173. Гигиена труда в барокамерах

В настоящее время в клинической практике широкое распространение находит метод гипербарической оксигенации (применение кислорода под повышенным давлением).

Первые попытки применения сжатого воздуха для терапии относятся к прошлому веку, однако в современном понимании метод ГБО используется в последние десятилетия. В работах Восчета с соавт.(1956) было показано, что при повышенном давлении кислорода кровообращение у больного может быть остановлено на сроки в 2 раза превышающие допустимые пределы в обычных условиях, в 1960г. Восчета в построенной барокамере выполнил ряд операций на сердце у больных с врожденными пороками.

В нашей стране попытки использование метода ГБО относят к 1958, когда его использовали для терапии при отравлении угарным газом и цианистым калием. В 1970г. в институте сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР вступила в строй первая в нашей стране специализированная операционная.

Метод ГБО используется в хирургии, терапии, реанимации, акушерстве (операции на магистральных сосудах, при "синих" пороках сердца, сочетание системной артериальной недостаточности, анаэробной инфекции, ожогов, местных воспалительных процессах, роды), при консервации органов и тканей. Расширяется и контингент мед. работников, работающих в местных барокамерах. Работа в них потенциально таит в себе опасности, которые при ряде обстоятельств могут представлять угрозу для здоровья медперсонала.

Барокамеры по своему назначению делятся на операционные, терапевтические, исследовательские. Они выполняются в виде цилиндров с эллиптическими деталями. Корпус изготавливается из двухслойной стали (внутренняя из корабельной). Барооперационные чаще состоят из 2-х отсеков: рабочего (камеры) и шлюзового- в институте сердечно - сосудистой хирургии их объем составляет соответственно 14,5м³ и 5 м³,внутренний диаметр 2.2м³.

Порядок выполнения операций в барооперационных : вначале операционная бригада подвергается мед. обследованию врачем-барофизиологом, который дает разрешение на участие в операции. Больного доставляют в барооперационные, и анестезиологи готовят его для операции. Бригада в 6-8 человек (в зависимости от сложности операции) начинают операцию при нормальном атмосф. давлении (при открытой двери операционной).Наиболее ответственные и заключительные этапы операции осуществляется при давлении 2 атм. Длительность операции составляет 4-6 час., а период выполнения операции под повышенным давлением (без учета времени компрессии и декомпрессии)60-90 мин. Длительность сеанса ГБО в терапевтической камере около 1 часа.

Проф. вредностями при работе в барокамерах являются: повышенное атмосферное давление, неблагоприятное микроклиматические условия, шум, замкнутое пространство, длительная статическая работа, нервно-эмоциональное перенапряжение.

Наибольшее значение среди них имеет повышенное давление - повышенное давление газов, входящих в состав газовой смеси. Ведущим компонентом в ней является азот. Применяемые в местных барокамерах уровни давления сжатого воздуха составляет до 3 атм. и являются донаркотическими (при азотном наркозе выделяют 3 стадии: начальную (компенсаторную), поверхностного наркоза и глубокого;2 и 3имеют место при давлении выше 10 атм.), однако скученность персонала, небольшой объем камер, неудовлетворительная вентиляция могут стимулировать проявление азотного наркоза. В ряде случаев- проведение местной декомпрессии, научных исследований не исключено пребывание мед. Персонала под давлением сжатого воздуха до 7-8 атм., т.е. при параметрах давления, могущих оказывать наркотическое действие. При работе в условиях 2атм у больных работающих появляются склонность к веселью, беспричинному смеху, болтливость. Наблюдается замедление скорости машинописной работы, увеличение латентных периодов двигательных реакций на различные раздражители, снижение объема и устойчивости внимания при выполнении корректурной пробы, ухудшение способности к точной оценке временных интервалов. Повышенное давление , может являться причиной отслоения сетчатки. Установлены отчетливые сдвиги в показателях центральной и органной гемодинамики. Уряжается частота сердечных сокращений, уменьшается сердечный выброс. Констатированы изменения ЭКГ.

В изменениях функционального состояния системы кровообращения ведущая роль, по мнению ряда авторов, принадлежит повышенному парциальному давлению кислорода. Эти изменения носят адаптационный характер. В этих условиях кислород не оказывает токсическое действие на организм, однако при несоблюдении режимов работы изменения в функциональном состоянии резервных систем могут оказаться необратимыми. Величина допустимого содержания кислорода до 25%.

Допустимые уровни содержания углекислого газа имеют существенные различия и требуют уточнения(0,5-1,5%),

При работе в барокамерах возможны явления дисбаризия и декомпрессионные расстройства. Явления дисбаризия в период повышения атмосферного давления относятся в виде ушных, синусовых и зубных болей.

Наблюдается дисбаризм, как правило, у лиц с заболеваниями ЛОР-органов. Сведения о декомпрессивных нарушениях, развивающиеся при резком снижении давления опубликованы в обширнейшей литературе. Декомпрессионные расстройства при работе в барокамерах редки, встречаются легкие случаи, чаще у анестезиологов, они имеют место в связи с ухудшением элиминации азота из организма из-за позы "сидя", которую занимали в это время анестезиологи. Анализ показателей микроклимата установил, что температура воздуха в барокамерах в период компрессии претерпевает существенные изменения, повышая и с 20-22 С⁰ до 29 С⁰,в отдельных случаях до 32,5С⁰,в дальнейшем снижается до 26-27 С⁰. В период декомпрессии температура воздуха падает до 15-17,иногда до 12.Относительная влажность колеблется от 45до 90%,достигая максимальных уровней в период декомпрессии. Подвлажность воздуха колеблется в пределах 0,1-0,4м/с.

Такой дискомфортный микроклимат приводит к значительному напряжению механизмов теплорегуляции и может вызвать нарушение теплового состояния человека.

Основные источники шума -компрессорные установки, кондиционеры и система вентиляции. Общие уровни шума и уровни звукового давления в октавных полосах при компрессии не превышают допустимые, декомпрессия может сопровождаться повышением уровня звукового давления во всех октавных полосах, причем по частотам 500-4000гц - на 10-20дт, но они лежат так, же в пределах ПД. При увеличении расхода воздуха (до 800м/час) они возрастают по сравнению с ПД на 5-16 дц в октавных полосах 250-2000 Гц.

Профилактика.

1.Правильный режим компрессии. Продолжительность компрессии до 1атм . составляет 10 мин, до 2 атм. – 13 мин, до 3 атм. -16 мин.

2.Выдержка времени на операцию или лечебный сеанс от 1 до 1,5 час при повышенном давлении.

3.Срочное выполнение режима декомпрессии. Так для персонала, находящегося под давлением 2 атм. в течение 120 мин срок декомпрессии 45-70 мин.

симптомы декомпрессионных расстройств в большинстве случаев проявляются впервые 2 часа после декомпрессии. В связи с этим мед. персонал завершивший работу в барокамере, должен находиться на рабочих местах не менее 2-х часов. В качестве средств улучшающих денатурацию организма в этот период необходимо использовать горячий душ и горячее питание.

Полная денатурация организма от избыточного азота продолжается не менее 24 часов. Поэтому повторное пребывание под повышенным давлением возможно не реже, чем через 36 часов после последней компрессии.

4.Создание и поддержание оптимального микроклимата в барокамере. За допустимый максимальный уровень температуры воздуха следует принимать величину 22 С⁰ (В помещении барокамеры температура стен соответствует температуре воздуха, поэтому при температуре больше 24 С⁰ в барокамере могут создаваться дискомфортные условия за счет изменения теплообмена путем радиации).

Влажность воздуха должна быть не более 75%и не меньше 55-60%(регламентируется условия пожара и взрывоопасности).

Однако единого мнения о допустимых уровнях температуры и влажности не существует. Так, если температура воздуха (кратностьвоздухообмена-11)может рассматриваться как верхняя граница оптимальная зоны для мед. сестер, то у хирургов эти условия могут вызвать состояние дискомфорта(это обусловлено дополнительным тепловым потоком, создаваемым операционным светильником).

Что касается теплового состояния больных в терапевтических камерах при сеансах ГБО, то в диапазоне температур от 22 до 26 С⁰ имеет место ощущение теплового комфорта, что подтверждается данным оценки электросопротовления и температуры кожи лба.

Подаваемый воздух должен быть очищен от механических примесей , избыточной влаги ,охлажден или подогрет. Он должен равномерно распределяться по всей барокамере. Система подачи воздуха должна обеспечить доведение давления до 3атм. за 15 мин. Кроме того должна быть аварийная система подачи сжатого воздуха - до 6 атм. за 3-5 минут для лечения воздушной эмболии, возникающий в процессе операции и лечения декомпрессионных заболеваний. Для отопления камер рекомендуется водяное отопление с температуры воды не выше 90-95 С⁰.

5.Осуществление противопожарных мероприятий имеют большие значения, т.к благодаря высокому парциальному давлению кислорода вещества, применяемые, например, для анестезии, при соединении со сжатым воздухом могут образовывать легко воспламеняющие или взрывоопасные смеси.

Вся аппаратура, находящаяся в камере должна иметь взрывобезопасное исполнение. Установленные телефоны должны быть безбатарейными и безиндукторными. Краски и температура, применяемые для обделки не должны обладать способностью к самовозгоранию в обогащенной кислородом среде. Необходимо создание правильной циркуляции воздуха в камер, что позволяет быстро рассеять и удалить опасные газовые смеси. Светильники не должны нагревать стекла световых иллюминаторов до тех опасных пределов, когда происходит ослабление прочности стекол появление трещин. Запрещается применять стальные предметы для передачи условных сигналов изнутри барокамеры стуком.

6.Борьба с шумом. При проектировании и строительстве барокамер должны быть приняты меры звукоизоляции основных источников шума и глушение.

7. Контроль за состоянием здоровья персонала.

Проводиться врачом - барофизиологом, который осуществляет текущий контроль за состоянием здоровья персонала, устанавливает режима и следит за проведением компрессии и декомпрессии, наблюдает за выполнением каждым сотрудником правил работы в барокамере, организует проведение предварительных и периодических мед. осмотров.

не допускается к работе лица с истерией, неврастенией, эпилепсией, клаустрофобией, т.к. данная работа возлагает на каждого сотрудника высокую степень ответственности. Нарушение правил техники безопасности может привести к тяжелым последствиям для здоровья самого работающего и окружающих.

Абсолютным противоказанием для работ является: наличие острых или хронических патологических состояний придаточных пазух носа и среднего уха.

Ограничения при приеме на работу должно вводиться на лиц со сниженной остротой зрения. Это связано с тем, что при дыхании чистым кислородом возникают спазмы сосудов сетчатки.

Противопоказанием для женщин является наличие острых и хронических заболеваний женских половых органов, склонности к кровотечениям, в период менструации, лактации и беременности.

Медицинское обследование должно проводиться в течение всего периода работы. Для выявления начальных неблагоприятных изменений в состоянии здоровья, которые могут препятствовать продолжению работы в барокамере проводиться период. мед. осмотры - 1 раз в год с привлечением высококвалифицированных специалистов; отоларинголога, невропатолога, офтальмолога, терапевта, хирурга, гинеколога. Обязательным должно быть проведение рентгенографии грудной клетки и крупных суставов, полного клинического анализа крови и мочи.