10. Особенности речевого контакта:

а) доступность речевому контакту, его качество, степень формальности, адекватность и полнота ответов на вопросы, словарный запас, способы выражений мысли; активность в беседе; негативизм; мутизм;

б) скорость речи: медленная, спокойная, неторопливая, быстрая речь; ускоряющийся или замедляющийся темп, колебания скорости речи: паузы;

в) громкость голоса: громкий, умеренный, тихий, шепотная речь; охриплость голоса; затихающая речь;

г) напряженность, тембр, высота, модуляции голоса; артикуляция:

д) проглатывания слов, оговорки, затрудненное произношение отдельных букв;

е) общая характеристика речи: нерешительная, монотонная, бормочущая, прерывающаяся, дизартричная, манерная, высокопарная, скандированная, заикающаяся, эхолалия, логоклонии, олигофазия, алалия, афазия (моторная, сенсорная, агностическая), миморечь, шизофазия, инкогерэнция, символическая речь, неологизмы, криптолалия, логорея, вербигерации, симптом монолога.

11. Отношение к. обследованию: внутренняя вовлеченность пациента, внимание, заинтересованность, искренность, открытость, сотрудничество; безразличие; снисходительность; игривость, кокетство; высокомерие, бестактность, отсутствие чувства дистанции, фамильярность.. развязность; настороженность, подозрительность, уклончивость, закры­тость; раздражительность, враждебность;

Е. Эмоционально-волевая сфера.

1. Настроение (более или менее устойчивый эмоциональный фон. который окрашивает отношение личности к окружающему миру): повышенное, пониженное, нейтральное, дисфоричное, неустойчивое, колеблюще­еся, алекситимия (невозможность или трудность в описании или осозна­нии собственных эмоций).

2. Эмоциональные реакции:

а) адекватность-неадекватность силе раздражителя: чрезмерное эмоциональнее реагирование; тупой, плоский аффект, отсутствие эмоционального резонанса;

б) неадекватность эмоциональных реакций по направленности: парадоксальное реагирование, несоответствие аффекта мыслям, речи, поведению, ситуации;

Е) неустойчивость аффекта: эмоциональная лабильность; недержание аффекта (слабодушие); склонность к эмоциональной индукции; раздражительность, гневливость, злобность, напряженность: тревога страх, отчаяние; эйфория, экзальтация, экстаз, мория; апатия; болезненное бесчувствие; дисфория:

г) вегетативные и двигательные проявления эмоциональных реакции, степень их выраженности, сила, интенсивность, избирательность;

3. Волевые расстройства: повышение волевой активности, бедность - побуждений, их отсутствие, извращение (парабулия), амбитендентность.

Контроль импульсов: способен ли пациент контролировать враждебность, агрессивность, сексуальность и т.п.

В. Восприятие.

1. Наличие психосенсорных расстройств: сенестопатии, метаморфопсии (макропсии, микропсии, порропсии, дисмегалопсии), аутометаморфопсии; деперсонализация, дереализация; deja-vu, jame-vu,deja-vecu jame-vecu deja-entendu jamais-entendu; олицетворенное осознавание, расстройство осознавания времени, расстройство апперцепции.

2. Ошибочное восприятие реальных объектов, явлений: зрительные, слуховые (вербальные, невербальные), обонятельные, осязательные, тактильные иллюзии; физические и физиологические; рефлекторные (синестезии); рефлекторные и функциональные; парейдолии; психогенные, аффективные (психические); интерпретативные, бредовые, аутосуггестивные.

3. Галлюцинаторные переживания:

а) испытывает ли пациент галлюцинаторные переживания - восприятие звуков, голосов, зрительных образов, обычных или необычных вкусов и запахов, ощущения прикосновения, ползания мурашек и т.д. при отсутствии реального раздражителя;

б) обстоятельства и время возникновения галлюцинаторных образов; суточные колебания интенсивности;

в) проекция галлюцинаторных образов - в воспринимаемое или воображаемое пространство; досягаемость галлюцинаторных образов для анализаторов при проекции в окружающее пространство; ассимиляция окружающим пространством галлюцинаторных образов (вступают ли они во "взаимоотношения" с реальными объектами);

г) имеет ли воспринимаемый образ или явление характер объективности или осознается как нечто субъективное, сопровождается чувством, сделанности, искусственности, насильственности, неотступности;

д) степень критичности пациента в отношении галлюцинаторных образов: уверен ли в их истинности, сомневается ли, пытается выяснить их действительность, допускает связь с болезнью; испытывают ли, по мнению больного, окружающие те же переживания; 5 градаций критики сохранена полностью, у больного есть сознание болезни, он оценивает галлюцинаторный образ как кажущийся (при опухолях, истерических психозах); есть частичная критика, больной понимает, что галлюцинаторный образ является кажущимся, но сознание болезни отсутствует (при хронических галлюцинозах); наличие эпизодической критики, мерцание ее на высоте галлюцинирования критика утрачивается, при снижении остро ты - восстанавливается; наличие критических сомнений (пациент пытается выяснить, действительно ли существует галлюцинаторный феномен) полное отсутствие критики (обмануты не только чувства, но и сознание);

е) наличие объективных признаков галлюцинирования: разговор пациента с самим собой, необоснованное изменение отношения к окружающим; появление неологизмов, сообщение неизвестно откуда взявшихся новостей; движения и мимика, соответствующие галлюцинаторным переживаниям; склонность к уединению, внезапная смена настроения; изменение нормальной ширины глазной щели и зрачков; сокращение жевательных и грудинно-ключично-сосцевидных мышц (при слуховых галлюцинациях): запаздывание ответа на вопрос;

ж) характер галлюцинаторных образов: зрительные (фотопсии, микро-, макроптичеокие, антропоморфные, аутоскопические; бесцветные, одноцветные, цветные; неподвижные, динамичные; сценоподобные, панорамические, множественные, экстракампинные; зооптические); слуховые (акоазмы, вербальные - оклики, отдельные слова, монологи, диалоги, множественные "голоса", мужские, женские, детские, безличные; знакомые, незнакомые, императивные, угрожающие, комментирующие, предсказывающие, антагонистические; в каком лице говорят о пациенте; обонятельные; вкусовые; тактильные (гаптические, гигрические, эротические, температурные); интероцептивные (висцеральные, общего чувства); функциональные, рефлекторные; гипнагогические, гипнопомпические;

з) эмоциональные реакции, связанные с галлюцинациями (для определения давности галлюцинаций): испуг, тревога, страх, связанные с самим фактом появления галлюцинаторного феномена; испуг, страх, злоба, связанные не с фактом возникновения галлюцинаций, а с их содержанием; добродушное, заинтересованное, деловое отношение к галлюцинаторным образам; свыкание, безразличие, "эмоциональное окостенение" в отношении галлюцинаторных расстройств;

и) галлюциноиды (неполные псевдогаллюцинации); психические галлюцинации;

и) галлюциноз.

Г. Мышление.

I. Оценка мышления пациентом.

II. Формальные расстройства мышления:

1. Нарушение подвижности: ускорение (ментизм, инкогерентность, бессвязная говорливость, вербигерации); замедление (вязкость, обстоятельность, персеверирование, шперунг).

2. Нарушение целенаправленности: разорванность, паралогичность, стереотипность, отвлекаемость, соскальзывания.

3. Нарушение гибкости мышления: резонерство, обстоятельность.

4. Нарушение рациональности и критичности: аутистическое мышле­ние, резонерство, символическое, паралогическое, амбивалентное мыш­ление, фантастическая псевдология.

III. Продуктивные расстройства мышления:

1. Навязчивые мысли (обсессии):

а) отвлеченное (абстрактное): бесплодное мудрствование, навязчивый счет, навязчивые репродукции (назойливое припоминание забытых или ненужных терминов, имен, определений);

б) образное, чувственное содержание:

• страхи (агорафобия - страх открытого пространства; оксифобия или айхмофобия - страх острых предметов; акрофобия - страх высоты; антропофобия- страх толпы; дисморфофобия; нозофобия - сфилофобия, канцерофобия, диссофобия и т.п.; танатофобия - страх смерти; монофо­бия - одиночества; лалофобия - страх говорить у больных логоневрозом; фобофобия - страх повторения навязчивых страхов; пантофобия -диффузный страх, касающийся всего окружающего);

• сомнения (или болезнь сомнений);

• опасения;

• навязчивые или овладевающие представления - не соответствую­щие действительности яркие представления мучительного содержании, приничающиеся на высоте болезненного состояния за действительность:

• навязчивые воспоминания;

• контрастные представления, хульные мысли, навязчивое чувство антипатии;

2. Сверхценные идеи.

3. Бред:

а) систематизированный - несистематизированный;

б) первичный: примарный, интерпретативный, паранойяльный, толкования, сверхценный бред;

в) вторичный: аффективный (голотимный), чувственный, образный, галлюцинаторный, катестезический, конфабуляторный, бред воображения Дюпре

г) индуцированный (в том числе симбионтический, конформный, синдром Мейка);

д) резидуальный, инкапсулированный;

е) по содержанию: персекуторный (преследования, воздействия, отравления, ограбления, ревности, бред обыденных отношений, сутяжничества); депрессивный (ущерба, самообвинения, греховности, самоуничижения, ограбления, обнищания, отрицания, ипохондрический, нигилистическими, физического уродства, одержимости - "внутренняя зоопатия", метаморфозы, дерматозойный - "наружная зоопатия"); экспансивный (бред величия, особого происхождения, богатства, изобретательства, физического могущества, реформаторства, любовный, бессмертия, мессианский бред);

ж) архаические формы бреда;

з) паранойяльный, параноидный, парафренный.

IV. Информированность и интеллект:

1. Уровень образования и самообразования пациента.

2. Оценка интеллектуальных особенностей пациента и как он способен функционировать на уровне его базовых знаний.

3. Счет, вычисления, общие знания.

4. Ответы на вопросы, соответствующие образовательному и куль­турному уровню пациента.

5. Сосредоточение: вычитание 7 из 100 за 7 секунд; если пациент не успевает за 7 секунд, можно облегчить задачу - отнимать 4 из 100 за 9 секунд; 5 из 100 за 4 секунды; не являются ли затруднения следствием тревоги, расстройства настроения, сознания.

Д. Сознание.

1. Насколько адекватно, отчетливо и активно, полно пациент воспринимает окружающее, способен ли к осмыслению происходящего.

2. Ориентировка в месте, времени, собственной личности.

3. Степени выключения сознания: обнубиляция, сомнолентность, оглу шение, сопор, кома.

4. Вид дезориентировки: вследствие оглушения, психическая деперсонализация-дереализация, амнестическая дезориентировка.

5. Синдромы. помрачения сознания: астеническая спутанность, растерянность, делирионый, онирический и онейроидный, аментивный, сумеречные состояния (амбулаторные автоматизмы, трансы),

6. Исключительные состояния сознания: патологическое опьянение, патологический аффект, патологическое просоночное состояние, реакция короткого замыкания, "особые состояния".

Е. Память:

1. Отдаленная память: детство, важнейшие события, происходившие в период, когда пациент был молод, личный и нейтральный материал памяти.

2. Память на прошедшие события: в течение последних нескольких месяцев.

3. Память на ближайшие события: прошедшие несколько дней, что делал пациент вчера, позавчера-, что ел на обед, завтрак.

4. Непосредственное (немедленное) удерживание информации и способность воспроизводить 10 слов сразу.

5. Нарушения памяти:

а) амнезии: фиксационная (утрата способности запоминать, фиксировать новые сведения); прогрессирующая (постепенно нараставшее и далеко идущее опустошение памяти); ретроградная (выпадение памяти на события, предшествовавшие болезненному состоянию); антероградная (утрата воспоминаний о событиях, непосредственно идущих за болезненным состоянием); антероретроградная; конградная (выпадение памяти о событиях в окружающем и собственном самочувствии на период болезненного состояния): транзиторные амнестические эпизоды (неэпилептические цереброваскулярные приступы, проявляющиеся в нарушении деятельности лимбических структур у лиц в возрасте от 45 до 70 лет); мотивированная амнезия (выпадение памяти на психотравмирующее событие); аффектогенная (утрата воспоминаний о событиях, имевших место во время бурной эмоциональной реакции);

б) гипомнезия (может проявляться анэкфорией - нарушением возможности вспомнить о хорошо известном без напоминания);

в)гипермнезия;

г) парамнезии: редуплицирующая парамнезия Пика (или эхомнезия, - уверенность в существовании двойников у объектов, воспринимаемых в данный момент); псевдореминисценции (или иллюзии памяти – нарушение локализации событий во времени, как правило событий обыденной жизни) ; конфабуляции (патологические вымыслы: замещающие - на фоне грубых амнестических выпадений памяти; экмнестические - их содержанием являются события ранних лет жизни;фантастические; бредовые (галлюцинации памяти): конФабуляторная спутанность; конфабулез;

д) криптомнезии (нарушение способности идентифицировать источник воспоминаний, что приводит к ослаблению (или исчезновению) различий между действительно происходившими событиями и виденными во сне, известными из книг т.п.), в том числе ассоциированные воспоминания (прочитанное, услышанное или увиденное во сне расценивается как происходившее в действительности с самим пациентом) и отчужденные воспоминания (действительно происходившее с пациентом воспринимается как услышанное, прочитанное, увиденное во сне).

6. Действие расстройств памяти на пациента: выработанные механизмы для преодоления дефекта памяти.

Ж. Адекватность.

1. Социальная адекватность: незначительные либо значительные проявления поведения, которые идут вразрез с общепринятой культурой поведения и вредны больному; понимает ли пациент возможные исходы его поведения; примеры нарушений.

2. Тест на адекватность: предсказание пациентом, что он будет делать в воображаемой ситуации, например, если нашел письмо на улице со штампом и адресом и т. п.

3. Критика ( степень осознавания и понимания своей болезни):

а) полное отрицание болезни (анозогнозия);

б) смутное осознавание болезни и необходимости в помощи, но одновременный отказ от лечения;

в) осознавание болезненных расстройств психической деятельности, но одновременное отнесение их за счет других причин (внешних, соматических и т. п.); г) истинное осознавание мотивов и чувств в пределах своей личности;

д) симуляция;

е) сюрсимуляция;

ж) аггравация.

III ДАЛЬНЕЙШИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

А. Соматическое

Е. Неврологическое.

В. Патопсихологическое обследование психологом.

Г. Специальные методы исследования : ЭЭГ, компьютерная томогра­ фия, РЭГ, Эхо-ЗГ; лабораторные тесты (диазепамовый, дексазановый и т.п.).

IV. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА :

суммирование выявленных психопатологических симптомов и синдромов, результатов патопсихологического исследования, специальных методов обследования.

V. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

VI. ПРОГНОЗ: мнение о длительности приступа заболевания и характере его течении с указанием факторов, которые могут спровоцировать обостре­ние ; возможность полного излечения, трудоспособность больного с указанием адекватных видов труда.

24