Фото 20. Пальпация надклю-чичных ямок (а), подключичных ямок (б), верхних отделов переднебоковой поверхности грудной клетки (в)
Подъязычная кость пальпируется в складке между подбородком и шеей (фото 21-в). Мышцы диафрагмы рта удобно тестировать, смещая их латерально от средней линии и прижимая к основанию нижней челюсти. В них во множестве могут выявиться триггерные точки.
Учитывая, что гортанно-трахеальная ветвь связана с костями черепа, полезно изучить состояние стреловидного шва, брегмы (область пересечения венечного и стреловидного швов) и лямбды (область пересечения стреловидного и лямбдовидного швов), а также пропальпировать места выхода венозных выпускников (парасагиттально от задней трети стреловидного шва и позади сосцевидного отростка). Помимо болезненности, в области швов и выпускников можно обнаружить отечность мягких тканей (рис. 74).
Рис. 109. Гортанно-трахеальная ветвь единой висцерофасциальной системы
Пальпация связок печеночно-пупочно-паховой ветви (рис. 110), расположенных на внутренней поверхности передней брюшной стенки, производится в положении пациента лежа на спине с выпрямленными ногами, под головой не должно быть подушки. Эта поза способствует натяжению передней брюшной стенки. Круглая связка печени (lig. teres hepatis) исследуется в эпигастральной области между мечевидным отростком и пупком по средней линии живота или чуть правее ее (рис. 22-а). Довольно редко удается пропальпировать связку в виде болезненного тяжа, обычно же в ее проекции выявляется одна-две ТТ с типичной локализацией в точке VC10 (ся-вань – «нижний уровень»). Исследование срединной пупочной связки (lig. umbilicale medium) проводится также по средней линии живота в промежутке от пупка до лобка (рис. 22-б). Типичные триггерные пункты (рис. 22-в) соответствуют акупунктурным точкам VC7 (инь-цзяо – «ускоритель инь»), VC5 (ши-мень – «доступ к спазму») и VC3 (чжун-чзи – «средняя точка возвышения»). Латеральные пупочные связки (lig. umbilicale laterale) исследуются в нижнебоковых отделах живота вдоль линии, соединяющей пупок с паховой областью (фото 22-г). Характерно локальное напряжение участка брюшной стенки, а также выявление проекционных ТТ, особенно в области паховой связки.
Фото 21. Пальпация яремной вырезки грудины (а), щитовидного и перстневидного хрящей (б), подъязычной кости (в)
Пальпацию глубинно расположенных висцерофасциальных структур брюшной полости полезно производить в положении пациента «в позе кучера»: больной сидит на невысоком табурете, его туловище кифозировано; врач располагается сзади [266]. Это положение облегчает проникновение рук исследователя через расслабленную брюшную стенку.
Рис. 110. Диафрагмально-печёночно-пупочно-паховая (тазовая) ветвь единой висцерофасциальной системы
При тестировании нижне-вентральных отделов грудобрюшной преграды обе кисти вводятся под реберную дугу и во время каждого выдоха продвигаются вглубь живота, прижимая диафрагму изнутри к костному каркасу грудной клетки. Для лучшей релаксации желательно покачивать пациента из стороны в сторону (фото 23).
При исследовании нижней поверхности печени и исходящих из ее ворот связок малого сальника (lig. hepatogastricum et lig. hepatoduadenale) пальцы одной руки накладываются по центру эпигастральной области, другая кисть располагается сверху, подкрепляя предыдущую. Осуществляется постепенное проникновение в брюшную полость.
