Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Росздрава

Кафедра психиатрии и наркологии

Алгоритм проведения клинико – психиатрического обследования

При проведении клинико-психиатрического исследования основными диагностическими техниками являются расспрос и наблюдение. Беседу нужно начинать с выяснения основной жалобы, которая заставила пациента обратиться к психиатру. Пока пациент излагает свои жалобы, вмешательство врача должно быть минимальным. допускаются лишь уточнения.

Процесс выслушивания состоит из 6 ступеней:

1. Сосредоточение на говорящем, концентрация внимания на его мыслях. Достигается с помощью микротехник внимания:

а)визуальный контакт;

б)необходимый язык мимики, пантомимика;

в)тон голоса;

г)вербальное следование рассказу пациента.

Зафиксировать взор на говорящем, корпус слегка наклонить вперед, расслабить тело, принять естественную позу, демонстрируя интерес и уверенность. Выслушивать необходимо до конца. Можно принять позу, сходную с позой пациента, подражать его жестам, синхронно с ним двигаться, дышать или отбивать рукой, ногой ритм, соответствующий его дыханию. Можно также использовать ключевые слова пациента, стараться говорить на его языке.

Эти микротехники обеспечивают присоединение к пациенту, которое означает вхождение в его мир и взгляд на окружающее его глазами. Цель присоединения - приковать внимание больного, завоевать его доверие, которое во многом определяет эффективность дальнейшего лечения.

2. Концентрация внимания на чувствах пациента (анализ эмоций)

Часты расхождения между тем, что говорит пациент и тем эмоциональным резонансом, который сопровождает высказывания. Важно понять, что пациент думает, почему говорит так, а не иначе.

3. Дифференцировка чувств пациента, определение тонкостей и нюансов.

4. Демонстрация понимания того, о чем сообщает пациент (констатация вслух основных моментов услышанного, краткие уточняющие вопросы, восклицания, выражения поддержки - кивки, междо­метия; отражение чувств пациента - повторение не фразы, им сказанной, а тех чувств, которые пациент испытывает при этом, подчеркивание значения, которое имеет ситуация для пациента). Предпочтителен меняющийся тон голоса.

5. Избирательное слушание - выбрать главную информацию из сообщаемого, помочь пациенту четко и ясно сформулировать свою мысль.

5. Избегание преждевременных диагностических заключений, так как это закрывает каналы дальнейшего восприятия, снижает внимание, повышает риск диагностических ошибок.

После выяснения жалоб - инициатива переходит к врачу. Необходимо определить уровень нарушения психической деятельности у обследуемого, затем в этом диапазоне выяснить детали индивидуальных особенностей психопатологических проявлений, которые могут иметь дифференциально-диагностические значение.

В беседе с больным лучше не употреблять специфических психиатрических терминов, если же врач пользуется ими - то разъяснять их значение.

После получения ясной картины болезни необходимо выяснить историю заболевания, затем - историю жизни пациента.

Врач должен проявлять гибкость в своих подходах к различным больным. Если пациент не настроен на беседу, отказывается гово­рить, можно вначале обследовать его соматоневрологический статус, затем попытаться заговорить с ним на отвлеченную тему. Нельзя забывать, что больные кататоническим мутизмом, негативизмом реагируют только на шепотную речь. Если у больного агрессивные намерения, необходимо переключить его внимание на что-то другое. Врач не должен демонстрировать реакцию, которую ожидает от него такой пациент, действия врача должны быть неожиданными.

В зависимости от терапевтических подходов врач должен в беседе с пациентом приблизительно предсказать, через какое время предполагается улучшение состояния.

Во время беседы некоторые психиатры предпочитают сидеть за столом, другие считают это излишней официальностью. Непременное условие общения психиатра с пациентом - обстановка доверитель­ности, интимности.

Обычно врач записывает важнейшие данные о пациенте во время беседы с ним, однако необходимо: помнить, что это может насторожить больного, заставить контролировать свои высказывания. Кроме того, ведя подробные записи, врач может пропустить важнейшие сообщения (например, невербальные характеристики больного), нарушить взаимодействие с ним, атмосфреру неформальности, поэтому лучше свести записи к минимуму.

Отрицательно сказываются на эффективности беседы посторонние вмешательства, шумы (некоторые врачи в связи с этим предпочитают даже отключать телефон на время беседы).

При общении врача с пациентом возможны искажения процесса взаимодействия вследствие включения бессознательных механизмов, таких как перенос и контрперенос. Перенос - механизм, при котором чувства и отношения, возникшие ранее при контактах с реальными людьми, переносятся на значимых других, в том числе на врача. Контрперенос - перенесение на пациента чувств и отношений, взятых из прошедшего жизненного опыта врача. Нередко при взаимодействии врача и больного в консультативной комнате "присутствуют четверо" - врач, больной, образ врача, образ больного. Очевидно, что диагностический и лечебный процессы при этом могут пострадать.

Работая с пациентом, необходимо уделять как можно больше внимания изучению его личности, личностных особенностей. Вначале лучше попросить пациента самого высказаться о своем характе­ре, набросать свой психологический портрет, рассказать, как он смотрит на жизнь, как справляется с ее сложностями. Заявления пациента могут служить лишь ориентирами. Критериями же для определения личностного типа могут быть только реальные поступки, особенности поведения человека в конкретных ситуациях. Не резонно задавать пациенту вопросы о качествах характера, имеющих не­гативный налет. Лучше спросить, например, не о злопамятности, а о том, как пациент внутренне переносит обиду, как долго ее помнит; не об упрямстве, а о настойчивости; не о лживости, а о склонности к фантазированию.

Следует учитывать невербальные характеристики больного: конституциональный тип, строение лица и фиксированную мимику, пантомимические стереотипы, особенности одежды, косметики, речевые характеристики.

Важен учет реакции личности на болезнь, внутренняя картина болезни. Даже при опустошении, прогрессивно развивающемся забо­левании пациент остается личностью, хотя последняя может быть в значительной мере деформирована. Изучение личности необходимо в таких случаях для выявления ее сохранных или относительно сохранных сторон ("эмоциональные островки"), которые могут служить основой для установления контакта с врачом и проведения психотерапии.

К описанию психического статуса врач может приступать только после того, как он в полной мере обследует больного и продумает результаты своего исследования, то есть составит представления о синдроме, которым определяется состояние, его структуре и индивидуальных проявлениях.

Изложение психического статуса должно быть как можно более описательным, чтобы другой врач, обратившийся к истории болезни, по этому описанию смог дать свою клиническую трактовку состоянию больного, чтобы была возможность представить себе пациента как личность, индивидуальность.