Обстеження матеріально-побутових умов сім’ї

_______________________________________________________________________________

(П.І.Б. учня)

Проживає за адресою: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Комісія в складі: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обстеження матеріально-побутових умов сім’ї _______________________________________,

в ході якого було виявлено таке:

сім’я складається з ______________________ чоловік.

Батьки (особи, які їх замінюють)

мати: _____________________________________________________________________

(П.І.Б.)

_____________________________________________________________________

(рік народження, місце роботи)

батько: ___________________________________________________________________

(П.І.Б.)

____________________________________________________________________

(рік народження, місце роботи)

діти:

1.

___________________________________________________________________

(рік народження, місце навчання)

2. ___________________________________________________________________

(рік народження, місце навчання)

3. ___________________________________________________________________

(рік народження, місце навчання)

4. ____________________________________________________________________

(рік народження, місце навчання)

5. ____________________________________________________________________

(рік народження, місце навчання)

інші члени сім’ї ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Займають житлове приміщення ____________________________________________________

(вказати загальну площу, кількість кімнат, чи приватизована квартира)

Санітарно-гігієнічні та побутові умови ______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наявність куточку для дитини, одягу, взуття, постільних речей, іграшок, книг

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Загальний дохід сім’ї ______________ гривень на ________________ чоловік.

Пільги: ________________________________________________________________________

Взаємини в сім’ї ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(якщо негативні, вказати причини)

Характеристика батьків ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(чи займаються вихованням дітей, чи контролюють їхню поведінку; спосіб життя батьків, чи притягувалися до кримінальної або адміністративної відповідальності, коли)

Взаємини з дітьми: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(чи є проблеми з вихованням, взаєморозумінням)

Соціальний стан сім’ї _____________________________________________________________

(повна, неповна, багатодітна…)

Надання сім’ї матеріальної допомоги школою ________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Яких заходів вжито школою до батьків ______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Вжити заходів до учня ____________________________________________________________

Висновки та пропозиції комісії _____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(що потрібно для усунення причин неблагополуччя, яких засобів необхідно вжити, якої допомоги потребує)

Підписи членів комісії ____________________________________________________________

(П.І.Б., підпис)

________________________________________________________________________________

А К Т