I. Психиатрический анамнез

А. Предварительные данные: ФИО, возраст, семейное положение, род занятий, каким языком владеет, кроме русского, украинского; вероисповедание; предыдущие поступления в больницу в подобном или других состояниях, с кем пациент живет.

Б. Главная жалоба: точно сформулировать, почему пациент пришел к психиатру, предпочтительно собственными словами пациента; если эта информация поступила не от пациента, отметить, кто ее сообщил.

В. Личная идентификация: краткое, непрофессиональное описание внешнего вида и поведения пациента.

Г. История настоящего заболевания: хронологический фон и развитие симптомов или поведенческих изменений, явившихся кульминацией и послуживших причиной поисков помощи; обстоятельства жизни пациента ко времени приступа; личностные особенности до болезни; как болезнь нарушила его жизнедеятельность и личные отношения (интересы, настроения, отношения (к другим людям); с какой степени служит болезнь некоторой дополнительной целью для пациента, как он реагирует на стресс (при столкновении с ним); является ли тревога генерализованной и неспецифической (свободноплавающей) или специфически связана с особыми ситуациями, деятельностью, объектами; как тревога устраняется (управляется) - уклонение от опасной ситуации, использование препаратов, алкоголя или другие способы устранения.

Д. Предыдущие болезни:

а) эмоциональные или умственные расстройства - степень несостоятельности, способ лечения, названия больниц, длительность болезни, эффект от лечения;

б) психосоматические расстройства: сенная лихорадка, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, астма, тиреотоксикоз, расстройства ЖКТ, частые простудные заболевания, кожные болезни;

в) сифилис, алкоголизация, наркотизация;

г) неврологические нарушения: ЧМТ, судорожные припадки, опухоли.

Е. Анамнез жизни: история жизни пациента с младенчества и до настоящего времени, которую пациент может вспомнить; проблемы в истории, связанные с трудностью воспоминаний; эмоции, связанные с этими периодами -болезненные, мучительные, напряженные, конфликтные.

I. Пренатальный анамнез: характер протекания периода беременности и родов у матери: длительность беременности, спонтанность и нормальность родов, родовая травма, был ли пациент запланированным и желанным ребенком, врожденные дефекты (аномалии).

II. Ранее детство (до 3-летнего возраста):

а) вид вскармливания: грудное, искусственное, проблемы вскармливания;

б) цель, объект привязанностей в семье, лишение матери, боязнь чужих, боязнь одиночества;

в) ранее развитие: хождение, прорезывание зубов, развитие речи, двигательное развитие, признаки необычных потребностей; навыки чистоплотности;

г) симптомы поведенческих проблем: сосание пальца, раздражительность, тики , битье головой, качание, ночные страхи, энурез, грызение ногтей, мастурбация;

д) личность ребенка: застенчивый, робкий, дружелюбный, неугомонный, сверхподвижный, аутичный; обучаемость, уходы из дома, способы игры, реакции на братьев и сестер;

е) ранние или повторяющиеся сны и фантазии; модель сна.

III. Средний детский возраст (от 3 до 11 лет): ранние школьные годы: чувства, когда пошел в школу, ранняя приспособляемость, самооценка, совестливость, отношение к наказаниям.

IV. Позднее детство (от пубертата до юности):

а) социальные взаимоотношения: отношения к братьям и сестрам, к товарищам, число близких друзей, лидер или последователь, социальная популярность, участие в деятельности неформальной группировки, идеалы; модели агрессии, пассивность, тревожность, антисоциальное поведение;

б) школьные годы: как быстро пациент развивался, приспособление к школе, взаимоотношения с учителями - учительский любимец или бунтарь, любимые предметы и интересы, особые способности и их отсутствие, обучение сверх программы, спорт, увлечения, возникновение проблем или симптомов в школьные годы;

в) познавательное и двигательное развитие: обучение чтению и другие интеллектуальные и двигательные способности; минимальные церебральные дисфункции, неспособность к обучению - их воздействие на ребенка;

г) особенности физических или эмоциональных проблем в юности: ночные страхи, мастурбация, энурез, бродяжничество, антисоциальные поступки, курение, алкоголизация, наркотизация, анорексия, булимия, проблема веса, комплекс неполноценности;

д) психосексуальный анамнез:

1. Ранее любопытство, детская мастурбация, сексуальные игры.

2. Приобретение сексуальных знаний, отношение родителей к воп­росам секса.

3. Наступление пубертата, ощущения в связи с этим, виды подготовки, отношение к менструации, поллюции, развитие вторичных половых признаков.

4. Юношеская сексуальная деятельность: подавление, посещение вечеринок, праздников, петтинг, мастурбация, поллюции, отношение к этому.

5. Отношение к противоположному полу, робость, стыдливость, аг­рессивность, стремление произвести впечатление, соблазнительность, сексуальные проблемы, тревога.

6. Сексуальная практика: сексуальные проблемы, гомосексуальный опыт, парафилии, беспорядочность.

7. Религиозный фон: строгое, либеральное воспитание, смешанное (возможные конфликты), связь воспитания с распространенной религиоз­ной практикой (обычаями, обрядами).

V. Взрослые годы:

а) профессиональный анамнез: выбор профессии, обучение, честолюбие, конфликты; отношения с начальством, сотрудниками, субординация; количество работ и их длительность; смены профессий; исполняемая работа и отношение к ней;

б) социальная деятельность (отношения); имеет ли друзей, отгорожен или общителен; род социальной активности, интеллектуальные и физические интересы; отношения с лицами того же и противоположного пола, длительность и качество межличностных отношений.

в) взрослая сексуальность:

1. Добрачные сексуальные отношения.

2. Брачный анамнез: гражданский или официальный брак, описание периода ухаживания, роль, которую сыграл в этом каждый партнер, возраст вступления в брак, семейное планирование и контрацепция, имена и возраст детей, отношение к воспитанию детей, проблемы других членов семьи, домашние трудности, значимые в браке, сексуальная согласованность, области согласия или несогласия, управление финансами.

3. Сексуальные нарушения : аноргазмия, импотенция, преждевременная эякуляция.

4. Отношение к беременности и рождению детей: контрацепция и отношение к ней.

5. Сексуальная активность: парафилии (садизм, мазохизм, фети­шизм, вуайеризм).

VI. Военнный анамнез: общая приспособленность, участие в боях, ранения, травмы, является ли ветераном, обращения к психиатрам в период службы.

Ж. Семейный анамнез (со слов больного и других людей, так как одним и тем же людям и событиям могут быть даны различные описания): этнические и религиозные традиции; домашнее окружение больного, описание личностей и интеллекта домашних; взаимоотношения пациента и других членов семьи; наследственная отягощенность психическими заболеваниями.

3. Распространенные социальные ситуации: где пациент живет (соседство и особенности местожительства); переполнен ли дом; взаимоотношения членов семьи друг с другом и с другими семьями; источник семейного дохода и трудности в добывании средств; общественная по­мощь; потеряет ли пациент профессию или должность в связи с госпитализацией; кто заботится о детях.

II. ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.

А. Невербальные характеристики.

1. Внешность: соответствие возрасту, ухоженность, запущенность.

2. Одежда: стиль, вычурность, использование украшений, неряшливость, нелепости в одежде.

3. Особенности прически или макияжа.

4. Выглядит: здоровым или слабым, злым, испуганным, равнодуш­ным, в замешательстве, презрительным, надменным. Чувствует себя неловко, есть признаки тревоги (влажные руки, потный лоб, напряженная поза, напряженные голос, широко раскрытые глаза; колебание тревоги в течение разговора или смена темы разговора.

5. Характеристика взгляда: смотрит в сторону, в лицо собеседни­ку, в потолок, в окно, вдаль, озирается по сторонам, рассматривает руки, взгляд исподлобья, немигающий, частое мигание, прищуренный, уклоняющийся, недостаточность глазного контакта, "глазной аутизм" (избегание Взгляда собеседника), блуждающий диффузный взгляд (безостановочное движение глаз), вялый взгляд (слабое реагирование на оптические раздражители при расстройстве сознания), зависимость глазного контакта и реакции зрачков от вопроса, темы беседы. Испуганные глаза (расширенные зрачки, глазные щели), веселые, печальные глаза, тусклые, влажные, полные слез, свинцовый блеск глаз.

6. Мимические комплексы:

а) приподнимание бровей, брови подняты, нахмурены, печальные брови с опущенными наружными краями, "складки нужды" (вертикальные и горизонтальные, переходящие друг в друга), симптом "игры бровей".

б) дрожание углов рта, кусание губ, надутые губы, сжатые, стиснутые, опушенные углы рта, стиснутый рот, открытый рот, хоботок, "рот рыбы", высовывание языка, облизывание губ, выдвижение нижней челюсти, сжатые напряженные челюсти, зевание, оплевывание, жевание.

в) улыбка: обычная, с оскалом, асимметричный рот, ироническая, сдержанная, печальная, скорбная, насильственная, хоботковая, диссоциированная , полуулыбка.

г) мимические комплексы: мимика благоговения, удивления, удовольствия, приподнятого настроения, гордости, решимости, хитрости, безразличия, ожидания, настороженности, тревоги, страха, ужаса, гнева, презрения, пренебрежения, отвращения, напряжения, печали, горя, страдания, плача, стыда (вины и застенчивости), тупости, непонима­ния.

д) устойчивость, лабильность, бедность, стереотипность мими­ческих проявлений, гримасы, тики, мимическая диссоциация различных областей, соответствие мимики настроению, речи, теме беседы, двигательной активности.