II. Tубулопатии - группа болезней почек, при которых преобладает пора­жение канальцев.

a) Острый тубулярный некроз (ОТБ) - этот термин применяют для описания острой почечной недостаточности (ОПН), развивающейся в результате тя­желых поражений канальциевого эпителия. ОТН является наиболее частой причиной ОПН.

Существуют 2 основных механизма развития ОТН - ишемический и нефро­токсический.

Ишемический тип ОТН развивается при резком уменьшении количества протекающей через почки крови при массивных кровопотерях, двустороннем тромбозе почечных артерий, шоке любого генеза. Это может наблюдаться при сепсисе, разлитом перитоните, острых тяжелых гастроэнтеритах с по­терей воды (холера, сальмонеллезы), панкреонекрозе, инфаркте миокарда с кардиогенным шоком, остром массивном внутрисосудистом гемолизе с ге­молитическим шоком, подостром злокачественном гломерулонефрите, полит­равме, краш-синдроме, обширных ожогах, разрыве аневризмы брюшной аор­ты, послеродовых массивных кровотечениях, преэклампсии и эклампсии.

Нефротоксический тип ОТН развивается при остром или хроническом от­равлении лекарствами (аминогликозиды, высокие дозы парацетамола, суль­фаниламидов, барбитуратов), токсическими химическим веществами (раст­ворители органических веществ, соли тяжелых металлов - ртуть, свинец, висмут, хром, уран, концентрированные кислоты - серная, соляная, щаве­левая, фосфорная, уксусная), при патологических состояниях, сопровож­дающихся высокой миоглобинемии (травматический и нетравматический раб­домиолиз).

Выделяют 3 стадии в клиническом течении ОПН: начальная (шоковая), олигоанурическая и стадия восстановления. Начальная (шоковая) стадия морфологически характеризуется выраженной венозной гиперемией кортико­медуллярной зоны и пирамид, в противоположность чему кора выглядит бледной. Отмечаются выраженные дегенеративные изменения эпителия ка­нальцев, в просвете канальцев слущенный эпителий и цилиндры. В олигоа­нурической стадии почки увеличиваются в размерах из-за отека паренхи­мы. Микроскопически отмечается очаговый некроз канальцев с разрывами их базальной мембраны, кровоизлияниями в строму, развивается воспали­тельная инфильтрация ПМЯЛ. При отравлении сулемой в очагах некроза от­мечаются массивные отложения извести, при поражении почек вследствие массивного внутрисосудистого гемолиза в канальцах имеются множествен­ные гемоглобиновые цилиндры. В стадию восстановления функции почек развиваются регенераторные изменения канальцев, однако полного восста­новления структуры почек не происходит и поэтому всегда формируется очаговый нефросклероз с возможной в последующем хронической почечной недостаточностью.

b) Хронические тубулопатии. Они представлены подагрической нефропатией

("подагрическая почка") и поражением почек при множественной миеломе.

Подагрическая нефропатия.

Первичная подагра всегда связана с гиперурикемией (повышенная кон­центрация в крови мочевой кислоты), что обусловлено определенными нас­ледственными ферментопатиями (в частности, повышенная активность 5-фосфорибозил-1-пирофосфат-синтетазы и пониженная активность гипок­сантин-гуанин-фосфорибозил-трансферазы). Все эти энзимопатии связаны с Х-хромосомой (т.е. передаются матерями).

Вторичная подагра развивается при злокачественных опухолях, осо­бенно при лейкемиях, леченных химиопрепаратами. Вторичная подагра мо­жет развиться также при гиперпаратиреоидизме.

Поскольку почки в норме экскретируют мочевую кислоту, при подагре почки поражаются всегда, однако почечная недостаточность развивается редко. В строме мозгового вещества откладываються кристаллы мочевой кислоты, которые повреждают канальца. В ответ развивается воспалитель­ная реакция с образованием гигантских клеток инородных тел, которая заканчивается развитием соединительной ткани (т.е. нефросклероза). В лоханках могут образовываться камни, построенные из солей мочевой кис­лоты, вызывая гематурию и обструкцию мочеточников.

Поражения почек при множественной миеломе (ММ). Развиваются примерно у половины больных ММ. Парапротеинемия, харак-

терная для ММ, приводит к появлению в моче мелкодисперсного белка

Бенс-Джонса, с которым связано образование в канальцах многочисленных белковых цилиндров. Легкие цепи иммуноглобулинов, из которых и состоит белок Бенс-Джонса, являются одновременно токсичным для тубулярного эпителия; происходит разрушение канальцев и белок оказывается в ин­терстиции, генерируя ответную воспалительную реакцию. Канальциевые ци­линдры блокируют отток мочи, что в последующем приводит к почечной не­достаточности. Помимо этого при ММ возможно развитие амилоидоза почек с почечной недостаточностью.

III. ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ (ИН) характеризуется преобладанием воспа­ления в интерстиции почек с последующим поражением всего нефрона. Име­ются 2 наиболее важных вида ИН - тубулоинтерстициальный нефрит и пие­лонефрит.

а) Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) - группа болезней почек, харак­теризующихся воспалением интерстиция с поражением тубулярного аппарата. ТИН может вызываться токсическими лекарствами (антибиотики, в основном синтетические пенициллины, анальгетики6 сульфонамиды, нестеродиные противовоспалительные препараты, лекарства, содержащие тяжелые метал­лы), некоторые вирусы и бактерии, аллергены, эндогенные токсины (осо­бенно опухолевого происхождения), рентгеновские лучи. ТИН может также возникать у больных с гиперкальциемией и дефицитом калия.

Патогенез ТИН в общем тесно связан с аллергическми механизмами по типу ГНТ и ГЗТ. ТИН классифициркуют на первичные и вторичные формы. Превичный ТИН является самстоятельным заболеванием , вторичный ТИН развивается при системной красной волчанке, ревматоидном полиартрите, пневморенальном синдроме Гудпасчера, при реакции отторжения пересажен­ной почки.

Острый ТИН характеризуется воспалительным отеком и клеточной ин­фильтрацией почечной стромы лимфоцитами, моноцитами, плазмоцитами. В случаях лекарственной патологии в инфильтратах появляются эозинофилы и образуются неспецифические гранулемы. Канальциевый эпителий подверга­ется дегенерации и некрозу. В некоторых случаях возможен некроз сосоч­ков пирамидок.

Хронический ТИН характеризуется дополнительным периваскулярным и перитубулярным склерозом с последующим нефросклерозом.

б) Пиелонефрит - микробно-индуцированное воспаление почечного интерс­тиция, чашечек и лоханки. Обычно воспалительный процесс в разных поче­ках выражен неодинаково (асимметричность поражения). Существует в ост­рых и хронических формах.

Большинство случаев острого пиелонефрита обусловлено т.н. восходя­щей инфекцией (восходящий пиелонефрит), меньшая часть - гематогенной и лимфогенной инфекцией (нисходящий пиелонефрит). Преобладающими являют­ся микробы кишечной флоры, но причиной острого пиелонефрита могут быть гноеродные микробы и грибки.

Одной из наиболее важных причин инфицирования почек является нару­шение постоянного нормального оттока мочи из почек (нефросклероз, кам­ни почек и мочеточника, врожденные и приобретенные стриктуры мочеточ­ников и уретры, сдавление внутрипузырного отделы уретры у пожилых муж­чин увеличенной предстательной железой, сдавление мочеточников увели­ченной маткой при беременности в случаях плоского таза, опухолями ма­лого таза).

Патоморфологически при остром пиелонефрите почки увеличены в разме­рах, поверхность бугристая, кора тусклая, могут быть видимые мелкие и крупные гнойники (апостематозный пиелонефрит, карбункулы почек) в просвете чашечек и лоханок скопление гноя. В наиболее тяжелых случаях может наступить разрушение коркового вещества гнойниками. Микроскопи­чески отмечается острая воспалительная инфильтрациия интерстиция преи­мущественно нейтрофильными гранулоцитами вплоть до нагноения и форми­рования абсцессов. Канальциевый эпителий погибает, слущивается, в просвете канальцев цилиндры из лейкоцитов и эпителиальных клеток.

При хроническом пиелонефрите макроскопически почки грубобугристы, сморщены и неодинаково уменьшены в размерах, паренхима заметно суже­на, полости чашечек и лоханок расширены. Как показали специальные исс­ледования, при хроническом пиелонефрите ткань почек стерильна. Это позволяет предполагать основное значение в подержании воспалительного процесса иммунопатологических реакций (иммуногенное воспаление). Гис­тологически отмечается инфильтрация интерстиция лимфоцитами и моноци­тами, воспалены и утолщены также стенки чашечек, лоханок и мочеточни­ков. Характерен склероз интерстиция с атрофией почечной паренхимы, в просветах атрофичных канальцев имеется большое количество цилиндров в виде плотных эозинофильных масс. Такая картина нередко очень напомина­ет ткань щитовидной железы ("щитовидная почка"). В настоящее время хронический пилонефрит является наиболее частой причиной хронической почечной недостаточности у взрослых.