1.1.1.1.1 Гонорея у женщин

В отличие от мужчин у 50-70 % женщин, больных гонореей, нет никаких неприятных ощущений. Гонорея у женщин в первые 2- 3 недели протекает вяло, малозаметно, почти бессимптомно. Лишь у каждой шестой— седьмой женщины спустя 3-7 дней после заражения развивается острый воспалительный процесс в нижнем отделе мочеполового тракта с болями в пояснице, тяжестью внизу живота, резями и жжением при мочеиспускании. Бессимптомное течение гонореи приводит к тому, что болезнь переходит с шейки матки на слизистую матки, маточные трубы, яичники. Возникает риск внематочной беременности, бесплодия, осложнений при родах. Длительно существующая хроническая гонорея может быть причиной половых расстройств, формирования фригидности у женщин, бесплодия. Гонорея неблагоприятно сказывается на течении и исходе беременности. У женщин, больных гонореей, чаще регистрируются угрожающие и полные выкидыши, преждевременные роды, послеродовые осложнения, заражение во время родов ребёнка гонореей глаз (бленнореей) или гонореей нижних мочеполовых путей (исключительно девочек).

1.1.1.1.2 Клиника

У женщин гонорейный процесс многоочаговый: одновременно поражаются мочеиспускательный канал, железы преддверия влагалища, шейка матки, а также нередко и прямая кишка.

Различают гонорею нижнего отдела мочеполового аппарата, то есть воспаление уретры, шейки матки, бартолиниевых желез и слизистой оболочки входа во влагалища, и восходящую гонорею, когда воспалительный процесс распространяется на матку, маточные трубы и придатки, тазовую брюшину. Появлению восходящего процесса способствуют аборты, роды, менструации.

Гонорея нижних отделов половых органов.

Гонорейный уретрит.

Клиника: ощущения боли и рези в начале мочеиспускания (передний уретрит) либо в конце его (задний уретрит).

Объективно: отек и гиперемия губок уретры, выделения из уретры гнойные, желтоватого цвета.

Гонорейный эндоцервицит (85-98%).

Клиника: жалобы на гноевидные бели, тянущая боль внизу живота.

Объективно: отек и гиперемия слизистой шейки матки, истинная эрозия вокруг наружного отверстия цервикального канала.

Гонорейный бартолинит - воспаление больших вестибулярных желез.

Клиника: Женщина ощущает болезненность в области наружных половых органов, ей трудно ходить, сидеть. При присоединении к гонококку других микроорганизмов температура повышается до 38-39С.

Объективно: из половой щели выступает болезненная, подвижная опухоль величиной от вишни до крупного яйца. Опухоль лопается, гной из нее изливается, боли исчезают, температура снижается, но через некоторое время, если не проводится лечение, опять накапливается гной, появляются краснота кожи, болезненность, опухоль, и все начинается сначала. Нередко больным с такими осложнениями приходится делать операцию.

Гонорейный кольпит и вульвовагинит.

Клиника: жалобы на обильные выделения, жжение и зуд. Процесс часто сочетается с кандидозным и трихомонадным кольпитом.

Гонорея верхнего отдела половых органов.

Гонорейный эндометрит.

Клиника: ощущение тяжести внизу живота, недомогание, головная боль, обильные серозно-гнойные, сукровичные или кровяные выделения, повышение температуры тела.

Объективно: при двуручном гинекологическом исследовании определяются увеличенная болезненная матка мягковатой консистенции.

Гонорейный сальпингооофорит.

Обычно бывает двусторонним (в отличие от септического). Заболевание может протекать длительно с частыми обострениями, формированием воспалительных тубовариальных образований, пиосальпинкса.

Гонорейный пельвиоперитонит.

Наблюдается у 16.4% больных свежей и 2.2% - хронической гонореей. Процесс обычно развивается с брюшинного покрова маточных труб, распространяется на периметрий, брюшину малого таза и брюшной полости, характеризуется склонностью к образованию спаек и сращений. Характерно внезапное начало - резкая боль внизу живота, тошнота, рвота, задержка стула и газов, повышение температуры тела до 40 градусов. Живот при осмотре резко болезненный, положительные симптомы раздражения брюшины.

Гонорея детей. Дети заражаются через общую постель из-за несоблюдения правил гигиены или через прохождения через родовые пути больной матери.

Первоначальным проявлением гонореи у новорожденного обычно является заболевание глаз. Через несколько дней после рождения у ребенка краснеют глаза, из них начинаются желтые или зеленые выделения.

Нужно сразу же обратиться к врачу и начать лечение, чтобы предупредить поражение роговицы и всех тканей глаза, ведущее к слепоте.

Гонорея у девочек наиболее часто отмечается в возрасте 2-8 лет. Заражаются дети, как правило, через предметы туалета и домашнего обихода, причём в 3/4 случаев источником инфекции является мать, реже ближайшие родственники и обслуживающий персонал детских учреждений.

Вследствие возрастных анатомо-физиологических особенностей у девочек младшего возраста гонококки вызывают воспаление вульвы, влагалища, уретры. Внутренние половые органы поражаются крайне редко. У заболевших девочек отмечаются покраснение и отёк больших половых губ, преддверия влагалища и промежности, обильные гнойные выделения из влагалища, их беспокоят жжение и зуд в области наружных половых органов, боль при мочеиспускании. Перенесённая в детском возрасте гонорея может сказаться в дальнейшем на здоровье девушки, женщины, её менструальной и детородной функциях, быть причиной бесплодия. Родители должны постоянно помнить и прививать детям правила личной гигиены, особенно, гигиены половых органов.

Гонорея полости рта и глотки. При орогенитальных контактах встречается гонорея полости рта и глотки. Признаки ее - покраснение и боль в горле, иногда сильная, с высокой температурой. Большей частью одновременно бывает и гонорея половых органов.

Гонорейный проктит. Гонорея заднего прохода возможна не только у мужчин-гомосексуалистов и бисексуалистов, но и у женщин, после половых сношений через анальное отверстие или в результате затека инфицированных выделений из влагалища. Симптомы гонорейного проктита это слизисто-гнойные выделения из прямой кишки и неприятные ощущения в этой области, зуд, жжение трещины заднего прохода.

Диагностика. Независимо от типичности клинической симптоматики диагноз гонореи может быть поставлен только после обнаружения гонококков при лабораторных исследованиях одним из методов:

1. бактериоскопия – при которой мазки из отделяемого уретры окрашиваются метиленовым синим и по Граму.

2. бактериологический метод или культуральная диагностика – при которой отделяемое сеют на искусственные питательные среды.

Прогноз при своевременном и правильном лечении свежей гонореи благоприятный. При хронической и особенно осложненной гонорее прогноз ухудшается.

1.1.1.1.3 Общие принципы лечения

Успех лечения гонорейной инфекции зависит от рационального использования антимикробной терапии, иммунотерапии, местного лечения, физиотерапевтических процедур. Запрещается острая и соленая пища, алкоголь (в том числе пиво).

Выбор схем лечения гонококковой инфекции зависит от клинической картины и анатомической локализации заболевания, чувствительности штаммов N. gonorrhoeae к противомикробным препаратам и ограничений к их назначению, возможности ассоциации инфекции с другими заболеваниями, передаваемыми половым путем, оценки развития побочных эффектов проводимой терапии.

В связи с высоким риском сочетанной гонорейно-хламидийной инфекции при невозможности проведения диагностики урогенитального хламидиоза больным гонореей следует назначать противомикробные препараты, эффективные и в отношении Chlamydia trachomatis.

Для предупреждения аллергических реакций рекомендуется за 20-30 мин до введения антибиотика назначать антигистаминные препараты

ЛЕЧЕНИЕ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

Под неосложненной гонококковой инфекцией понимают первичную инфекцию слизистой оболочки нижних отделов мочеполовых путей (уретрит - у мужчин и женщин, эндоцервицит, проктит).

Рекомендуемые схемы

 Цефтриаксон - 250 мг внутримышечно однократно

 Ципрофлоксацин - 500 мг перорально однократно Альтернативные методы лечения

 Цефиксим - 400 мг перорально однократно

 Левофлоксацин - 250 мг перорально однократно

 Офлоксацин - 400 мг перорально однократно Альтернативная схема

 Спектиномицин - 2,0 г (мужчины), внутримышечно однократно. Препарат показан при непереносимости хинолонов и цефалоспоринов.

 Норфлоксацин -800 мг перорально однократно

 Ломефлоксацин - 400 мг перорально однократно

 Цефотаксим - 500 мг внутримышечно однократно

Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 14 лет, беременным и кормящим женщинам.

При одновременном выявлении С. trachomatis назначается азитромицин 1 г однократно перорально или доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 7 дней.

При обнаружении бета-лактамазопродуцирующих штаммов N. gonorrhoeae целесообразно назначать препараты, не содержащие бета-лактамного кольца или подавляющие активность бета-лактамазы (потенцированные клавуланатом - аугментин, амоксиклав).

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ГОНОКОККОВЫЙ ФАРИНГИТ

 Цефтриаксон - 250 мг внутримышечно однократно

 Офлоксацин - 400 мг перорально однократно

 Ципрофлоксацин - 500 мг перорально однократно

ЛЕЧЕНИЕ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ГЛАЗ

 Цефтриаксон -1.0 г в/м однократно.

Местно: 1%-ный раствор нитрата серебра, 1%-ная тетрациклиновая, 0,5%-ная эритромициновая глазные мази.

ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОГО ТРАКТА С ОСЛОЖНЕНИЯМИ, ГОНОРЕИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ И ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

ДИССИМИНИРОВАННАЯ ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Рекомендуемая схема

 Цефтриаксон -1,0 г в/м или в/в каждые 24 часа

Альтернативные схемы

 Канамицин -1 000 000 ЕД в/м каждые 12 часов

 Спектиномицин - 2,0 г в/м каждые 12 часов

 Цефотаксим -1,0 г в/в каждые 8 часов

 Ципрофлоксацин - 500 мг в/в каждые 12 часов

Каждый из перечисленных препаратов должен применятся еще в течение 24-48ч. после клинического улучшения состояния пациента. В дальнейшем переходят на пероральные формы препаратов.

 Ципрофлоксацин - 500 мг 2 раза в сутки.

 Цефиксим - 400 мг 2 раза в сутки.

 Левофлоксацин - 500 мг 1 раз в сутки.

 Офлоксацин - 400 мг 2 раза в сутки.

Общая длительность антимикробной терапии должна продолжаться не менее 7 суток.