иллюстрирует деформацию латерального отдела головки плечевой кости после перенесенного гематогенного остеомиелита.

Рис. 22. Начальная стадия оссификации стернального конца ключицы (а, б) и полное его окостенение (в, г).

Оссифицированная часть головки состоит из двух частей. Верхнемедиальный контур медиальной части головки выпуклый, контур латеральной части — вогнутый. Наличие четко выраженной замыкающей пластинки позволяет исключить активный деструктивный процесс и установить наличие деформации головки плечевой кости. Проксимальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой кости, в отличие от ростковых зон многих других трубчатых костей, в этот возрастной период имеет неправильную форму и неравномерную ширину. Медиальный и передний ее отделы отображаются в виде относительно широкой, почти равномерной полосы просветления с незначительным расширением у переднего и медиального краев. Латеральные и задние отделы ростковой зоны имеют отчетливо выраженную клиновидную форму с основанием клина, обращенным латерально (см. рис. 21, а) и дорсально (см. рис. 21, б). Непосредственно у основания оссифицированной части головки плечевой кости может прослеживаться узкая полоска костной ткани, как бы отделенная и от головки, и от верхней поверхности метафиза. На рис. 21, а эта полоска выявляется у нижнего контура медиального ядра окостенения головки, на рис. 21, б — у нижнего контура заднего ядра окостенения, на рис. 21, в — в латеральной части основания костной части головки, формирующейся из единственного центра оссификации. В основе ее лежит тангенциальный эффект проекционного наложения нижних краев ядер окостенения головки, располагающихся на разных уровнях как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости. Контуры проксимальной трети плечевой кости ровные, дельтовидная бугристость не выражена.

Рентгенологические показатели анатомического строения костей плечевого пояса и плечевого сустава, доступные для анализа. В рассматриваемый период могут быть оценены форма, размеры, контуры и структура тела ключицы и метафиза плечевой кости, форма, контуры и структура оссифицированной части концов ключицы, тела, акромиального отростка и суставной ямки лопатки, головки плечевой кости; контуры костной части клювовидного отростка лопатки; состояние ростковой зоны у основания клювовидного отростка и проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости. Рентгенологическими показателями нормального состояния метаэпифизарных ростковых зон, как отмечалось в гл. 1, являются плавная волнистость и четкость контуров, равномерная высота полосы просветления и однородность структуры зон препараторного обызвествления. Проксимальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой кости, как было упомянуто выше и в норме имеет неодинаковую высоту. По этой причине оценка ее состояния основывается только на характере контуров ростковой зоны и выраженности и однородности структуры зоны препараторного обызвествления.

Не могут быть определены у детей данного возрастного периода истинные форма, размеры и контуры концов ключицы, тела, отростков и суставной ямки лопатки и головки плечевой кости, а также анатомические соотношения в грудино-ключичном и акромиально-ключичном суставах.

Промежуточное положение между этими двумя группами показателей занимают анатомические соотношения в плечевом суставе, которые могут быть оценены лишь ориентировочно на основании показателя, который был описан при изложении нормальной рентгеноанатомии детей в возрасте до 1 года.

Достоверное определение соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка возможно в отношении двух возрастных сроков — 1 года и 4 лет. Рентгенологическим показателем такого соответствия у детей 1 года является наличие ядер (или одного ядра) окостенения головки плечевой кости, у детей 4 лет — наличие центров оссификации грудинного конца ключицы.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Своеобразие формы проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости и пространственного положения ядер окостенения ее головки, а именно — клиновидность латеральных и задних отделов ростковой зоны в сочетании с выявляющимся у основания оссифицированной части головки как бы отдельным костным фрагментом соответствует общепринятому рентгенологическому симптомокомплексу остеоэпифизеолиза эпифизов трубчатых костей. Разграничение возрастной рентгеноанатомической нормы и остеоэпифизеолиза головки плечевой кости основывается на следующих общих положениях и рентгенологических признаках. Первое из общих положений заключается в том, что травматический остеоэпифизеолиз головки плечевой кости представляет собой редкое явление и возникает при особых механизмах травматического воздействия. Второе общее положение состоит в том, что переломы проксимального конца плечевой кости сопровождаются отчетливо выраженными клиническими проявлениями, и в том числе достаточно сильными болевыми ощущениями и ограничением подвижности в плечевом суставе, что в норме, естественно, не имеет места. Рентгенологическими дифференциально-диагностическими показателями являются: типичность для разбираемого возрастного периода отмеченных особенностей отображения проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости, а также (что имеет особенно важное дифференциально-диагностическое значение) непрерывность замыкающих пластинок проксимальной поверхности метафиза и ядер окостенения головки плечевой кости на рентгенограммах, отображающих последнюю в задней и боковой проекциях. Мы хотим подчеркнуть, что анализ состояния названных замыкающих пластинок должен обязательно производиться на рентгенограммах в двух проекциях для плечевой кости, так как из-за своеобразия формы ее метафиза замыкающие пластинки заднего отдела последнего не выявляются на рентгенограммах в задней проекции, а замыкающие пластинки латерального отдела не выявляются на рентгенограммах с выведением плечевой кости в боковую проекцию.